“擺渡”圓安寧

文/本刊記者 陳相龍

不疼痛是人權(quán)，不恐懼是尊嚴(yán)。安寧療護(hù)，讓生命體面“謝幕”。

為生命有限的患者提供舒緩服務(wù)，改善患者和家屬的生命質(zhì)量，對(duì)于大眾百姓而言，屬絕對(duì)剛需。為此，“安寧療護(hù)”應(yīng)時(shí)而生，并向體系化、規(guī)模化發(fā)展，代表著國(guó)際社會(huì)對(duì)于生命有限患者能否“優(yōu)逝”的重視。而我國(guó)的安寧療護(hù)事業(yè)歷經(jīng)艱苦“摸索”，已經(jīng)取得突破性進(jìn)展，并逐步邁入國(guó)際化發(fā)展序列。

何處尋安寧

安寧療護(hù)是一種照護(hù)病人的方法，也稱為姑息關(guān)懷。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展經(jīng)歷了生物醫(yī)學(xué)模式到生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式這一過(guò)程的轉(zhuǎn)變，所以,目前所謂的“安寧療護(hù)”（Palliative Care）也是由大眾熟知的“臨終關(guān)懷”（Hospice Care）這一醫(yī)學(xué)模式經(jīng)歷規(guī)模化、專業(yè)化發(fā)展后的一個(gè)體系。目前，臨終關(guān)懷被定義為安寧療護(hù)最后階段的醫(yī)療保健服務(wù)，成為安寧療護(hù)過(guò)程中的一個(gè)環(huán)節(jié)。2016年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)的《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃2016-2020》和中共中央、國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中已將“臨終關(guān)懷”的表述刪除，并用“安寧療護(hù)”取而代之，標(biāo)志著國(guó)家將開(kāi)始重點(diǎn)關(guān)注安寧療護(hù)服務(wù)能力和機(jī)構(gòu)建設(shè)等內(nèi)容。

“安寧療護(hù)”的理念起源于1967年，英國(guó)籍護(hù)士Dame Cicely Saunders有感于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療模式對(duì)癌癥末期病人照顧之不足，在倫敦建立了世界第一座現(xiàn)代化兼醫(yī)療科技及心理照顧的圣科利斯朵夫安寧院，此院也成為現(xiàn)代安寧療護(hù)事業(yè)開(kāi)啟的標(biāo)志。

“相比于西方資本主義國(guó)家，我國(guó)安寧療護(hù)事業(yè)的起步晚了21年。”中華安寧療護(hù)發(fā)展基金會(huì)聯(lián)合創(chuàng)始人兼總干事張澤濤介紹，曾經(jīng)，我國(guó)的醫(yī)院大多都屬于急癥醫(yī)院，只能提供短期住院治療服務(wù)。1988年7月，天津醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)天津醫(yī)科大學(xué)）成立了我國(guó)真正意義上第一個(gè)臨終關(guān)懷研究機(jī)構(gòu)。同年10月，上海成立了我國(guó)第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院——南匯護(hù)理院，開(kāi)始收治患者，我國(guó)安寧療護(hù)事業(yè)的序幕才就此拉開(kāi)。

“中國(guó)在安寧療護(hù)上沒(méi)有聲音，是因?yàn)槲覀冞€沒(méi)有足夠的積累。”中國(guó)臨終關(guān)懷之父、天津醫(yī)科大學(xué)教授崔以泰這樣說(shuō)道。事實(shí)上，在上世紀(jì)九十年代的時(shí)候，全國(guó)已有數(shù)千家醫(yī)院開(kāi)設(shè)臨終關(guān)懷科室，但是由于我國(guó)安寧療護(hù)事業(yè)的起步階段缺乏專業(yè)性的指導(dǎo)，“創(chuàng)收低”“消耗大”等諸多現(xiàn)實(shí)因素掣肘著醫(yī)生、科室和醫(yī)院的發(fā)展，絕大部分科室因此陸續(xù)停止運(yùn)營(yíng)。

