經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體骨壞死療效分析

吳國勇 張景俊 肖 睿

我國40歲以上人群骨質疏松癥發生率為24.62%,影響人數達到1.4億[1]。其中，椎體骨折是骨質疏松的常見并發癥之一[2]。部分患者由于成骨能力低下，椎體骨折難以愈合，血供不足，引起骨壞死，并可由于椎體塌陷、神經脊髓壓迫、嚴重后凸畸形等出現持續性的腰背痛、束帶感、呼吸困難等癥狀，甚至導致癱瘓，嚴重影響生活質量[3]。本研究通過對簡陽市人民醫院2013年11月～2015年11月共93例骨質疏松性椎體骨壞死患者進行回顧性調查，觀察經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty， PKP)中分次和溫度梯度灌注骨水泥方法的治療骨質疏松性椎體骨壞死患者的效果，現報道如下。

對象與方法

1.對象:選取2013年11月～2015年11月前來簡陽市人民醫院治療的骨質疏松性椎體骨壞死患者，共93例。根據治療方式將其分為兩組，觀察組48例，其中，男性23例，女性25例，患者年齡為64～85歲，平均年齡為73.2±5.83歲，40例有外傷史，骨壞死情況為T105例，T116例，T128例，L14例，L27例，L38例，L410例；對照組45例,其中，男性22例，女性23例，患者年齡62～80歲，平均年齡為72.9±6.54歲，38例有外傷史，骨壞死情況為T107例，T117例，T126例，L14例，L25例，L310例，L46例。兩組在年齡、性別分布、外傷史、骨壞死情況等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，可進行組間比較。

2.納入和排除標準：納入標準：①患者具有明確的腰背部疼痛癥狀，且椎體出現骨質疏松；②影像學結果提示有骨壞死，即X線或CT可見椎體內裂隙征改變，MRI T1加權像表現為低信號和(或)T2加權像及脂肪抑制表現為高信號；③病理檢查結果顯示出現骨壞死；④全身狀態較好；⑤了解研究的基本流程，并簽署相關的知情同意書。排除標準：影像資料(X線、CT、MRI)和病理資料不全者。

3.治療方法:觀察組患者取俯臥位，行PKP術。通過雙側、單側椎弓根或椎弓根旁穿刺入路，在大型C臂機透視下用球囊擴張(包括同時擴張、單球囊雙側交替擴張或單球囊單側擴張)椎體，待充分擴張后在裂隙處注入0.5～1.0ml中-低黏度骨水泥，使其在骨折裂隙處低張力彌散，形成微觀絞索，當骨水泥凝固封堵住裂隙時，再次調配骨水泥，將高黏度骨水泥注入椎體內，進行容積加強填充，穩定椎體骨小梁結構。待裂隙處骨水泥凝固形成裂隙封堵后再次注射骨水泥，治療過程見圖1。注射過程應緩慢、持續，盡可能減少骨水泥滲漏。術后通過旋轉數字減影血管造影(digital substraction angiography, DSA)采集圖像，后臺工作站重建影像檢查骨水泥分布情況。如無異常，患者術后4h即可佩戴腰部固定帶下地活動，2周后去除腰圍固定，術后繼續抗骨質疏松治療。

圖1 觀察組患者治療過程A.穿刺椎體;B.球囊擴張;C.注射骨水泥

對照組患者則進行保守治療，包括臥床休息，抗骨質疏松治療(阿侖膦酸鈉，每周1次，每次70mg；鮭降鈣素鼻噴劑，每日噴1次；鈣劑，每日1次，每次600mg；骨化三醇，每日1次，每次0.25μg)，局部鎮痛和其他對癥治療。

4.療效評價:運用國際通用的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及Oswestrv功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)對不同方法的療效進行評估[4,5]。VAS評估方法如下：畫一條10cm長的直線，最左側0cm代表無痛，記為0分，分數越高，疼痛越劇烈。讓患者根據主觀疼痛感受標出相應的位置，從0到該處的距離(1cm的整數倍)即為VAS值。其中，1～3分為不影響工作和生活的輕度疼痛； 4～6分為影響工作但不影響生活的中度疼痛； 7～10分為影響工作及生活的重度疼痛。患者的功能障礙情況則通過問卷形式進行評估，按照已定規則計算問卷總得分，再除以50得到最終結果，數值越高，功能障礙越明顯。此外，收集和整理記錄患者的臨床癥狀和影像學(CT、MRI)資料。

結 果

1.影像學表現和臨床癥狀:觀察組患者治療后骨水泥分布良好，神經根損傷及脊髓壓迫癥狀術后明顯減輕。兩組患者在裂隙征減輕和疼痛比例方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。

