基層醫療孕育大變局

文/本刊記者 劉文生

調動和激發基層醫療機構的活力，強化其醫療功能，成為當前基層醫療改革的著力點。

基層醫療衛生體系正處在大變局的前夜。

2019年3月，國家衛生健康委發布《關于開展社區醫院建設試點工作的通知》（以下簡稱《社區醫院試點通知》），提出今年在河北等20個省（區、市）開展社區醫院建設試點（圖1）。

4月，國家衛生健康委發布《社區衛生服務中心服務能力評價指南（2019年版）》及《全國基層醫療衛生機構信息化建設標準與規范（試行）》，對基層醫療機構能力建設和信息化建設給予指導和規范。

6月，國家衛生健康委又接連印發《衛生健康系統解決形式主義突出問題為基層減負的措施》和《社區醫院基本標準和醫療質量安全核心制度要點（試行）》，前者要求簡化需要基層填報的表格、報送的材料，后者對社區醫院基本標準和醫療質量安全提出要求。

7月出臺的《健康中國行動（2019—2030年）》更是對基層醫療機構發展作出了新的安排。

政策的密集出臺及高層頻繁的調研和表態釋放出的信號不言而喻：國家正在大力調動和激發基層醫療機構的活力，強化基層醫療機構的醫療功能。

在中國全科醫學開拓者、首都醫科大學教授顧湲看來，一系列旨在加強基層醫療服務能力政策的出臺，是在為之前的導向糾偏。

以往的政策和激勵下，基層醫療機構發展普遍呈現“重公衛、輕醫療”的現象，醫療服務功能不斷弱化。這導致老百姓喪失對基層的信任，進而導致基層失去發展動力。這顯然與分級診療和強基層的目標不符，為扭轉這一局面，加強基層醫療服務能力便勢在必行。

問題的關鍵是，基層長期以來積累的弊病能否有效解決？寫在紅頭文件上的目標能否有效達成？顧湲認為，政策方向無疑是正確的，但讓基層醫療機構短期內實現社區醫院的目標并不現實。

路途艱難，基層醫療機構該如何抉擇？要理解基層醫療機構的抉擇就要了解其現狀，要了解現狀就要知曉其何以至此。鑒史方能識未來。

社區起步

《社區醫院試點通知》發布后，媒體驚呼，“社區衛生服務中心要升級為醫院了！”對此，全國政協委員、北京市豐臺區方莊社區衛生服務中心（以下簡稱“方莊社區”）主任吳浩頗不以為然。

“怎么能叫升級呢？為基層提供社區醫院這個名稱，只是為了改變老百姓的習慣思維。”吳浩說，現在老百姓有個誤區，就是社區衛生服務中心只干公共衛生，不看病。所以要重新提出醫院的概念。

“重新提出”意味著什么？這要從社區衛生服務中心的發展歷程說起。

顧湲介紹，過去中國實行嚴格的分級診療制度。基層街道醫院原來是聯合診所，后來因老百姓有需求，聯合診所逐漸轉變成一級醫院。因為首診在基層，不缺患者，一級醫院科室齊全，技術水平和服務能力都不錯。上世紀80年代中期，原衛生部鼓勵醫院創收后，分級診療制度被打破，患者涌向大醫院，基層醫療機構失去發展根基。

基于當時的情況，不少地區鼓勵基層醫院轉型為社區衛生服務中心，以健康管理和慢性病管理為主，順便解決常見病和多發病。實際上，數年前的1981年，中美兩國專家在上海進行的衛生服務調查中才將社區衛生服務的概念引入中國。轉型中的基層機構保留了病房，為慢性病、老年病、康復患者提供住院服務。上世紀80年代末，北京市東城區朝陽門醫院就專門建立了一個老年關懷病區。

1989年，世界家庭醫生組織和中華醫學會推動首都醫科大學成立了全科醫師培訓中心，北京市成立了全科醫學會；1993年，中華醫學會全科醫學分會成立。這些組織的創立，標志著全科醫學正式進入了中國內地。