進(jìn)入21世紀(jì)后，嚴(yán)峻的老齡化加速問(wèn)題和惡性疾病高發(fā)等問(wèn)題引發(fā)大量安寧療護(hù)需求。我國(guó)又開(kāi)始高度關(guān)注安寧療護(hù)事業(yè)。“社會(huì)先行——政府主導(dǎo)”的趨勢(shì)化發(fā)展讓安寧療護(hù)在我國(guó)的落地得到了保障。

2006年成立的中國(guó)生命關(guān)懷協(xié)會(huì)和2010年成立的北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)以理論為基礎(chǔ)，以科研項(xiàng)目為出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行宣教和相關(guān)培訓(xùn)工作，在宏觀方向?yàn)橥苿?dòng)全社會(huì)對(duì)終末期患者的關(guān)懷方面發(fā)揮了極其重要的作用。緊接著，上海市于2012年正式把開(kāi)展社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)列入政府工作報(bào)告。自此以后，安寧療護(hù)事業(yè)順理成章嵌入國(guó)家“健康中國(guó)”發(fā)展規(guī)劃中，國(guó)家層面的配套政策頒布成為“大綱”上的事情。

2017年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委制定《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）》和《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》。與此同時(shí)，國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)開(kāi)始牽頭布局安寧療護(hù)試點(diǎn)。第一批國(guó)家級(jí)安寧療護(hù)試點(diǎn)在北京市海淀區(qū)、上海市普陀區(qū)、吉林省長(zhǎng)春市、河南省洛陽(yáng)市、四川省德陽(yáng)市五個(gè)地區(qū)正式啟動(dòng)。至2019年5月，第二批全國(guó)安寧療護(hù)試點(diǎn)也在全國(guó)71個(gè)地區(qū)展開(kāi)，全國(guó)范圍內(nèi)幾乎都有覆蓋。自此，安寧療護(hù)“國(guó)家隊(duì)”已初具雛形。

值得一提的是，國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)已從床位、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員、設(shè)備等方面對(duì)各地安寧療護(hù)中新的建設(shè)和管理進(jìn)行指導(dǎo)，并從評(píng)估、觀察、操作要點(diǎn)、注意事項(xiàng)等方面對(duì)安寧療護(hù)實(shí)踐給予規(guī)范。

目前，試點(diǎn)單位大多是以政府機(jī)構(gòu)或公立醫(yī)院為主導(dǎo)的安寧療護(hù)中心/病房，且?guī)缀跛械陌矊幆熥o(hù)團(tuán)隊(duì)都是由一個(gè)MDT多學(xué)科醫(yī)療照護(hù)團(tuán)隊(duì)構(gòu)成。主任醫(yī)師作為團(tuán)隊(duì)的核心之一大多都是腫瘤/姑息/老年/疼痛學(xué)科背景出身，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，他們?cè)罡爸斡灾委煛保虼耍颊叩陌Y狀控制和生存質(zhì)量也能得到較好的保障。各試點(diǎn)單位也都在積極探索具有普惠意義的安寧療護(hù)照護(hù)體系。

“國(guó)隊(duì)”建立定安寧

“成為國(guó)家試點(diǎn)初期，我們醫(yī)院做了很多的調(diào)研，并在區(qū)域中心和醫(yī)聯(lián)體模式中進(jìn)行了諸多探索。諸多醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)為了提供安寧療護(hù)業(yè)務(wù)用房，退居到危房（2008年地震判定的危房）里辦公。”德陽(yáng)市安寧療護(hù)中心主任何淼這樣介紹道，德陽(yáng)市安寧療護(hù)中心是國(guó)家第一批安寧療護(hù)試點(diǎn)，目前掛靠在德陽(yáng)市人民醫(yī)院，病房暫設(shè)在德陽(yáng)市醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體單位——德陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院。目前，該安寧療護(hù)中心已有35張床位。