2.VAS與ODI指數:兩組在治療前后VAS和ODI指數的變化情況如表2所示。相比治療前，兩組治療后VAS和ODI指數比較差異均有統計學意義(P<0.05),兩組疼痛和功能障礙均有所改善。與對照組比較，觀察組接受治療后， VAS和ODI下降更明顯(P<0.05)，而治療前兩組比較差異無統計學意義，觀察組所用方法治療骨質疏松性椎體骨壞死效果更好。

表1 兩組患者治療后影像學表現和臨床癥狀對比 [n(%)]

表2 患者治療前后VAS與ODI變化情況

*P.自身對照;#P.組間比較

討 論

骨折是骨質疏松的嚴重后果之一，其中椎體骨折最為常見，患者常出現腰背疼痛，嚴重時影響胸廓活動導致肺活量下降、睡眠質量下降、食欲減退等。當骨折遷延不愈時，骨量進一步減少，因血供不足引起繼發性骨壞死,漸進性出現骨質疏松性椎體塌陷和后突畸形，伴發神經損害，對患者的生活質量造成影響，嚴重者引發墜積性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓、癱瘓等并發癥，危及生命[6～8]。

以往采用藥物治療、局部鎮痛及臥床休息等保守療法對患者進行治療，以達到迅速緩解疼痛、改善患者骨質疏松情況和生活質量的目的。但對于病史較長的患者來說，保守療法效果往往不佳，甚至可能造成更大的危害。研究表明，PKP用于治療骨質疏松性椎體骨折效果較好。王根林等[9]回顧性分析1459例行PKP的骨質疏松性椎體骨折患者的臨床資料,結果發現末次隨訪VAS相比術前明顯下降，VAS改善率達到71.3%，骨水泥滲漏率2.4%，且隨訪4年以上生存率超過70.0%，表明其能有效緩解患者疼痛,并發癥發生率也比較低。近期一項Meta分析探討了經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty， PVP)或PKP聯合術后唑來膦酸治療骨質疏松性椎體骨折的效果，通過納入11個隨機對照研究共計950例患者，研究者發現手術與藥物聯合應用能進一步緩解腰背疼痛，顯著增加骨量，改善骨密度，降低再骨折風險，改善生活質量[10]。這為后續探討手術和其他療法的聯合作用提供了思路。

骨質疏松性椎體骨壞死常伴有椎體壓縮，且椎體前壁易破裂，因此PKP術后非常容易發生骨水泥外漏，其外漏率遠高于一般性骨質疏松壓縮性骨折的患者，可致殘或導致死亡[11～13]。如何降低骨水泥從椎體前壁破口處外漏，提高手術安全性值得深入思考。劉滔等[14]評估了骨水泥溫度梯度灌注技術在PKP治療骨質疏松性椎體骨折(OVCF)中的臨床療效，結果表明它可以顯著降低骨水泥滲漏的發生率，獲得滿意的影像學和臨床效果。張凡等[4]進一步采用分次和溫度梯度灌注骨水泥治療胸腰椎轉移性腫瘤，發現該方法可以減少骨水泥滲漏的發生，且不論腫瘤轉移椎體有無明顯壓縮，均能迅速緩解疼痛，據此認為它是治療椎體轉移腫瘤的有效方法。

本研究基于文獻和臨床經驗，通過球囊擴張擠壓椎體內骨松質，堵塞部分裂隙[15]。當球囊擴張到接近椎體骨皮質或終板時停止擴張，之后將明膠海綿撕成小塊通過工作通道放入椎體內，堵塞部分裂隙，并運用分次和溫度梯度灌注法，所用骨水泥經調配后開始表現為“低黏度”狀態， 隨著時間推移逐漸變成“中高黏度”的骨水泥，最終變為高黏度狀態。研究結果表明，僅1例患者出現骨水泥滲漏，發生率為2.08%，組間比較發現，觀察組相比對照組疼痛和功能障礙得到更多緩解，表現為VAS和ODI均下降更為明顯。患者術后CT掃描顯示分次灌注骨水泥之間無明顯線性分解，說明此方法注射骨水泥未影響骨水泥椎體內絞索功能，并且能有效穩定椎體，消除骨小梁結構的不穩定，起到良好的鎮痛效果。

綜上所述，經PKP分次和溫度梯度灌注骨水泥療法在治療骨質疏松性椎體骨壞死方面效果明顯好于保守治療，能有效鎮痛，極大提高患者的生存質量，同時骨水泥滲漏發生率低，不良反應輕，并發癥相對較少，兼具高效和安全的特點，值得在臨床工作中進一步推廣。