電子病歷應用五級 縣醫院如何摘得

文/本刊記者 黃柳

電子病歷系統功能應用水平能力的提升與完善必須使用者參與，這是成武縣人民醫院管理團隊的經驗之談。

6月，山東省成武縣人民醫院獲評國家衛生健康委頒發的電子病歷系統功能應用水平分級評價五級醫院，也是全國唯一一家獲此殊榮的縣級醫院。

與全國絕大多數醫院開始信息化建設的歷程與初衷類似，成武縣人民醫院2007年開始著手以HIS系統為核心的信息系統搭建，著眼于醫院財務運營與物資管理。但此后，醫院歷任院長、歷屆領導班子，對信息化生發出更新、更適應醫療趨勢的管理訴求，秉持信息化助推管理、管理也是生產力的宗旨與原則，醫院信息化建設小跑步、不停步，終于走在了全國縣級醫院乃至各級醫院的前列。

電子病歷系統功能應用是醫院信息化建設的重要內容，信息集成共享是信息化建設的最終目的。

緊跟趨勢 發展邁過三階段

成武縣人民醫院院長平雨華向《中國醫院院長》雜志記者介紹，2007年，醫院同步上線了HIS、LIS、EMR三大系統，正式告別手寫病歷、手寫化驗單的歷史，這是信息化建設的初級階段；以后醫院又陸續上馬了PACS系統，實現了醫學影像的同步傳輸與存儲，信息化建設四大基本系統全部到位；此后又陸續增加了門診電子病歷、靜脈輸液、院感上報、臨床路徑管理、手麻系統、電子病歷質控、OA、重癥管控、輸血管理等應用模塊。

由子系統一應俱全邁向集成平臺建設，2014年，醫院啟動了基于信息共享的數據中心建設和醫務管控平臺、醫院運營平臺、智能質量管控平臺、人力資源管理平臺、成本核算與績效管理平臺、科室經營管理、院長駕駛艙；無線查房系統、移動工作站、心電網絡、病理模塊等初步實現了各系統資源信息的共享。為豐富知識庫和實現智能化、提升醫療決策系統的能力奠定了技術基礎。

此后，伴隨著國家推進分級診療、醫聯體政策的陸續出臺，瞄向區域醫療一體化，醫院作為縣級龍頭醫院，信息化工作開始著眼于向外延伸并覆蓋縣域內各級各類醫療機構。

2016年，在政府支持下，以成武縣人民醫院為龍頭，在醫院信息化建設的基礎上，成武縣組建全縣11家鄉鎮醫院、2家街道辦事處、1家縣級婦幼保健院、1家民營醫院共16家醫院組成的區域醫療醫聯體（一體化系統），實現了全縣就診一卡通（《成武縣居民健康卡》），16家醫院信息共享。與此同時，縣人民醫院和其他醫院之間的遠程心電會診、影像會診及在線會診和咨詢也順次展開。

在國家政策強調縣級醫院能力提升的背景下，醫院信息化持續發力，新增透析模塊、單病種模塊、體檢模塊、出院隨訪模塊、護理醫信、醫生醫信、合理用藥、供應室物品追溯系統、不良事件、臨床藥學管理、智慧門診、智慧急救等應用模塊，尤其是注重知識庫的智能化建設，提升醫療決策分析能力。

電子病歷系統功能應用水平五級的背后

2018年有報道稱，盡管國內三級醫院基本達到醫院管理信息化(HIS)全覆蓋，但由于多方原因，住院部電子病歷、醫囑、藥學、護理、麻醉、影像、檢驗、病理等使用的程度較高，門診電子病歷卻處于半閑置狀態。而作為一家縣級醫院，成武縣人民醫院又是如何做到在這項難之又難的工作上取得突出成績的呢？

