前后路減壓治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷的對比分析

鄭哲 楊發新 雷亮

(1.寶雞市中醫醫院骨科，陜西 寶雞 721000；2.漢中市寧強縣天津醫院骨科，陜西 漢中 724400)

胸腰段脊柱骨折是指T11～L2脊椎節段，此節段無肋骨和胸廓保護，很難對抗高強度傷害，容易發生爆裂性骨折，另外因胸腰段在活動和固定腰椎轉折點位置，若外來暴力作用于脊柱就會促使胸腰椎骨折，因超過脊柱承受力，神經受壓就會造成下肢感覺障礙和運動障礙，甚至會截癱。此外因胸腰椎為關節突關節面轉化之處，也是脊髓和馬尾神經混合部位，脊髓完全損傷后很難恢復，故此時要進行減壓[1]。目前常見的有前路減壓和后路減壓，本次就針對這兩種術式進行對比，以期選擇合適的手術操作方法，提高療效，盡可能恢復神經功能。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年2月至2018年2月我院胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者66例，隨機分成兩組，每組33例。對照組男21例，女12例，平均年齡(43.5±3.5)歲，受傷至入院時間平均(1.2±0.7) h；車禍傷18例、墜落傷11例、其他傷4例，受傷部位：T102例，T115例，T1212例，L24例，L35例，L102例；T12L13例。骨折類型：壓縮型16例，爆裂型14例，骨折型脫位3例。脊髓損傷分級：A級4例，B級5例，C級7例，D級8例，E級9例；脊髓損傷Denis類型：壓縮性19例，屈曲牽張型5例，爆裂性9例。研究組男20例，女13例，平均年齡(43.7±3.3)歲，受傷至入院時間平均(1.4±0.8) h；車禍傷20例、墜落傷10例、其他傷3例。受傷部位：T103例，T114例，T1213例；L25例，L34例，L102例；T12L12例。骨折類型：壓縮型17例，爆裂型13例，骨折型脫位3例。脊髓損傷分級：A級4例，B級5例，C級6例，D級7例，E級10例；脊髓損傷Denis類型：壓縮性20例，屈曲牽張型5例，爆裂性8例。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2選取標準[2]患者均有明確外傷史，影像學檢查DR、MRI能明確胸腰椎骨折并脊髓損傷，存在不同程度感覺障礙、四肢癱瘓等不適。患者均行手術治療，簽署知情同意書，生命體征平穩，排除保守治療或植物人狀態患者。

1.3治療方法 對照組予后路減壓內固定術。患者入手術室后先靜脈滴注頭孢唑啉2.0 g，然后插管靜脈全麻，取俯臥位，腋部和下腹部軟墊，以損傷節段為中心選擇胸背部縱向切口，逐層切開皮膚、皮下和筋膜，暴露傷椎上下椎體，打入椎弓根螺釘，采用L型推桿置入椎體內，將同種異體骨或咬除部分棘突置入椎體內進行復位，透視滿意后沖洗逐層縫合，術后預防感染、營養神經等對癥治療。研究組采用前路減壓內固定術，術前準備同對照組，取右側臥位，胸腹腔入路，沿12肋骨走向形成弧形切口，向下切開保持切口和左側髂前上棘平行，切開肌肉，去除肋骨，結扎周圍血管，確認植入骨高度，將椎體螺釘植入椎體內，安裝前路內固定矯形器械，將椎體撐開植入皮質骨，固定前路內固定器械，透視見位置滿意后沖洗切口，電凝止血，常規放置引流逐層縫合，術后治療同對照組。

1.4觀察指標及方法[3]觀察兩組術中出血量、手術時間、切口長度變化并比較；觀察兩組手術前、手術后3個月ASIA觸覺、運動評分、椎體高度和Cobb角變化并比較。

2 結 果

2.1手術情況比較 對照組術中出血量(287.86±45.75) mL，手術時間(123.55±31.78) min，切口長度(12.56±2.57) cm；研究組術中出血量(386.48±52.46) mL，手術時間(148.96±36.86) min，切口長度(16.74±3.26) cm。研究組術中出血量、手術時間、切口長度上均顯著高于對照組，差異有統計學意義(t=8.942、9.793、10.347，P均<0.05)。

2.2椎體高度和神經功能恢復情況比較 兩組手術前ASIA觸覺、運動評分、椎體高度、Cobb角比較差異具有可比性(P>0.05)，手術后3個月ASIA觸覺、運動評分、椎體高度較手術前顯著上升，Cobb角較手術前顯著下降(P<0.05)，手術后3個月研究組ASIA觸覺、運動評分顯著高于對照組(P均<0.05)，而在椎體高度、Cobb角則無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組椎體高度和神經功能恢復情況比較

注：組內比較，*P<0.05；術后組間比較，△P<0.05。

3 討 論

胸腰椎脊柱骨折遭受外來暴力后主要發生在脊柱前中柱，椎間隙不穩和骨缺損會導致前柱承載力和支撐力明顯不足[4-5]。而脊髓受壓最主要是硬膜囊前方，損傷最嚴重主要是在前中柱。前路手術能在直視下清除椎管內碎骨片，能及時解除椎間盤對脊髓壓迫，能達到解除脊髓受壓，也能避免因后路手術減壓造成對脊髓二次損傷。前路減壓內固定能通過對椎體間支撐植骨內固定能恢復前中柱力學承載強度，可有效恢復脊柱穩定性，能恢復椎體高度，改善生理解剖學形態，能提供較大椎間孔空間，有利于脊髓和神經根恢復[6-7]。同時通過內固定器械矯正，較好恢復脊柱解剖形態，穩定性和生物力學形態，且應力更加均勻，有效降低術后松動斷裂可能性。

本研究結果顯示，采用前路減壓內固定治療胸腰椎骨折并脊髓損傷能改善神經功能，能恢復椎體高度，但其手術時間長、出血量大、創傷大，臨床上要根據骨折嚴重程度、脊髓損傷嚴重程度進行評估，根據患者病情需要可采用前路內固定手術，而對于Cobb角較小、患者身體素質差的患者可選用后路減壓椎弓根內固定術[8]。后入路具有操作簡單、創傷小的優勢，同時能有效固定前中后三柱，穩定性優良，對于臨床難以復位的骨折尤其適合[9]。對于胸腰段均有骨折及脊髓骨折者，維持脊髓功能尤為重要，脊髓椎管內的脊髓圓錐，對牽拉刺激較為敏感，應嚴格掌握后路減壓手術指征，避免加重脊髓損傷[10]。如果胸腰段合并脊髓骨折患者有完整的后縱韌帶，未出現骨折塊翻轉，脊髓前后方均受壓，是較為適宜采用后路手術治療。反之若患者僅為單純椎管前方占位，骨折塊翻轉脫出，后如路手術器械撐開后復位難度較大，應選擇行前路減壓手術，臨床文獻[11]也顯示，對于陳舊性胸腰椎骨折選擇前路減壓更為明智。

綜上所述，對于胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者行手術減壓治療入路選擇，應根據患者骨折具體位置及骨折塊翻轉情況，依據胸腰段骨折生理結構，選擇合理入路方式。