海淀區(qū)作為國(guó)家衛(wèi)生健康委首批安寧療護(hù)試點(diǎn)區(qū)，也承擔(dān)著民政部首批醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)項(xiàng)目。乘著全國(guó)安寧療護(hù)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合雙試點(diǎn)的東風(fēng)，北京市海淀醫(yī)院（北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)）作為三級(jí)醫(yī)院以及北京市海淀區(qū)的區(qū)域醫(yī)療服務(wù)中心，也在積極探索可復(fù)制推廣的“海淀模式”。

“我們做的不只是運(yùn)營(yíng)安寧療護(hù)病房，還有帶動(dòng)全院其他醫(yī)療和職能科室配合形成院內(nèi)協(xié)作體系以及醫(yī)療社會(huì)(院外)交流機(jī)制。考慮到當(dāng)前北京醫(yī)務(wù)社工體系的不完善，我們還著重加強(qiáng)了這方面的臨床實(shí)踐、教育培訓(xùn)、本土科研和政策倡導(dǎo)等各項(xiàng)工作。”北京市海淀醫(yī)院安寧療護(hù)病房主任秦苑指出，安寧療護(hù)服務(wù)建立MDT團(tuán)隊(duì)從大趨勢(shì)上符合國(guó)家的政策方針，是體現(xiàn)社會(huì)進(jìn)步的標(biāo)志。

“我們一直在摸索一條中國(guó)特色醫(yī)社結(jié)合的、可持續(xù)發(fā)展的安寧療護(hù)服務(wù)體系。”張澤濤這樣說(shuō)道，他的另一個(gè)身份是北京市海淀醫(yī)院安寧療護(hù)病房經(jīng)理。作為海淀醫(yī)院安寧療護(hù)病房的統(tǒng)籌工作者，他認(rèn)為，在宏觀戰(zhàn)略上，可持續(xù)發(fā)展的安寧療護(hù)服務(wù)體系建設(shè)應(yīng)該遵循“公益+商業(yè)”SDG可持續(xù)發(fā)展模式、采用STOF商業(yè)模式理論附加社會(huì)責(zé)任和倫理道德體系、創(chuàng)新發(fā)展中國(guó)特色中西并舉的醫(yī)社結(jié)合模式促進(jìn)跨界合作等三方面內(nèi)容。在微觀實(shí)踐上，在海淀區(qū)（由海淀醫(yī)院牽頭）探索2016年提出的HPCI(Hospice Palliative Care Initiative)安寧療護(hù)行動(dòng)倡議及落實(shí)配套的HPCP(Hospice Palliative Care Pyramid)區(qū)域金字塔式醫(yī)療+社會(huì)服務(wù)體系、以安寧療護(hù)MDT多學(xué)科及PSP服務(wù)模式為核心的整合式TDT跨學(xué)科合作框架。

“我們需要配合海淀區(qū)域醫(yī)療系統(tǒng)完善臨床工作規(guī)范及照護(hù)流程、加強(qiáng)安寧專業(yè)理念及技能培訓(xùn)、探索身心社靈整體照護(hù)模式的具體實(shí)施路徑。”張澤濤介紹，海淀醫(yī)院目前正在探索通過(guò)政府撥款、社會(huì)資金引入及醫(yī)院自籌方式，在財(cái)政支持有保障的前提下，聯(lián)合上地醫(yī)院（二級(jí)醫(yī)院）和溫泉鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心等相關(guān)配套機(jī)構(gòu)穩(wěn)步發(fā)展。

海淀醫(yī)院安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)。

目前，海淀醫(yī)院已經(jīng)匯聚了政府、醫(yī)院和社會(huì)各方力量，積極探索安寧療護(hù)三級(jí)聯(lián)動(dòng)立體轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)和居家照護(hù)體系，期冀未來(lái)建成與國(guó)際接軌的集醫(yī)教研于一體的安寧療護(hù)示范病房及臨床培訓(xùn)基地。

此外，第一批國(guó)家試點(diǎn)單位也都在積極發(fā)力探索。上海普陀區(qū)以社區(qū)為單位，開(kāi)拓出了一條強(qiáng)勢(shì)的基層安寧療護(hù)照料體系。長(zhǎng)春市各大試點(diǎn)醫(yī)院在銜接社會(huì)資源方面更加注重社工的合理運(yùn)用。