重視電子病歷系統功能應用是首要方面，平雨華及醫院領導班子認為，電子病歷系統功能應用是醫院信息化建設的重要內容，信息集成共享是信息化建設的最終目的。目前，醫院的專業應用模塊通過電子病歷系統可以做到互聯互通，信息共享；很多醫療質量管控的節點問題，都實現了以時間為軸的閉環追溯。如：血液標本追溯（抽血—檢驗—結果）；病理標本追溯（離體—固定—交接—報告）；輸血患者追溯（從發血到輸注是否超時）；靜配輸液追溯（配制完成—患者輸注）；危急值管理（接受—處置—醫囑—記錄）；手術安全核查等；對于特殊患者或性別不符的患者，如：肝腎臟器損害、過敏、藥物不適宜等患者開具藥品時發出智能提示；當對性別與檢查檢驗項目不符的患者開具檢驗檢查單時，系統會發出智能提示，對術前討論、手術記錄、死亡病例討論等關鍵質控環節都可以智能提醒；醫院運行的日常管理工作：藥占比、耗占比、次均費用、手術量、工作量、醫療增加值等運營指標通過院長駕駛艙和主任駕駛艙按照權限都能夠隨時查詢。既往像先進科室評選、先進個人評選、年終二次分配等印象分占比較高的評比項目，全部通過信息化匯總，用數字說話。他們認為：要保證醫療質量，離不開信息化，要提高醫院的高效和精細化管理更離不開信息化。好的信息化離不開整體的功能定位和頂層設計。

克服困難，吸引使用者參與，形成臨床應用的慣性也很重要。平雨華院長回顧，醫院最早推行門診電子病歷時，也遇到較大的阻力，首先是醫生認為打字沒手寫快，麻煩；其次是年老醫生根本不會使用計算機。為此，信息科聯合門診部加強門診電子病歷的使用培訓，規定取消門診紙質病歷使用期限；再次，給老年醫生配助打，一對一指導，信息系統能監管到每一個人，管理部門根據門診電子病歷使用情況嚴格獎懲，很快電子病歷順利推行，門診電子病歷的書寫率大于95%。

成武縣人民醫院在全國率先摘得電子病歷應用水平五級認證，背后是其在信息化領域十多年的不懈耕耘。

強調實用 不吝投入

信息化建設互聯互通、區域醫療信息一體化的推進，需要較大的投入與配套資金。平雨華介紹，自2014年以來，醫院信息化投入的資金占醫療收入的2%左右；到目前為止，信息化建設總投入近5000萬元。

談及醫院信息化建設的原則，平雨華介紹主要把握以下幾個標準：立足醫院規模，方便實用為主，引進先進成果，突出自己特色。醫院領導班子統一思想，認定信息化建設的最終目的包括：方便就醫者；提高工作效率，管控醫療質量，保障患者安全；為醫院管理者提供決策依據。

“我們鼓勵所有使用計算機工作的人員給信息化提要求，讓信息化為各自的工作服務。”醫院分管信息化的副院長張世斌還向記者介紹，醫院信息科主任是內科主治醫生出身，對計算機、軟件一直抱有濃厚的興趣，后轉崗至信息科，“有深厚的臨床知識，能從臨床、管理角度出發，對信息化提需求，讓后臺支持公司去研發出適用臨床的軟件與系統。”張世斌本人則是外科專家，與有內科背景的信息科主任，組建起具備全面臨床思維的信息化管理團隊；正因于此，張世斌介紹，18項核心醫療制度通過信息化在醫療各環節實施都較為順利，基本上沒“卡殼”。

十年磨一劍，十多年過去，成武縣人民醫院的信息化建設儼然磨成了一柄精品寶劍。回首2007年信息化伊始，醫院最早的想法只是為了減少管理方面的漏洞，因為“計算機不會造假”；此后，基于真實的數據收集、信息反饋，醫院遵循PDCA循環，以信息化暴露出的問題為導向，堅持過程管理和終末管理相結合，狠抓不足，持續改進，提升能力；無論是業務工作還是年終評比，引入信息系統評價，做到公平、公正、公開、陽光，無論是科室還是個人都從心里服氣。2018年，在山東省醫院協會聯合青島大學醫院管理研究所進行的全省縣級公立醫院評價中，社會效益排名第二，醫院綜合管理位居全省前20名，為菏澤市唯一入選的醫院。

“為什么建信息化？建什么樣的信息化？建信息化干什么？如果這些都不清楚，即使投入再多錢，上馬再多模塊，甚至高級模塊，也實現不了信息化順暢服務的目的；只有把一個個的應用模塊有機整合集成，將信息孤島互聯互通，才能實現真正意義上的信息共享，系統功能應用能力才會倍增。”這是成武縣人民醫院希望與全國數千家縣醫院分享的信息化之道。