面部外傷二次清創縫合中整形外科技術應用研究

張文超 俞楠澤 劉志飛 曾 昂 朱 琳 斯樓斌 馮 程 張明子 龍 笑 黃久佐 秦 鋒 王曉軍

面部相較于身體其他部位，骨骼表面覆蓋軟組織較少，撞擊后導致皮膚軟組織挫裂傷風險較高。面部外傷后若未仔細清創縫合，傷口異常愈合、瘢痕增生的風險增加，易致五官形態改變，對患者外觀影響較大[1]。由于醫療條件受限、患者本身無外傷后整形處理觀念等原因，部分患者在受傷后初次診療過程中得到的往往是普通急診清創處理，難以獲得良好的治療效果[2]。本研究主要回顧性總結分析醫院接診的于外院普通縫合后24h內再次拆除手術縫線行整形清創縫合的患者，研究結果提示患者術后瘢痕恢復效果滿意，患者滿意度高。現報道如下。

對象與方法

1.臨床資料:2017年2月～2018年8月，筆者醫院共收治10例面部外傷于外院普通清創縫合后，術后24h內再次行二次整形縫合的患者，其中男性6例，女性4例，資料統計詳見表1。

2.評估傷情:首先評估患者整體狀況是否良好，如有無血管神經損傷，生命體征是否穩定，是否合并嚴重基礎疾病；其次判斷患者意識是否清醒，頭部撞擊傷患者務必追問其是否有頭痛、頭暈、逆行性遺忘等，警惕腦部損傷可能；進一步需明確是否伴隨器質性損害，如眼周外傷是否有視力受損，口周外傷有無貫通傷、牙齒損傷、關節脫位，鼻周損傷有無鼻骨骨折，面頰部外傷有無面神經、腮腺導管損傷等；最后評估患者傷口具體情況，如受傷部位，有無活動性出血，有無組織缺損等[3,4]。

表1 臨床資料

3.溝通病情，術前談話:基于傷情評估，與患者溝通手術方案。就手術時間、過程、術后瘢痕恢復效果、并發癥及治療費用等問題與患者溝通交流，解答患者疑問，減輕患者緊張焦慮情緒。

4.麻醉、消毒鋪單:采用0.5%利多卡因配合腎上腺素(1∶20萬)局部浸潤麻醉。絡合碘常規消毒術區兩遍，鋪無菌單。

5.整形清創縫合: ①麻醉滿意后，拆除外院普通縫合絲線，打開傷口，動作輕柔；②生理鹽水反復沖洗傷口，沖洗過程中避免沖洗液流入眼睛；③沖洗干凈后觀察傷口內有無異物，判斷傷口深度；④仔細清除異物，祛除失活組織，修剪皮膚創緣；⑤整形縫合：5-0可吸收線逐層縫合肌肉；5-0可吸收線外翻縫合皮下，皮緣無張力對合整齊，輕度外翻；6-0或7-0單絲尼龍線間斷縫合表皮，縫針距傷口2～3mm，眼瞼部可縮小至1～2mm，針間距4～5mm;⑥縫合完畢后外用免縫膠布，覆蓋敷料，適當加壓包扎。

6.術后宣教:術后24h內冰敷，每1～2h 1次，每次10～20min；術后每兩天行傷口換藥，5～7天拆線；拆線后1周外用硅酮凝膠，每天2次，至少1年，堅持用至瘢痕變白[5]。

7.隨訪：術前、術后、術后半年隨訪行數碼拍照。半年后患者復診，采用患者和觀察者瘢痕評價量表(patient and observer scar assessment scale, POSAS)進行瘢痕評估，該量表包括患者評價量表(PSAS)和觀察者評價量表(OSAS)兩部分。PSAS包括顏色、柔軟度、厚度、凹凸度、瘙癢和疼痛，由患者本身填寫，OSAS包括色澤、色素沉著、柔軟度、厚度和凹凸度，各項參數分為0～10分。分數越低，代表瘢痕質地越接近正常皮膚；分數越高，代表瘢痕越嚴重[6,7]。術后半年統計患者滿意度：非常滿意、滿意、一般、不滿。

結 果

10例患者傷口均愈合良好，無傷口感染、裂開等。所有患者均對手術效果非常滿意。10例患者自評量表和觀察者評分量表分數均較低：OSAS評分 6.20±0.98分；PSAS評分6.90±1.22分，詳見表2。