圖1 《關于開展社區醫院建設試點工作的通知》主要內容

“用基本的醫療設備加上醫生的望、觸、叩、聽和臨床思維，判斷患者大致是什么疾病；不是大問題就在社區觀察治療，同時提供慢性疾病的長期健康管理；有大問題向大醫院轉診，同時基層醫生可就患者病情和治療情況與專科醫生溝通，幫助其更好地為患者診治。”顧湲表示，這是國際通行的全科醫療模式，能方便老百姓就醫，在基層解決常見問題，還能為醫保節約資金。

1992年，北京市豐臺區衛生局邀請首都醫大深度介入方莊第一醫院的建立，希望把醫院打造成全科醫學的典范。1992年方莊第一醫院（一級甲等）正式成立，1995年，其正式掛牌成為全國第一家社區衛生服務中心——方莊社區衛生服務中心。

方莊社區衛生服務中心很好地解決了轄區常見病、多發病問題，并在周圍小區建立起數個服務站，為老年人提供周到的家庭醫生服務，大受群眾歡迎。方莊社區也因此成為國內最早開始普及全科醫學、家庭醫生理念的社區衛生服務中心。

與此同時，北京、天津、上海等城市已率先開展了以轉變基層醫療機構結構和功能為核心的改革試點工作。

1997年，中共中央、國務院發布的《關于衛生改革與發展的決定》指出，“改革城市衛生服務體系，積極發展社區衛生服務，逐步形成功能合理、方便群眾的衛生服務網絡”。國家層面的城市社區衛生服務體系建設就此起步。

1999年，十部委發布《關于發展城市社區衛生服務工作的若干意見》，對城市社區衛生服務的性質、任務、工作內容、工作方式、組織形式、人員配備、工作用房、人員培訓等提出具體要求。

此后，各地陸續采取醫療機構派生、一級和廠企醫院轉型、民營資本舉辦等方式建立社區衛生服務網絡。

2000年，天津市6個城區共有75家一級醫院，共計床位2645張。當年，天津選取了10家一級醫院作為試點，建立社區衛生服務中心。按照計劃，2001年推廣到全市50%一級醫院，2002年全市所有一級醫院和具有社區衛生服務功能的二級醫院全部完成向社區衛生服務中心的整體轉型。

彼時，社區衛生服務中心的功能被確定為集預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育為一體的“六位一體”服務模式。

1 以往的政策和激勵下，基層醫療機構發展普遍呈現“重公衛、輕醫療”的現象。

公衛上位

社區衛生服務中心建設如火如荼，然而其并未向著顧湲所希望的全科醫學醫防融合的方向發展。

“2000年左右，各地文件要求社區衛生服務中心不再設置病房，取消內外婦兒等科室，只保留全科、康復科、預防保健科，否則評審不合格。”顧湲回憶，除部分企業和事業單位醫院，大部分社區衛生服務中心都撤銷了床位。

事實的確如此。如天津就明確要求“不再保留原有的內科、外科、兒科等科室”“不設原有專科混合的大綜合科室”“將原有的專科病房改為綜合病房，成立老年護理病房”。

2003年，突如其來的“非典”徹底改變了社區衛生服務中心的命運。“非典”疫情暴露出行業應對公共衛生突發事件的“軟肋”。疫情過后，國家痛定思痛，決定建立國內公共衛生應急系統。

政府前所未有地重視醫療衛生行業，財政大量投入，但大多流向公共衛生項目。

社區衛生服務機構成為城市公共衛生體系的“網底”。為了筑牢“網底”，城市一級醫院加速向社區衛生服務中心轉型。

2005年開始，北京城區一級醫院陸續翻牌為社區衛生服務中心。隨后，北京各區對社區衛生服務中心進行了標準化改造。改造的目的為了加強社區衛生服務中心的公衛服務能力。

2 江蘇、廣東等省份始終沒有把醫療或醫院的職能放下，基本醫療服務一直保持著相對較高的水平。

基層承擔的公衛任務越來越重，內容越來越細。建立健康檔案、高血壓和糖尿病管理等都成為公共衛生項目。顧湲覺得不可思議，在她看來，健康檔案只是醫療保障系統和基層醫療需要應用的一個工具，公衛單獨立項將使之與臨床服務分離，而且不能保證其真實性；而高血壓、糖尿病管理需要醫生連續觀察畫出曲線，通過與患者長期合作找到并控制相關危險因素，否則管理就失去了意義。顧湲到處呼吁，但得不到支持。

