2型糖尿病合并超重或肥胖患者短期綜合干預效果分析

王慧，王嬌，劉紅偉，魯瑞，王夢陽，李長平，劉媛媛，馬駿

中國目前正面臨著最嚴重的糖尿病流行挑戰，2017年20～79歲的中國人群中，糖尿病患者為1.14億，居世界首位［1］。2017年，城市改變糖尿病全球峰會上特別提出，隨著人們生活方式的改變及老齡化的加速，2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）和肥胖的患病率呈快速上升趨勢，并且已經成為全球性的公共衛生問題。隨著超重、肥胖、人口老齡化等問題的加劇，到2045年，T2DM患者將達到1.198億［1］。對于被診斷的T2DM患者，長期血糖管理紊亂會增加發生嚴重并發癥的風險，這與T2DM患者平均壽命縮短10年有關［2-3］。雖然T2DM的病因復雜，但Clifton等［4］認為體質量增加是T2DM的獨立危險因素，體質量或腰圍的增大會增加胰島素抵抗、T2DM的風險和血糖控制的難度。這意味著T2DM合并超重或肥胖人群會面臨更嚴重的負擔。Yannis等［5］研究表明，通過控制血糖、危險因素或藥物治療來管理T2DM，可以幫助預防和減緩并發癥的進展。然而，目前我國并沒有針對T2DM合并超重或肥胖患者血糖管理的綜合干預效果評價。本研究以T2DM合并超重或肥胖患者為目標人群，在天津市47家醫院開展糖尿病綜合干預研究，探討綜合干預方式對該人群血糖控制的影響以及綜合干預效果的影響因素，為進一步提高糖化血紅蛋白（HbA1c）達標率提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 2018年4月—2019年5月在天津市47家醫院納入已經完成3個月干預的T2DM合并超重或肥胖患者1 000例。納入標準：確診的T2DM患者；體質量指數（BMI）≥24 kg/m2；HbA1c≥0.07；年齡≥18歲；連續在津居住≥3年；有良好語言表達能力；自愿參與項目。排除標準：因身體狀況受限無法配合隨訪工作；有嚴重合并癥及并發癥，如失明、腦梗死等；中、重度腎功能損害患者；輕、中、重度肝功能損害患者；計劃妊娠婦女、哺乳期婦女。本研究通過天津醫科大學倫理委員會審批。

1.2方法

1.2.1項目介紹 “天津市城市改變糖尿病”項目是一個綜合性的干預項目，共納入天津市各區縣二級以上醫院47家，占天津市二級以上醫院總數的46.1%（47/102）；項目由47個中心統一建立的“2型糖尿病照護關愛工作站”對患者進行綜合管理，管理流程包括首次面對面教育和入組后（1周、1個月、2個月、3個月）的綜合管理，主要包括2個方面：一是針對患者病情進行個性化的藥物管理，二是進行適當的生活方式干預，包括體育鍛煉、飲食指導和心理咨詢。項目實施主要是通過“2型糖尿病照護關愛工作站”進行藥物指導和血糖［包括空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）和HbA1c］監測，現場問卷調研，定期（1周、1個月、2個月、3個月）進行電話隨訪以及健康宣教。HbA1c＜0.07表明綜合干預有效。

1.2.2干預內容 以有效性、安全性為前提，臨床醫生依據《中國T2DM防治指南（2017年版）》（以下簡稱《指南》），針對患者的臨床特點采取個體化用藥及相關指導，為患者進行肥胖標準及危害的面對面健康宣教；根據患者自身情況幫助其確定每日飲食總熱量（計算每日所需的食物交換，合理分配一日三餐）；為患者指導個體化的運動方式、運動強度和時間，并定期電話隨訪監督其進行體質量測量和記錄；定期（間隔1個月）進行心理指導，幫助其正確面對疾病壓力，樹立信心。

