結直腸側向發育型腫瘤內鏡診治分析

焦晨陽，王凱，錢鵬，楊斌，伏亦偉

結直腸側向發育型腺瘤（LST）是起源于大腸黏膜的平坦隆起型病變，其直徑＞10 mm，沿黏膜表面側向淺表擴展，而非垂直性生長。近年來隨著內鏡治療技術的發展及普及，內鏡已成為治療LST的主要手段。筆者就103例LST的臨床表現、內鏡特點、病理特征及治療方式做一總結，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料選取2015年8月至2018年4月在泰州市人民醫院內鏡中心行結腸鏡檢查的門診和住院的LST病人103例，納入標準：（1）LST直徑＞10 mm，隆起高度＜1/2病灶直徑，行內鏡下切除，標本送病理檢查；（2）標本由2位副主任醫師以上職稱的病理醫師復查證實，并有完整的臨床、內鏡和病理資料；（3）排除家族性腺瘤性息肉病和遺傳性非息肉病性結腸癌病人；（4）病人或近親屬知情同意。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 檢查方法使用日本Olympus 260及290型結腸鏡，進鏡至回盲部后退鏡觀察，發現病變及時或擇期行內鏡下切除。對于扁平病變予以噴灑0.3%靛胭脂并用放大內鏡觀察腺管開口。病人行結腸鏡檢查及治療前均先簽署知情同意書。

1.3 內鏡分類標準先根據病變表面形態是否呈顆粒集簇樣改變，分為顆粒型（LST-G）和非顆粒型（LST-NG）［1］。再進一步分4個亞型：（1）顆粒均一型：內鏡下表面顆粒均一，大小形態基本一致，且單個顆粒直徑＜3 mm；（2）結節混合型：表面也呈顆粒狀，但顆粒大小不一，病變周邊或中央混雜有較大結節樣顆粒，直徑＞3 mm；（3）扁平隆起型：表面呈扁平樣改變，無顆粒，周邊常呈偽足樣向四周突出，其整體外形類似于花瓣狀；（4）偽凹陷型：表面呈扁平樣改變，同時中央部分見輕度凹陷。

1.4 內鏡治療（1）內鏡下黏膜剝離切除術（EMR）：對直徑在20 mm以內的LST病變，先于病變邊緣選擇多點作黏膜下注射，注射0.9%氯化鈉溶液2～5 mL，使病變完全隆起并與黏膜下分離，然后用圈套器一次完整套取病變并切除（Endocut模式，輸出功率60 W）。切除病灶后對于創面可見血管，予熱活檢鉗或氬離子凝固術（APC）治療，必要時鈦夾縫合止血。（2）內鏡下黏膜整片切除術（ESD）：①沿病灶邊緣行黏膜下多點注射（5 mL靛胭脂+100 mL0.9%氯化鈉溶液+1 mL腎上腺素混合液），使病灶明顯隆起與固有肌層分離；②電刀沿病灶周圍0.5 cm環形切開外側黏膜；③以染色為標記，沿黏膜層完整切除病灶，期間可多次行黏膜下注射；④切除病灶后的創面。仔細查找顯露的血管，予APC、電熱活檢鉗電凝止血，對剝離較深處創面用金屬夾縫合。必要時可行創面完全縫合，以減少遲發穿孔和出血的風險［2］。

1.5 病理組織學檢查及評價組織用10%中性甲醛溶液固定、脫水、透明、石蠟包埋，制成5μm厚切片做蘇木精和伊紅（HE）染色。（1）整塊切除：指一次性完整剝離病變。（2）治愈性切除：病變整塊切除，切緣及基底無腫瘤細胞，黏膜下浸潤深度在黏膜層（M）、黏膜下層小于1 000μm（SM1）。（3）非治愈性切除：病變整塊切除，切緣存在腫瘤細胞；分塊切除。術后病理組織學檢查若發現病變黏膜下層浸潤深度大于1 000μm（SM1）。