表2 術后半年面部瘢痕POSAS評分

典型病例：病例1，患者，男性，37歲，額部正中玻璃劃傷，傷后4h于外院行普通縫合，傷后14h于筆者醫院再次行整形清創縫合。詳見圖1。

圖1 額部正中玻璃劃傷典型病例A.術前;B.再次縫合后;C.拆線;D.術后半年

病例2，患者，男性，30歲，眉弓右上方撞擊傷，傷后6h于外院行普通縫合，傷后20h于筆者醫院再次行整形清創縫合。詳見圖2。

圖2 眉弓右上方撞擊傷典型病例A.術前;B.再次縫合術后;C.拆線;D.術后半年

討 論

整形外科急診接診的患者受傷部位大多為頭面部，一是因為相較于身體其他部位，面部輪廓鮮明，顱骨表面覆蓋軟組織較少，撞擊后導致皮膚軟組織挫裂傷風險較高；二是因為面部外傷若未妥善處理常遺留明顯瘢痕，易導致五官形態改變，嚴重影響患者外觀，對患者造成的社會心理障礙遠高于身體其他部位[8]。由于醫療條件受限、患者本身無外傷后整形處理觀念等原因，部分患者在受傷后初次診療過程中得到的往往是普通急診清創處理，大針粗線、未仔細分層對合的處理方法不利于傷口愈合，除傷口本身瘢痕之外，往往會遺留縫線瘢痕，俗稱蜈蚣腳。圖1、圖2兩個典型病例可明顯看出整形縫合與普通縫合的區別。

雖然整形外科接診的患者中大多一般全身狀況良好，生命體征平穩，但仍應始終堅持生命第一的原則。接診患者時應進行全面仔細的查體，排除威脅患者生命、影響重要臟器功能的因素，如顱內出血、腦震蕩、眼球損傷等。綜合性醫院接診的有整形需求的外傷患者可在相關科室首診或會診后再行整形清創縫合。處理頭頸部外傷時，術者應密切注意外傷附近有無其他合并傷，如眶周外傷有無眼球受損、眶骨骨折、淚道斷裂；口周外傷有無牙齒斷裂、腮腺導管斷裂；較深的軟組織挫裂傷是否伴隨面部神經受損；鼻部外傷有無鼻骨骨折等[9]。由于急診患者中飲酒者比例較多，接診時務必明確患者飲酒量和時間，初步判斷患者意識是否清楚，能否配合完成局部麻醉清創縫合。需注意在飲酒情況下注射破傷風過敏概率增加，選用抗生素時禁用頭孢。

清創縫合一般可在局部麻醉下完成，筆者建議選用0.5%利多卡因配合腎上腺素(1∶20萬)局部浸潤麻醉。需注意的是在處理精細解剖結構周圍的外傷時，如人中脊、唇紅緣，應避免注射大量麻藥造成局部組織腫脹明顯，難以精細對合挫裂軟組織，增加重建受損解剖標志難度。整形清創縫合全程均因體現對組織的愛護，動作輕柔，避免器械直接鉗夾皮膚，造成皮膚額外損傷；雙極止血時精確點狀止血，避免大面積止血燙傷皮緣或周圍組織。傷口內木屑、鐵銹、石子等異物應盡可能去除，仔細清創，殘留的異物可致傷口愈合不良。此外，由于頭面部血運良好，組織完全失活的概率較低，一些在清創前疑似血運較差的組織切勿隨意切除、修剪，造成不必要的軟組織缺損。尤其在口周、眼瞼、鼻部等處，過度的去除組織可能造成典型解剖標志的嚴重變形，影響外觀。在充分止血、仔細清創后，再次評估傷口受累層面，根據傷情分層仔細對合。5-0可吸收縫合肌層、皮下，采用外翻縫合法，將線結埋置于組織下方，降低線頭外露可能。皮下縫合完成后應達到兩側皮緣輕度外翻。6-0、7-0單絲間斷或連續縫合皮膚，一般入針距皮緣2～3mm，眼瞼外傷可小至1～2mm。全層縫合皮膚，針距4～5mm較為適宜，達到傷口無張力對合即可，爭取采用最少的縫針數達到最佳的對合效果[10]。縫合結束后再次消毒皮膚，外貼免縫膠布，進一步減小張力，適當加壓包扎。傷口5～7天拆線，待血痂自行脫落后，外用硅酮凝膠，加速瘢痕軟化[11,12]。

本研究所有二次縫合患者傷口均順利愈合，無傷口感染、裂開等并發癥。術后半年隨訪患者均對手術效果非常滿意，術后患者自評量表和觀察者評分量表分數均較低，表明瘢痕恢復外觀滿意，瘢痕色澤、柔軟度、厚度接近正常皮膚，所有患者無瘙癢、疼痛等不適[13,14]。

對于面部外傷筆者建議行Ⅰ期整形清創縫合，達到組織的最佳對合效果，減小術后瘢痕。若初次清創于普通急診完成，且大針粗線縫合粗糙，患者可于受傷后24h內于整形外科拆除縫線行二次整形縫合，亦可獲得良好的手術效果。