HFHD與HD治療在ESRD患者中的療效及生存率比較

陳小琳，慕婷，雷潔

(西安市中心醫院腎病科，陜西 西安 710002)

目前，我國臨床上治療終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)患者的最有效、最徹底的方法是腎移植手術，但該手術治療費用昂貴，且極度缺乏供體，故在臨床上推廣受限，大量患者均是采用血液透析(hemodialysis，HD)的治療手段維持生命[1]。HD雖然可以有效緩解腎臟負擔，但ESRD患者死亡主要因素是心血管疾病(CVD)，故如何有效改善HD的治療機制，在ESRD患者的壽命延長方面具有重要作用[2-3]。高通量血液透析(high-flux hemodialysis，HFHD)可以有效清除患者血液內大分子毒素，降低血膜反應發生率，改善患者的遠期生存率[4]。本研究旨在通過觀察分析HFHD在ESRD患者中的臨床治療效果，并分析其對ESRD患者心功能的影響及作用，以期為ESRD患者的臨床治療提供一定的理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2016年12月至2018年12月在西安市中心醫院腎病科接受治療的120例ESRD患者的臨床資料。按透析方式，將入選者分成觀察組(HFHD治療)和對照組(HD治療)，每組各60例。入選標準：(1)年齡25～70歲，臨床資料完整；(2)符合ESRD診斷標準；(3)未合并重要臟器功能受損及腫瘤疾患；(4)生存時間6個月以上。排除標準：(1)存在嚴重感染、臟器疾病等合并癥；(2)近2個月內出現過心血管事件；(3)患有精神疾病；(4)哺乳期及妊娠期女性患者；(5)治療期間中斷治療者及中轉為腎移植術的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 基礎治療 所有入選者均采用碳酸氫鹽透析液行透析治療，且透析前靜脈注射一定量的低分子肝素鈣進行抗凝治療，同時適當調整患者的飲食結構，以低磷及低鹽的優質蛋白食物為主，并參照患者自身情況判斷是否添加降壓藥物、鐵劑及促紅細胞生成素等輔助治療。(1)觀察組：HFHD治療。采用德國Fresenius公司生產的FX60聚砜膜透析器進行治療，膜面積1.4 m2，超濾系數(Kuf)35 mL·h-1·mmHg-1。(2)對照組：常規HD治療。采用廣州貝恩醫療設備有限公司生產的等膜面積德朗B-16p透析器。所有入選者均使用德國Fresenius公司生產的4008Sx型血液透析機，血流速度250～300 mL/min，每周進行3次透析，每次4 h，透析液的流速500 mL/min，總治療時間為6個月。

1.2.2 檢測過程 治療前，清晨空腹采集受試者的靜脈血。治療后，采血時則將血泵轉速調慢至約40 mL/min，3 min后在透析回路動脈端采集血樣，送檢后予以2 h凝血反應，離心(3 000 r/min)處理10 min后提取上層血清，低溫下保存待測。長春光機生產的CA2000型全自動生化分析儀進行檢測血清尿素氮(BUN)及肌酐(SCr)水平；上海美旋生產的人β2-MG酶聯免疫吸附法試劑盒檢測血清β2-微球蛋白(β2-MG)水平；血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平檢測采用上海亞吉公司生產的酶聯免疫吸附法試劑盒進行檢測；左室射血分數(LVEF)、左室舒張早期與晚期的血流峰值比：采用德國西門子公司生產的Acuson S2000型彩色多普勒超聲診斷儀器進行檢測。

1.2.3 觀察指標 (1)兩組患者的年齡、性別、體質指數、ESRD類型等基線資料；(2)兩組患者治療前后的血清BUN、SCr 、iPTH及β2-MG的水平；(3)兩組患者治療前后的心臟功能；(4)兩組患者治療后的生存率。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 基線資料

兩組患者的基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

2.2 兩組患者血清BUN、 SCr、 iPTH和β2-MG水平比較

治療前，兩組患者血清BUN、 SCr、 iPTH和β2-MG水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者的血清中BUN、 SCr、 iPTH和β2-MG水平低于治療前(P<0.05)；對照組患者血清BUN、 SCr水平低于治療前(P<0.05)；治療后，觀察組血清iPTH和β2-MG水平均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2兩組患者血清BUN、SCr、iPTH和β2-MG水平