1.6 術后處理術后常規補液使用抗生素和止血藥物，觀察有無腹痛、腹脹和便血，有無會陰部和頸部皮下氣腫，隨訪腹部體征。必要時攝腹部X線平片，了解腹腔有無游離氣體。術后第1天禁食，第2天如無出血、腹痛和腹脹，進流質，第3天進軟食、冷食［3］。整塊切除后標本病理顯示切緣陽性或者病理提示浸潤SM2及以下或有脈管及淋巴管浸潤者均強烈建議接受外科手術治療［4］。術后囑病人第1年每3個月，第2年每6個月，第3年及以后每1年復查腸鏡。

1.7 統計學方法回顧性收集所有病人的相關數據。用SPSS 22.0軟件包作統計學分析，正態分布的連續變量以±s表示，比較采用t檢驗；非正態分布的連續變量以M（P25，P75）表示，比較采用 Mann-Whitney U檢驗；計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征共103例病人的104處病變納入研究。納入的103例病人中男性58例，占56.3%，年齡為（63.04±11.03）歲，女性45例，占43.7%，年齡為（60.68±12.52）歲。103例病人中排便習慣改變37例（35.9%），腹痛32例（31.1%），腸癌或腸息肉術后復查22例（21.4%），腹脹15例（14.6%），便血11例（10.7%），無癥狀體檢體檢9例（8.7%）。

2.2 病變的內鏡形態及病理特征104處病變中LST-G 46處（占44.3%），其中顆粒均一型19處（18.3%），結節混合型27處（26.0%）；LST-NG 58處（55.7%），其中扁平隆起型45處（43.2%），假凹陷型13處（12.5%）。顆粒均一型、扁平隆起型最常見于升結腸分別占19.6%、26.7%；結節混合型和假凹陷型最常見于直腸分別占63.4%和38.5%。顆粒均一型、結節混合型、扁平隆起型、假凹陷型的直徑中位數分別為30、30、15、25 mm，其中扁平隆起性和假凹陷型直徑差異有統計學意義（P＜0.05）。

假凹陷型HGIN發生率高于扁平隆起型，差異有統計學意義（P＜0.05）。其余病理類型在各亞型差異無統計學意義。四種類型的LST黏膜下癌發生率接近，差異無統計學意義。四種類型的LST病理結果見表1。

2.3 放大內鏡下隱窩開口形態和病理類型104處病變隱窩開口最常見的類型為ⅤA型，其次是Ⅳ型。其中ⅤA型病變最常見的病理類型為HGIN。病變的隱窩開口形態和病理類型見表2。

2.4 各亞型LST治療情況104處病變均內鏡下切除成功，其中51例行ESD，53例行EMR，切除的104處病變均為一次性完整切除，整塊切除率100%。104處病變水平切緣均陰性，7例黏膜下癌中有1例垂直切緣陽性（病理提示SM2浸潤），其余病變垂直切緣均陰性（其中2例SM1浸潤，4例SM2浸潤），故完整切除率為99%（103/104），治愈切除率為96.2%（100/104）。

表1 103例LST病人104處病變的內鏡及病理特征

表2 103例LST病人104處病變放大內鏡下隱窩開口形態及病理類型/處

并發癥方面，1例直腸LST（病灶大小7.5 mm×6.5 mm，假凹陷型，術后病理絨毛狀腺瘤伴高級別上皮內瘤變）在行ESD過程中并發出血，出血量約100 mL，予電凝止血后出血停止，該例術后未發生出血。1例直腸LST（病灶大小5 mm×4 mm，結節混合型，術后病理絨毛狀-管狀腺瘤伴部分腺體中-重度異型增生）因病人合并血吸蟲腸病，黏膜下層廣泛纖維化，ESD過程中出現穿孔，予鈦夾封閉，術后予禁食3 d，抗感染治療后順利出院，無腹膜炎、肛周膿腫等并發癥。術后1例升結腸病變（病灶大小1.5 mm×1.2 mm，顆粒均一型，術后病理管狀腺瘤伴腺體低級別上皮內瘤變）術后第4天發生出血，行急診內鏡檢查提示創面鈦夾脫落，予鈦夾止血后好轉出院。

2.5 術后隨訪情況103例病人術后例復查腸鏡，8例未復查（其中3例失訪，1例死于心肌梗死，1例死于慢性阻塞性肺疾病，3例拒絕復查）。隨訪成功的95例病人中位隨訪時間為17.3月（3.4～31.2月），人均行腸鏡檢查（3.7±0.4）次。其中1例術后13.2個月復發（直腸假凹陷型病變，病灶大小4.4 mm×5.7 cm，病理類型HGIN），行EMR切除。