后來，甚至連食品安全、衛生監督都成為社區的任務。過多的對“率”的要求令基層疲于應付，工作就變成了填表，造假在所難免。

任務一直在增加，但人員卻沒有增加。

“并不是說政府重視公衛了，就增加做公衛的人，還是原來那批人。人的能力和精力是有限的，不可能這邊做健康管理，那邊還做手術。”北京市某社區衛生服務中心主任邵天銘（化名）直言，加之沒有了良性的激勵機制，基層醫療機構基本醫療功能逐漸弱化。

邵天銘參加工作之初是一名內科醫生，他經歷了一級醫院的發展、轉型和社區衛生服務中心的功能變遷。他介紹，當初，基本的常見病、多發病，一級醫院都能診治，腸道門診、發熱門診、輔助檢查、24小時值班一應俱全，B超下穿刺、24小時動態心電監測都能進行，常規的白內障、闌尾手術等都可以開展。“老百姓都認家門口的醫院，因為它真的能解決他們的基本問題。”

轉型為社區衛生服務中心后，一切都發生了變化。“我的親身經歷就是科室不斷萎縮。”邵天銘告訴記者，原來有專門的心電圖醫生、耳鼻喉科醫生、眼科醫生，退休后，科室就萎縮了、消失了。一方面，收支兩條線后，做手術可能連加班費都沒有，醫務人員失去了動力。另一方面，基本公衛任務壓力越來越大，醫務人員沒有更多的精力開展臨床醫療工作。

“說白了，政府發的錢就是讓你干基本公衛的。這個過程非常痛苦。”邵天銘說。

實際上，這種態勢很快在全國蔓延。轉型、公衛、收支兩條線成為城市基層醫療機構發展的關鍵詞。

2008年前后，經過數年的轉型，社區衛生服務中心醫務人員思想觀念基本轉變，所有工作基本都圍繞公衛進行。老百姓明顯的感受是，身邊做健康教育、建檔、篩查的人越來越多，但是真正能解決疾病問題的人越來越少。另一方面，隨著醫保政策的不斷完善，老百姓的選擇更多，患者可直接去二三級醫院看病。

邵天銘清楚地記得，2008年，北京市出臺了一項政策，明確提出社區衛生服務中心不再設置床位。大令既出，社區衛生服務中心紛紛撤掉床位，基本醫療服務失去了最后的根基。如果保留病床，醫生的業務水平會得以保持甚至提高，而不是退化。

彼時，邵天銘在另一家社區衛生服務中心任業務主任。40張床位的撤銷過程令他印象深刻。“先后拖了近4個月，患者不愿出院。我們得負責給他們找地方，太遠了不行，太貴了也不行。只要有一個人不走，中心就得留一套人馬24小時值守。”

2011年，又一輪轉型熱潮在全國拉開大幕。南京市甚至提出，主城區以經營為主的二級醫院全部轉型為以公益性為主的社區衛生服務中心。財政兜底的社區衛生服務中心徹底轉換了服務模式，診療功能大大弱化，周邊的百姓生病后紛紛涌向大醫院，大醫院的負擔越來越重。

基層困局

中國逐年上升的慢性病發病率和心腦血管疾病發病率無法給基層公衛提供背書。公衛模式日漸遭受質疑。與此同時，越來越擁擠的大醫院給醫保資金帶來巨大挑戰。中國不得不重新啟動分級診療建設。但與上世紀的情形不同，基層醫療能力已經太過孱弱，無法承擔基層首診的重任。