1.2.3調查內容 由臨床醫生使用項目自制的調查問卷收集患者的一般資料（性別、年齡、吸煙、飲酒、生活狀態等情況）和糖尿病相關資料（糖尿病病程、疾病史、家族史、運動飲食情況）。根據《指南》定義，糖尿病大血管并發癥，包括高血壓、冠心病、下肢血管病變；糖尿病微血管并發癥，包括糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經病變。體格檢查：現場需要患者脫去厚重衣物，測量身高、體質量、腰圍等指標，取3次測量后的平均值作為最終測量結果。按照世界衛生組織對成人中心性肥胖的定義：男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm為中心性肥胖。按照中國肥胖問題工作組建議的中國成人超重和肥胖的界限：24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2為超重，BMI≥ 28 kg/m2為肥胖。

1.2.4變量分層 根據《指南》中對中國成年人糖尿病高危人群的分組，將年齡分為＜45歲、45～60歲、≥60歲3組，病程分為＜5年、5～＜10年、10～＜15年和≥15年4組；根據《指南》中建議“在三餐攝入營養均衡的前提下，每日飲食總熱量至少減少400～500 kcal”，將“三餐規律”分為是（三餐攝入營養均衡，每日飲食總熱量至少減少400～500 kcal）和否（不能同時滿足三餐攝入營養均衡和每日飲食總熱量至少減少400～500 kcal的情況）2組；根據《指南》中建議“中等強度體力活動至少保持在150 min/周”，將“進行體育鍛煉”分為是（≥150 min/周）和否（＜150 min/周）2組。應用《糖尿病特異性生存質量量表（A-DQOL）》中第二維度（精神/心理維度）的患者自填評分，將“情緒”分為穩定（20～45分）、一般（46～72分）、焦躁（73～100分）和說不清（問卷中手寫“不清楚”）4組；同時根據其第三維度（社會關系維度）的患者自填評分，將“生活壓力”分為較小（7～15分）、一般（16～24分）、較大（25～35分）和說不清（問卷中手寫“不清楚”）4組。

1.3統計學方法 利用EpiData 3.1進行問卷信息錄入與核查；應用SAS 9.4軟件進行數據分析：不符合正態分布的計量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料統計描述采用例（%）形式，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；以干預3個月后HbA1c是否達標為因變量，采用Logistic回歸分析干預效果的影響因素。檢驗水準為雙側α=0.05。

2 結果

2.1研究對象的基本情況 研究對象為天津地區47家醫院的1 000例已經完成3個月綜合干預的T2DM合并超重或肥胖患者，剔除其中13例信息收集不全者，最終納入987例。其中男606例（61.4%），女381例（38.6%）；年齡＜45歲284例（28.8%），45～60歲424例（43.0%），60歲及以上279例（28.3%）；超重249例（25.2%），肥胖738例（74.8%）；中心性肥胖872例（88.3%）；糖尿病病程＜5年308例（31.2%），5～＜10年 252例（25.5%），10～＜15年 204例（20.7%），15年及以上223例（22.6%）；高血壓481例（48.7%）；合并微血管并發癥和大血管并發癥分別為561例（56.8%）和552例（55.9%）；有吸煙史565例（57.2%），飲酒史357例（36.2%）；糖尿病家族史641例（64.9%），肥胖家族史335例（33.9%），高血壓家族史450例（45.6%），冠心病家族史161例（16.3%），腦血管病家族史86例（8.7%），脂肪肝家族史115例（11.7%），血脂異常家族史118例（12.0%）；三餐飲食規律315例（31.9%），進行體育鍛煉640例（64.8%）；情緒狀態焦躁者101例（10.2%）、狀態一般者486例（49.2%）、情緒穩定者331例（33.5%）；生活壓力較小者193例（19.6%）、一般622例（63.0%）、較大者120例（12.2%）；患者月收入≥3 000元694例（70.3%）；享受醫療保險者761例（77.1%），職業性體力活動者650例（65.9%）。納入對象FPG、2 h PG和HbA1c中位數分別為 8.600（7.500，10.100）mmol/L，11.700（9.800，13.700）mmol/L和0.085（0.077，0.096）。