3 討論

大腸側向發育型腫瘤是一種特殊類型的大腸腫瘤性疾病，其形態多樣，和大腸癌發生關系密切，據報道結直腸LST可在3年內發展為進展期結直腸癌［5］。近年來隨著內鏡設備的進步及醫師意識及能力的提高，我國LST檢出率逐年上升［6］。LST因病變主要沿黏膜表淺擴展，很少垂直浸潤，故早期發現多可行內鏡下治療。

LST的內鏡診斷手段包括白光觀察、色素內鏡以及放大內鏡。其中白光內鏡是發現病變最重要的手段。其前提為規范的腸道準備。白光下的表現為黏膜發紅、粗糙、褪色、局部易出血、局部血管透見像消失，局部變形以及局部無名溝中斷。對于出現上述表現的病灶采用色素內鏡以及放大觀察的方法。色素染色后行放大內鏡檢查因色素沉積在黏膜的凹陷及溝紋內可使病變凸顯出來，有助于發現微小病變及觀察腺管開口［7］。此外放大內鏡下腺管開口的評估有助于判斷病理類型及浸潤深度，從而進行詳細的術前評估。LST的腺管開口類型多為ⅢL或Ⅳ型，對于出現ⅤN型腺管開口的LST則是內鏡治療的禁忌證［7］。近年來根據NBI結合放大內鏡觀察病變表面結構提出多種分型系統。國內采用較廣泛的Sano分型系統將NBI放大觀察下的微血管形態分為Ⅰ、Ⅱ、ⅢA、ⅢB型。其中ⅢB型提示黏膜下浸潤［8］。

LST的內鏡治療方法包括EMR、ESD。EMR適用于直徑＜20 mm的LST，直徑＞20 mm的LST最佳的治療方法是ESD，早先由于ESD未能廣泛開展也使用過EPMR，但由于較高的殘留率及復發率，目前已較少使用。本研究中LST的整塊切除率、完整切除率、治愈切除率分別為100%、99%和96.2%。和文獻報道的98.3%，95.4%，92.0%接近［3］。ESD治療LST常見的并發癥為出血和穿孔。術中大出血和穿孔是ESD術的重要并發癥，常導致手術失敗而中轉外科手術。本研究中ESD術后未并發出血，術中出血穿孔各發生1例，發生率都為1.96%，其并發癥略低于早年文獻報道，其原因可能是近年來ESD設備的發展、技術的成熟。此外本單位ESD開展較早，積累了一定的經驗。文獻報道穿孔發生的危險因素包括病灶大小和纖維化程度（OR值分別為1.084和4.551）［9］。本研究中穿孔病例合并血吸蟲腸病，纖維化嚴重。此外對于直徑＜30 mm的LST有文獻報道尚可使用環周預切開的EMR，其操作簡單，耗時短，完整切除率高，且并發癥少，適用于ESD技術尚不成熟的單位［10］。有文獻報道采用“黏膜橋”法治療直腸LST術中視野清晰，能減少穿孔出血等并發癥［11］。

本研究中LST-G和LST-NG浸潤黏膜下層的比例分別為6.5%和6.7%，差異無統計學意義。既往的研究提示LST-NG高級別上皮內瘤變及黏膜下癌的比例高于LST-G，而LST-NG中又以假凹陷型發生率最高［12］。Kim等［13］報道假凹陷型和結節混合型、直徑＞20 mm是黏膜下浸潤的獨立危險因素。對于術后病理提示腫瘤浸潤SM2及以下病例需追加外科手術，但本研究中4例SM2病人中僅1例追加手術，術后病理提示黏膜下癌，無淋巴結轉移，2例因病人合并嚴重的心功能不全，1例因高齡未行手術。

綜上，結直腸LST臨床表現無特異性，診斷主要依靠內鏡篩查。色素內鏡及放大內鏡觀察腺管開口有助于術前浸潤深度的評估。隨著內鏡技術的發展，EMR和ESD已成為治療LST的主要手段。EMR和ESD治愈切除率高，并發癥相對較少，且近年來對直徑較大的病變亦能成功切除。