宿州市埇橋區南關街道社區衛生服務中心（以下簡稱“埇橋區南關社區”）是全國9300多個社區衛生服務中心中普通的一個，也是典型的一個。

橋區南關街道社區由宿州市第三人民醫院于2007年舉辦。時任宿州市第三人民醫院院長荊玉良一手創辦了該中心并兼任主任。埇橋區南關街道社區創建后，他從三院帶出一批優秀的醫護人員，因此社區衛生服務中心在創辦初期就取得了當地居民信任，服務質量、服務數量、居民滿意度都處在全市前列。直到今天，其仍處在宿州市乃至安徽全省第一梯隊。

荊玉良告訴記者，改革前，埇橋區南關街道社區是醫保、新農合慢性病定點單位，由于藥物品種齊全，門診量大，每年還有一定量的康復住院患者，可以基本滿足居民常見病、慢性病就醫需求，中心基本醫療和基本公共衛生服務相得益彰，相互促進。

然而隨著基本藥物制度推行，常見病慢性病日常可用藥物嚴重短缺，基本醫療開展受限，連帶基本公共衛生服務在一定程度上受到影響。

埇橋區南關街道社區轄區常住人口61495人，加上大量流動人口，服務人口大約7萬余人，但中心核定編制僅僅48人，目前在編員工43人，編制嚴重不足，為確保國家基本公共衛生服務各項工作保質保量完成，中心只能自聘醫務人員，上級主管單位也不能協助解決自聘人員所需費用。

其次，中心還面臨定崗難題，由于崗位限制，很多取得中級職稱和高級職稱的醫務人員無法兌現職稱工資。荊玉良坦承，目前已有4位高級職稱醫生跳槽，去了合肥、上海、南京等地；再次，中心沒有人事自主權，現在缺編5人，根據崗位需要申請招聘，上級主管部門不予批準。

此外，埇橋區南關街道社區還面臨藥品短缺、用房面積不足、財政投入不足、人員青黃不接等困難。

荊玉良建議政府重視社區衛生服務中心的發展，將社區衛生服務中心的建設納入各級政府的考核范圍；人員招聘上采用靈活機動、能進能出的政策；編制、崗位同樣亟需靈活的政策；人才培養需要政府長期的規劃。

宿州市埇橋區南關街道社區衛生服務中心是全國9300 多個社區衛生服務中心中普通的一個，也是典型的一個。

盡管困難重重，面對加強社區醫療能力的大勢，荊玉良還是做了考慮。一是把醫生送去緊密型醫聯體單位進行為期一年的各科室輪轉進修，希望三甲醫院一年的臨床學習可以讓醫生獲得解決社區常見病多發病問題的能力；二是大力鼓勵醫生參加各種培訓和會議，開闊眼界；三是“老帶新”，年輕醫生跟著高年資醫生出診，既是助手，又是學徒；四是和科大訊飛合作引入“智醫助理”，能看七八百種疾病的AI將很好地輔助醫生進行診斷。

創建社區醫院新政出臺后，宿州市衛生健康委全力推薦埇橋區南關街道社區參與社區醫院的創建，但受困于建筑面積不達標，最終未能成為社區醫院建設試點單位。

當前，加強社區醫院建設是上下共識，但基層發展的種種困局仍然存在。困局未解，社區醫院建設注定步履維艱。

江蘇先行

《社區醫院試點通知》確定的20個省(區、市)試點名單中，并沒有把北京、上海等發達地區包含進去。邵天銘認為，這些地方執行政策比較到位，公共衛生服務取得了很不錯的成績，但基本醫療開展不是很理想，跟南方發達省份存在一定差距。

實際上，諸如江蘇、廣東等省份，在社區衛生服務中心發展過程中，始終沒有把醫療或醫院的職能放下，基本醫療服務一直保持著相對較高的水平。在社區醫院建設方面，江蘇等省份一直走在全國前列。

2017年9月，江蘇省印發社區醫院建設試點通知，正式啟動試點工作。2018年1月，該省確定了67個基層機構作為首批社區醫院建設試點單位，到2018年底， 26家社區衛生服務中心成為“江蘇省首批社區醫院”，增掛社區醫院標牌。2019年，江蘇計劃新增50個社區醫院建設試點單位。