指標觀察組(n=60)治療前治療后對照組(n=60)治療前治療后BUN(mmol/L)40.1±6.624.4±3.5#39.2±6.325.3±3.8#SCr(mmol/L)1.2±0.30.8±0.2#1.1±0.30.8±0.2#iPTH(ng/mL)0.9±0.10.6±0.1?#0.9±0.20.9±0.2β2-MG(mg/L)25.2±5.517.6±4.8?#25.1±5.23.1±5.8

*P<0.05，與對照組比較；#P<0.05，與組內治療前比較。

2.3 兩組患者心臟功能比較

治療前，兩組患者的心臟功能比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組的LVEF及E/A值明顯高于對照組及治療前(P<0.05)。對照組治療前后心臟功能比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后的心臟功能變化情況比較

*P<0.05，與對照組比較；#P<0.05，與組內治療前比較。

2.4 兩組患者生存率比較

治療后觀察組生存率(100.0%，60/60)與對照組(96.7%，58/60)比較，差異無統計學意義(χ2=2.034，P=0.15)。

3 討論

目前，我國臨床上HD作為腎臟替代療法在ESRD患者治療中被廣泛應用，該療法溶質可以自發地由高濃度向低濃度彌散，徹底清除毒素，改善ESRD癥狀，從而獲得維持患者生命的目的[5]。近年來，在常規HD療法基礎上又衍生出一種新的透析方式—HFHD，其主要以高通透性的生物膜彌散及吸附方式，改善透析效率，提高治療效果[6]。

據報道，ESRD患者機體內主要有小分子毒素(如BUN、SCr等)與中大分子毒素(如iPTH、β2-MG等)兩種類型，前者長時間作用會誘發急性重癥胰腺炎及急性腎損傷，后者長時間作用則會使ESRD患者病情加重，此外還會導致心機受損[7-8]。本研究結果顯示，治療前，兩組患者的血清小中大分子毒素水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組患者的血清中大分子毒素水平明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組患者血清小中大分子毒素水平均明顯低于治療前(P<0.05)，對照組患者治療后血清小分子毒素明顯低于治療前(P<0.05)，提示HFHD治療可有效清除大分子毒素，且療效顯著。HD及HFHD治療均可憑借彌散作用徹底清除小分子毒素，考慮原因可能是HDHF治療運用合成生物膜，該膜超濾量更大、透過孔徑更大、膜吸附性更強[9]。據報道，HD治療可能會誘發血膜反應或血液氧化應激反應，而HFHD治療正好可以通過改善透析效率的方式規避上述反應的發生，相對更安全[10-11]。

據報道，iPTH可使心肌細胞纖維化程度加重，鈣化血管內皮細胞及心肌細胞，與β2-MG一起在血液中形成淀粉樣變性，使冠狀動脈結構受損，心肌負荷加重[12]。血清中大分子毒素在血液內長期潴留會誘發微炎癥反應及氧化應激反應，導致巨噬細胞被活化并增殖，促進炎性因子表達，增加機體代謝負擔，從而惡化病情[13]；還可能導致心血管粥樣硬化，增加心血管不良事件發生風險，故血清大分子毒素聚集停留是引發ESRD并減弱心臟功能的一個主要原因[14]。本研究結果顯示，治療前兩組患者的心臟功能比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組的LVEF及E/A值明顯高于對照組及治療前(P<0.05)；對照組治療前后心臟功能比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明HFHD治療可有效緩解心肌細胞受累現象。此外，治療后觀察組生存率(100.0%，60/60)與對照組(96.7%，58/60)比較差異無統計學意義(χ2=2.034；P=0.15)，提示兩種治療方式均可大大提高ESRD患者的生存率。

總之，相較于HD治療，HFHD治療能全面有效地將ESRD患者體內血液中的小、中、大毒素清除，從而改善心肌細胞受累現象，促進心臟功能的恢復。