68例復雜眼外傷小兒玻璃體切除聯合手術的治療效果分析

董曉 韓曉冬 楊敏 姜旭光 李燕龍

(西安愛爾古城眼科醫院眼底病科，陜西 西安 712000)

眼外傷屬于眼科常見疾病，復雜眼外傷患者常常合并發生角膜穿孔、玻璃體出血、外傷性白內障以及視網膜脫離等，屬于眼科急重癥，是目前小兒致盲致殘的主要因素之一，嚴重影響患兒的生存質量[1]。玻璃體切除術在治療復雜眼外傷中的應用越來越廣泛，能夠有效改善復雜眼外傷患者的預后，有助于視覺功能的改善[2]。本研究對我院收治的68例復雜眼外傷患兒進行玻璃體切除聯合手術治療并分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院因復雜眼外傷入院治療患兒68例(68眼)，其中男40例，女28例，受傷部位為左眼38例，右眼30例，患兒年齡4～9歲，平均年齡(6.48±1.79)歲，術前視力光感(LP)6眼，手動(HM)22眼，數指(FC)24眼，0.01～0.1為16眼。同時依據眼外傷的相關分類標準[3]，68例復雜眼外傷患兒中開放性眼外傷40例，其中角膜穿孔合并外傷性白內障17眼，合并玻璃體積血和網膜裂孔12眼，合并眼后段異物6眼，合并眼球破裂5眼；閉合性眼外傷28例，眼球挫傷合并外傷性白內障21眼，合并晶體不完全脫位5眼，合并眼內炎2眼。本研究經本院醫務科審核并通過后進行。納入標準：均為單眼受傷；術前視力≤0.1；臨床資料完整；經術前超聲提示為玻璃體積血；患者受傷后至入院時間≤42 h。排除標準：非機械性眼外傷；臟器功能嚴重不全；不接受隨訪；中途退出；治療依從性差；意識不清晰；患兒及家屬不同意本研究。

1.2治療方法 患兒均接受Ⅰ期玻璃體切除術聯合白內障超聲乳化摘除術。手術首先對患兒進行全身麻醉或使用利多卡因聯合羅哌卡因進行神經阻滯麻醉，依據患兒受傷情況分別采用不同的入路方式，包括前入路和后入路。前入路術式：清創縫合角膜或鞏膜；透明角膜緣切口，側切口灌注，前部玻切頭切除混濁晶體及溢入前房玻璃體，分別于9：00、3：00位做板層鞏膜瓣，穿刺懸吊線，固定人工晶體于接睫狀溝并打結，縫合鞏膜結膜切口。后入路術式：睫狀體扁平部25G套管穿刺三切口：灌注口、玻切及光纖口。切除外傷性白內障，切除玻璃體及出血，電凝止血。對眼內異物患兒，取出異物，激光光凝視網膜裂孔周圍；外傷性黃斑裂孔必要時玻璃體腔注氣或觀察；合并視網膜脫離患兒，玻璃體腔注氣或硅油植入，光凝裂孔周圍；眼內炎患兒，急診行玻切后全身抗炎對癥治療。根據眼部病情植入或二次手術植入/懸吊人工晶體。所有患兒術中均取房水及玻璃體液細菌培養；術后對所有患兒均于玻璃體腔注射萬古霉素0.05 mL。對患兒進行1～13個月的隨訪，平均隨訪時間(6.84±1.78)個月。

1.3觀察指標 根據Ryan療效評價標準[4]，對治療后的療效進行評價，治療有效率=(功能痊愈+解剖痊愈)×100%/總病例數。比較術前、術后1個月患者的視力水平，使用達到國際標準的視力表對患兒手術前后的最佳矯正視力進行測定。對患兒家長術前、術后1個月的的焦慮情況評價，使用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)進行比較。記錄隨訪期間患兒的并發癥。

2 結 果

2.1療效比較 25例患兒接受角膜清創縫合、白內障超聲乳化摘除以及睫狀體平坦部三切口閉合式玻璃體切除術，其中視網膜光凝術合并人工晶體植入術治療12例，Ⅰ期手術行視網膜光凝術，Ⅱ期手術行人工晶體植入術13例；17例患兒行角膜清創縫合、白內障摘除聯合人工晶體植入術合并前部玻璃體切除術，20例患兒行白內障超聲乳化摘除術聯合人工晶體植入合并前部玻璃體切除術，6例患兒行白內障超聲乳化摘除聯合人工晶體懸吊合并前部玻璃體切除術。術后，功能治愈56例(82.35%)，解剖治愈9例(13.24%)，未治愈3例(4.41%)，治療有效率為95.59%。

2.2視力水平比較 患兒視力水平術前≤0.01為52例，0.01～0.1為16例；術后1個月0.01～0.1為10例，0.12～0.4為21例，>0.4為37例。術前患兒的視力水平與術后1月相比，差異有統計學意義(P<0.05)。術后85.29%患兒視力≥0.12，其中有15例患兒由于救治及時視力恢復正常水平。

2.3手術安全性分析 術后隨訪發現，41例(60.29%)患兒出現角膜水腫，1例(1.47%)患兒發生眼壓升高，均在給予對癥治療后康復。

2.4患兒家長焦慮情況比較 術前患兒家長的焦慮評分明顯高于手術后，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 患兒家長焦慮情況比較

注：與手術前相比，*P<0.05。

3 討 論

小兒是復雜眼外傷的多發人群，病情常常較為嚴重，甚至有可能使患兒發生眼球萎縮、視力喪失等嚴重情況[5]，因此應早進行診斷，并及時開展手術治療。玻璃體切除術在臨床中已經成為復雜眼外傷的首選方法，同時在針對復雜眼外傷患者的手術過程中，對于開放性眼外傷患者，通過前期的清創縫合有利于后續玻璃體切除術的進行[6]。研究發現，玻璃體切除術有助于對玻璃體內積血的清理，降低眼部炎癥反應，減少感染的發生，并在針對視網膜嵌頓和牽拉的解除中起到較好的效果，尤其是對于機械性損傷引起的復雜性眼外傷[7]。

本研究結果發現，玻璃體切除聯合手術對復雜性眼外傷小兒的治療有效率較高，達到95.59%，且治療后，患兒的視力水平得到有效提高，患兒家長的焦慮程度明顯降低，提示通過玻璃體切除聯合手術對復雜性眼外傷的治療效果較好，與梁文章等[8]研究結果相似。宋建斌等[9]的研究發現，多種因素均與復雜眼外傷患者玻璃體切除術后預后不佳相關，包括眼內異物、手術時機以及術前視力等，當患者術前視力在0.03以上時，患者的視力水平往往得到較好的改善，而當患者眼內存在異物時，醫師應于術前對異物進行全方位的評估，以便選擇合適的手術方法，防止對患者眼組織的損傷。此外，本研究發現，閉合性眼傷患者的治療效果往往高于開放性眼傷，這可能是由于當患者為閉合性眼傷時，手術過程中只需對玻璃體積血及炎癥因子進行有效的清除，即可對視網膜脫離產生較好的防護作用[10]。

在使用玻璃體切除聯合手術進行治療時，應注意對并發癥的預防，可通過電凝止血對手術過程中出血的血管進行處理[11]。手術過程中，應注意灌注頭是否進入到玻璃體腔內，確認進入后才能進行下一步的手術操作[12]。本研究中，術后患兒出現了眼內炎癥、角膜水腫以及眼壓升高等并發癥的發生，均在進行對癥治療后有所好轉，提示使用玻璃體切除術聯合手術治療復雜性眼外傷具有良好的安全性。