江蘇省明確了社區醫院的重點建設領域，并出臺了具體落地措施。如提出構建“大基層”服務體系，引導上級醫院臨床醫生到基層開設名醫工作室，在社區普及推廣家庭醫生工作室；加強住院病房建設，提供安寧療護、老年慢性病療護病床等服務；培育建設基層特色科室，每個社區醫院至少建成2個市級以上基層特色科室；建設基層骨干人才隊伍，通過優厚的待遇和良好的職業發展前景留住基層人才；做實家庭醫生簽約服務；建設中心化服務平臺，配齊常規檢驗、檢查等體檢設備，將社區醫院建成區域性基層健康管理(體檢)中心。

相比《社區醫院試點通知》提出的建設任務，江蘇的政策更加細化與明確。這無疑代表了未來社區醫院建設的方向。

社區醫院建設帶來的積極效果正在顯現。

無錫市廣瑞通江街道社區衛生服務中心是江蘇省首批社區醫院建設試點單位。該中心主任鄒洪告訴記者，成為社區醫院后，中心獨立設置了慢性病管理中心，從掛號、診療、配藥到隨訪、干預等，都在單獨的區域完成。2019年前3個月，中心慢性病診療人次達到1.5萬余人次，同比翻了一番多。“52張病床天天滿員，診治能力也提升了，今年已收治30多例急危重癥病人。”

同是社區醫院試點單位的無錫市堰橋街道社區衛生服務中心，最大特色是手術。中心相關負責人表示，中心常規開展闌尾切除、疝氣、大隱靜脈曲張術、腹腔鏡膽囊切除等手術，2018年開展二三級手術400多例、門診手術1000多例，住院5300多人次。

根據無錫市的相關要求，社區醫院的建筑面積不少于4000平方米，病床數不少于30張。加掛社區醫院牌子后，至少設置內、外、婦、兒、安寧療護（臨終關懷）科等專科中的5個二級學科科室，可以開展一級、二級手術，經評估達到二級醫院水平的可以開展三級及以下級別手術。

專科建設成為社區醫院建設的核心內容。

1 宿州市埇橋區南關街道社區衛生服務中心荊玉良。

2 中國全科醫學開拓者、首都醫科大學教授顧湲在中國家庭醫生合作發展論壇上做主旨報告。

專科再建

之前，不少地方政策中，社區衛生服務中心執業登記的診療科目一般為預防保健科、全科醫療科、全科病房、中醫科、康復醫學科、醫學檢驗科、醫學影像科，除此之外的科目原則上不登記。沒有登記的科目，基層醫療機構不得開展。

2017年，原國家衛生計生委在基層醫療衛生服務能力提升年活動中提出，社區衛生服務中心門診科室以全科醫學科為主，結合本地區服務需求，可發展康復、口腔、婦科、兒科、精神衛生等專業科室。

但現實情況并不樂觀。根據相關調查，社區衛生服務中心以全科醫學科為主，2017年設置全科醫學科的社區衛生服務中心占比達68.9%，婦產科、兒科、康復科、中醫科、口腔科等專科發展則不平衡。2017年21.0%的社區衛生服務中心設置有康復醫學科，床位數占比為6.6%，相比其他專科床位數較高。相比之下，僅有25.6%的社區衛生服務中心設置有兒科。設置口腔科、眼科、耳鼻喉科的社區衛生服務中心占比分別為25.7%、7.7%、7.8%，遠不能滿足居民需求。

《社區醫院試點通知》的一大亮點是對社區衛生服務中心診療科目做了全面放開，明確提出至少設置內科、外科、婦科、兒科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、精神(心理)科、安寧療護(臨終關懷)科、血液透析科等專業科室中的5個二級學科科室。醫技等科室方面，至少設置醫學檢驗科(化驗室)、醫學影像科、心電圖室、西(中)藥房。其他科室方面，應當設有治療室、注射室、輸液室、處置室、觀察室。同時，至少設有綜合辦公室(黨建辦公室)、醫務科(質管科)、護理科、院感科、公共衛生管理科、財務資產科。