國(guó)情喚安寧

據(jù)人口普查和WHO的標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)已成為老齡化最嚴(yán)重的國(guó)家之一，并陷入“未富先老”的窘境。同時(shí)，我國(guó)得惡性疾病的患者數(shù)量不斷上升，每年有750萬(wàn)人死亡，其中600萬(wàn)人需要安寧療護(hù)服務(wù)。據(jù)《2015年全球死亡質(zhì)量指數(shù)》報(bào)告，中國(guó)在調(diào)查的80個(gè)國(guó)家和地區(qū)中排名倒數(shù)第九位，我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)“優(yōu)逝”的不重視造成了百姓較低的死亡質(zhì)量。

如上文所述，國(guó)家也在積極出臺(tái)“組合拳”政策應(yīng)對(duì)。但是，我國(guó)安寧療護(hù)依舊面臨諸多現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

2010年5月，北京老年醫(yī)院設(shè)立臨終關(guān)懷病區(qū)，將臨終關(guān)懷服務(wù)納入老年醫(yī)學(xué)服務(wù)模式，并且，我國(guó)目前由國(guó)家衛(wèi)生健康委老齡司在牽頭推進(jìn)安寧療護(hù)服務(wù)。

對(duì)于這樣的現(xiàn)狀，有部分學(xué)者認(rèn)為，將安寧療護(hù)歸置在“老齡醫(yī)學(xué)口”存在諸多局限性，盡管我國(guó)老齡化加速引發(fā)的健康問(wèn)題相對(duì)來(lái)說(shuō)較為突出，但是在數(shù)百萬(wàn)承受癌痛的生命有限的患者中還有相當(dāng)基數(shù)的受眾是非老齡患者甚至是低齡兒童患者。世界衛(wèi)生組織給予的最新理念是讓安寧療護(hù)服務(wù)體系覆蓋全生命周期，而我國(guó)的現(xiàn)狀是諸多安寧療護(hù)科室/中心甚至還未取得收治低齡患者的資格。事實(shí)上，不只是老齡患者，其他年齡分段的、生命有限的患者也需要更多的國(guó)家政策上給予的傾斜。

“安寧療護(hù)不僅是醫(yī)療衛(wèi)生口的問(wèn)題，還是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題，也是可持續(xù)發(fā)展問(wèn)題。”張澤濤表示，由于醫(yī)保體系暫時(shí)還不健全、立法步伐滯后等原因，我國(guó)安寧療護(hù)事業(yè)還存在觀念落后、資金資源不足、團(tuán)隊(duì)建設(shè)困難、缺少法律保障等四個(gè)方面的問(wèn)題。針對(duì)這四個(gè)問(wèn)題，我國(guó)還需要通過(guò)加強(qiáng)公民的安寧療護(hù)意識(shí)教育；繼續(xù)完善安寧療護(hù)制度體系、保障醫(yī)患的權(quán)益；制定合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、構(gòu)建全方位的醫(yī)療保障體系；吸引和激勵(lì)人才，打造協(xié)同發(fā)展的照護(hù)團(tuán)隊(duì)等方面予以解決。

“醫(yī)學(xué)是有溫度的，安寧療護(hù)也是醫(yī)學(xué)人文的真正落地。”在秦苑看來(lái)，醫(yī)學(xué)不是冰冷的手術(shù)刀、冰冷的手術(shù)臺(tái)和白慘慘的病房。病患更不能被當(dāng)做只是疾病的載體。

“讓病患在安寧療護(hù)期間有時(shí)間跟這個(gè)世界慢慢告別，患者自身便能夠得到安寧，患者家屬也能得到安寧，會(huì)認(rèn)為‘走得安寧’。”張澤濤認(rèn)為，平和而有尊嚴(yán)地離去，便可以說(shuō)這個(gè)人的生存質(zhì)量比較高。

醫(yī)者仁心尋安寧。忘川河邊遍地開(kāi)滿美麗的曼陀羅華，為河對(duì)岸漂泊之人撐船擺渡，亦是件積攢功德之事。