2.2個體化綜合干預前后血糖情況比較 綜合干預后FPG、2 h PG和HbA1c水平較干預前明顯降低（P＜0.001）。見表1。

2.3不同患者干預效果比較 987例患者中干預有效率為65.8%（649/987）。＜45歲年齡組的患者接受干預后的血糖達標率最高，其次為年齡45～60歲的患者，年齡≥60的患者接受干預后的血糖達標率最低，為57.7%；按病程分組，隨著病程的增加，接受干預的有效率逐漸下降；三餐規律的患者接受干預后的血糖達標率明顯高于三餐不規律的患者；性別、BMI、疾病史、家族史、生活壓力、情緒狀態以及醫療保障在2組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.4干預效果影響因素分析 結果顯示，年齡、病程、三餐是否規律與3個月干預有效之間明顯相關（P＜0.05），見表3。多因素分析結果顯示，三餐飲食規律是干預有效的保護因素，年齡≥60歲和病程≥10年是干預有效的危險因素，見表4。

3 討論

3.1短期綜合干預能有效提高T2DM合并超重或肥胖患者的HbA1c達標率 糖尿病是一種需要終身治療的慢性疾病，如果血糖控制效果不好會直接誘發其他并發癥，嚴重降低患者的生活質量，影響其預后。良好的血糖控制是保證患者的生活質量、防止或延緩糖尿病并發癥的最佳手段之一［6-7］。本研究結果顯示，T2DM合并超重或肥胖患者經過短期綜合干預后，血糖控制的各項指標均有所下降，HbA1c達標率提高到65.8%，說明短期綜合干預對T2DM合并超重或肥胖患者的血糖控制較為理想。秦衛等［8］研究結果顯示，T2DM患者接受社區管理的血糖控制有效率較未接受干預者提高了24.3%。劉麗楠等［9］研究結果顯示，T2DM患者經過系統的健康教育，HbA1c達標率提高了44.6%。以上研究的HbA1c達標率均低于本研究，這可能是因為本研究的干預人群是T2DM合并超重或肥胖患者，而且相對于社區健康干預而言，門診的綜合干預更能提高患者對危險因素的認知和控制，提高患者接受治療的依從性，從而更有效地提高HbA1c的達標率。

Tab.1 Comparison of different blood glucose indexes before and after intervention表1 干預前后不同血糖指標的比較 （n=987）

3.2三餐飲食規律、病程和年齡是綜合干預效果的影響因素 有研究顯示，超重或肥胖、糖尿病家族史、高血壓、血脂異常以及工作壓力大是T2DM的危險因素，文化程度高以及經常運動鍛煉是其保護因素［10-11］。本研究結果顯示，年齡≥60歲和病程≥10年是天津市T2DM合并超重或肥胖患者的HbA1c達標的危險因素，與秦衛等［8］和劉玉芳等［12］針對T2DM患者的研究結果一致。Manios等［5］和 Maack等［13］研究表明，健康教育可以提高T2DM患者對糖尿病的認識，降低心理負擔，提高自我管理能力，預防并發癥的發生。結合本研究結果認為，應針對T2DM的危險因素加強綜合干預，可以對患者實現早干預早控制，從而達到提高HbA1c達標率、減少并發癥的目的。

3.3研究的局限性 本研究存在一定的局限性，由于沒有設立常規護理的對照組，無法對綜合干預與常規護理進行干預效果的比較，但考慮到已有研究證實在真實世界治療下，個體化教育可以幫助患者控制血糖［5-9，13］，因此出于對患者利益的考慮，在沒有設置常規護理對照組的情況下仍能證明本研究結果的可靠性。

Tab.3 Single-factor analysis of comprehensive intervention effectiveness表3 綜合干預效果的單因素分析

Tab.4 Multi-factor analysis of comprehensive intervention effectiveness表4 綜合干預效果的多因素分析