長期關注基層改革的陜西省山陽縣衛生健康局副局長徐毓才認為，醫療技術的適度放開與醫技科室的允許“外購”，必將為優秀人才更好地發揮作用提供平臺，有利于基層吸引人才留住人才。

得益于之前一級醫院打下的基礎，方莊社區設置了全科、外科、中醫科、口腔科、兒童保健科等一系列科室。以外科為例，該科室可進行骨關節炎、頸椎病、腰椎間盤突出診治；開展外科清創縫合、良性小腫瘤切除、小癤癰切開引流、軟組織扭傷診治、肛腸疾病診治等諸多項目。

“現在最大的利好就是診療科目的放開。比如口腔的正畸、種植等，民營診所都做，社區為什么不可以？”吳浩表示，不是越高端越好，如口腔這類適宜技術，社區完全可以開展。開展以后，可以就近滿足老百姓的需求。

吳浩認為，《社區醫院試點通知》的另一大亮點是提出因地制宜。

“社區醫院建設試點覆蓋全國，但一定要注意，不宜一哄而上。診療目錄只是一個大的框架，具體開展什么要看區域和機構的情況，而不是一刀切。這是循序漸進的過程，相比以往，基層有更大的探索空間。”吳浩舉例說，遠郊區縣等交通不便的地方可能就要買CT、核磁，但方莊社區就不用。因為方莊社區300米以外就是三甲醫院，社區開好單子患者可以直接去三甲醫院做檢查。“我們要做的是怎么把資源協調好。”

顧湲同樣認為，要順應市場需求走，當地市場需要什么就做什么。她表示，社區醫院開展一些小專科，是有可能的。老年人口多的地方可以發展老年醫學、骨關節、呼吸科、緩和醫療和中醫適宜技術等專科。如果緊挨著大醫院，可以做后期康復的承接。“不要死板地按行政命令來，行政命令是一刀切的。不會變通的院長，最后都是要失敗的院長。”

顧湲建議，區委區政府領導帶頭，把健康中國規劃吃透了，和院長們一起討論，在當地到底需要什么樣的醫療保健模式。達成共識后討論設置什么專科、是否開放床位，然后就朝著既定方向走，兩三年就會發展得很好。

廣東引領

政策形勢大好，但對社區衛生服務中心來說，改革和轉型仍面臨一系列體制、機制問題。

社區衛生服務中心醫療功能弱化的重要原因是人力資源短缺。今天，其要轉型仍然面臨此嚴峻挑戰。“我們最缺的是慢性病治療的專科人才。”鄒洪說，之前，中心將一名護士送出去脫產學習1年，歸來后，她成為全市社區醫療衛生機構中唯一的專科護士。

診療目錄放開后，社區可以開展很多專科和業務，但關鍵的人才問題不解決，專科建設將寸步難行。

邵天銘分析，按現行醫療機構管理辦法，診療科目放開后必須要有相應的醫生。社區如果沒有醫生，上級醫院醫生或醫聯體內醫生每周固定時間下來出診（多點執業），可否視為社區具備了相應人員，進而可以開設相應科室？社區衛生服務中心從零開始開設一個科室困難重重，通過上級醫院的幫扶，可以逐漸把人員培養起來。“我們希望政策面可以多一些體諒和支持。”

邵天銘還提到，成為社區醫院后，社區要公衛、基本醫療兩手抓兩手都要硬。因此，政策層面在機構編制、業務用房面積、更高層次的學習進修機會等方面是否應該有所傾斜？

此外，一級醫院轉型社區衛生服務中心后，消毒供應中心也隨之撤銷。現在加掛社區醫院牌子后，會涉及縫合包、器械等消毒問題。到大醫院進行消毒，面臨對方愿不愿意接收的問題和費用問題。因此，政府可否通過政策或協調，給予社區一定的指引和幫助？

基層醫療機構績效考核與薪酬分配是核心問題之一。社區衛生服務中心屬全額撥款事業單位，目前收支兩條線雖不再實行，但績效工資仍有封頂線。如何調動醫務人員積極性，還有待政策松綁。

圖2 基層衛生綜合改革廣東模式主要內容

盡管阻力重重，吳浩還是表達了樂觀的態度。他認為，社區醫院是一種機制上的創新，各地可以大膽探索，分配機制、人員招聘機制等松綁是大趨勢。實際上，這樣的趨勢正在變成現實。

2018年12月，國家衛生健康委基層司在廣州市召開全國基層衛生綜合改革現場會。國家衛生健康委主任馬曉偉作出批示：廣東的做法調動了基層醫務人員的積極性，應當予以肯定，向全國推廣經驗（圖2）。

據了解，廣東省在改革中實行“公益一類財政供給、公益二類事業單位管理”，有力地激發了基層醫療機構的活力。其模式主要包括：改革基層人事管理制度，允許基層醫療衛生機構自主招聘，人員實行“縣招縣管鎮用”；改革基層薪酬分配制度，允許突破公益一類事業單位績效工資調控水平，按公益二類事業單位核定績效工資總量，允許按規定提取上年度收支結余部分用于發放獎勵性績效工資，允許自主確定內部績效分配辦法，探索市場化薪酬分配方式，到2020年基層醫療衛生機構醫務人員薪酬水平力爭達到縣級綜合醫院同等條件醫務人員薪酬水平；深化職稱評審制度改革，基層緊缺專業人才在基層連續工作10年可直接認定為副高級職稱。

目前，廣東省經驗已被更多地方借鑒。山西省太原市明確，基層醫療機構扣除成本并按規定提取各項基金后的結余，可獲得至少90%的返還。海南省則允許基層醫療機構根據實際情況自主確定基礎性和獎勵性績效工資比例。

徐毓才對廣東模式贊賞有加。他向記者表示，基層醫療機構醫療服務能力不強，最根本的一個原因是管理及績效考核機制出了問題。最致命的政策就是收支兩條線，因為收支兩條線的實施，基層醫療機構失去了用經濟手段來激勵那些老百姓喜歡、能看病的醫生的權利。“一類供給、二類管理”是廣東基層醫改釋放活力的一個總綱，而積極落實“兩個允許”是調動醫務人員積極性的關鍵。

“《社區醫院試點通知》提出，開展社區醫院建設試點既要保障財政投入力度不減，又要允許基層醫療機構擁有分配自主權，這是最大最好的歷史機遇。”徐毓才說。

影響深遠

盡管改革步履維艱，但行業分析認為，隨著改革的不斷深入，基層醫療有可能成為下一個快速崛起的增長點。

吳浩對此有著深刻的認識。他向記者分析，基層醫療機構改革將對整個行業的發展產生深遠影響。

首先，基層醫療機構診療科目大放開，為社會辦醫打開了巨大的空間。原來社區主要提供公共衛生服務，對社會資本而言，根本沒有贏利點，都不愿意進入。因此，只能轉而舉辦規模相對較大的綜合醫院或專科醫院，但這類機構回報周期長，還要面臨和公立醫院的競爭，因此日子并不好過。現在，很多項目可以在基層醫療機構開展，社會辦醫一定可以找到發展空間。

其次，為二三級醫院醫生多點執業提供平臺。基層醫療機構設立相關科室后，二三級醫院處于成長期的醫生可以到社區出門診，這增加了專科醫生的流動性，并使其更加有序。相比原來幫扶或行政命令式的下沉，這種流動性更具主動性和長久性。

再次，社區可借外力為患者提供服務。有了診療科目，社區提供場地、設施，可以請上級醫院的醫生下來為患者服務。以眼科手術為例，社區可約好若干個白內障患者，大醫院的醫生下來半天就可以集中完成。“這就是以患者為中心。原來社區不能開展，患者只能往上走。現在在基層，很多問題就可以解決。”

最后，患者更多留在基層，將倒逼大醫院回歸疑難危重疾病的診治。今后，診所、二級醫院發展將尤其受到影響。