腹腔鏡肝癌根治術治療原發性肝癌30例

梁裕團，戎禎祥，麥顯強，張少凌

原發性肝癌是由于病毒性肝炎、黃曲霉等因素加之生活環境污染、生活壓力大、遺傳因素等所致的消化系統惡性腫瘤［1］。手術切除是肝癌的主要治療方法。由于肝臟血流量大，結構復雜，開放性手術在分離復雜的肝臟組織過程中較易損傷大血管導致大出血［2］。近年來，結合直線切割閉合器、LigaSure閉合系統于一體的腹腔鏡手術，利用其獨特的放大設備，可以較小的切口通過放大作用，精確顯示肝臟組織，準確迅速切割病灶，具有手術切口小、術中出血量少、術后恢復快等優勢［3-4］。大量的文獻研究已確定腹腔鏡手術在肝臟切除中的應用價值。本研究一改傳統研究對手術效果的評估，另外從病人心理狀態和術后炎癥水平來評估手術效果，進一步確定完全腹腔鏡手術在肝癌治療中的應用價值。報吿如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2017年5月佛山市順德區新容奇醫院手術治療的原發性肝癌病人60例，其中30例接受完全腹腔鏡下手術治療（腹腔鏡組）、另30例接受傳統開腹手術治療（開腹組）。

腹腔鏡組男18例、女12例，年齡范圍為39～73歲，年齡（56.3±10.9）歲，體質量指數（BMI）（22.0±1.8）kg/m2，術前Child-pugh分級：A級23例、B級7例；伴有肝硬化18例、乙肝病毒感染陽性23例，血清甲胎蛋白（AFP）≥400 ng/mL 24例，平均腫瘤直徑（6.3±2.7）cm。開腹組男21例、女9例，年齡范圍為43～76歲，年齡（58.0±12.0）歲，BMI（22.3±2.6）kg/m2，術前Child-pugh分級：A級25例、B級5例；伴有肝硬化21例、乙肝病毒感染陽性20例，血清甲胎蛋白（AFP）≥400 ng/mL 22例，平均腫瘤直徑（6.1±3.2）cm。兩組病人年齡、性別、BMI、術前Child-pugh分級、肝硬化比例、乙肝病毒感染陽性、AFP水平、腫瘤直徑比較，差異無統計學意義（均P＞0.284）。

納入標準：（1）病人年齡范圍19～79歲；（2）均為原發性肝癌，經CT、MRI或病理學檢查確診；（3）在我院實施擇期肝癌切除手術；（4）本研究獲得研究對象的知情同意，研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

排除標準：（1）發生遠處轉移的肝癌病人；（2）凝血功能障礙；（3）全身感染性疾病；（4）心肺功能疾病；（5）伴有其他部位惡性腫瘤；（6）既往有腹部手術病史。

1.2 手術方法腹腔鏡組：插管全麻，病人取“人”字形仰臥位，常規五孔法進行手術。于臍下緣1 cm處行小切口，穿刺氣腹針建立氣腹，壓力維持在8～12 mmHg。穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，探查腹腔。根據腫瘤的分期判斷切除方法。腫瘤位于Ⅱ段、Ⅲ段時行腹腔鏡下左外葉切除，離斷肝實質采用直線切割閉合器；腫瘤位于Ⅳ段且較大無法行局部切除時行腹腔鏡下左半肝切除術，于肝中靜脈左側采用腹腔鏡下超聲確定切緣線，分離肝實質，LigaSure電凝止血，左側肝蒂采用直線切割閉合器離斷，切斷殘肝組織及肝左靜脈后切除左半肝。腫瘤于Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ時，根據腫瘤大小行局部肝癌切除或右半肝切除術。開腹組：插管全麻，病人取平臥位，于上腹部正中或右側肋下緣做切口。常規開腹后分離肝臟周圍韌帶，采用超聲刀分離肝實質后行肝癌切除。較大的管道出血采用Pro-lene線縫扎止血。切除肝癌后，如果肝創面仍有微小滲血，使用止血紗布止血，常規放置引流管。

1.3 觀察指標及檢測方法對比兩組病人的手術時間、手術出血量、手術切口長度、住院時間，對比兩組病人術前、術后1 d的血清白細胞介素-2（IL-2）、IL-6、IL-10、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、前膠原肽（PⅢP）、透明質酸（HA）、Ⅰ型前膠原羧基端肽（PCⅠP）。

IL-2、IL-6、IL-10、TNF-α檢測采用ELISA法檢測，所需的試劑盒均購自蘇州露水生物科技有限公司。PⅢP試劑盒由重慶腫瘤研究所提供，HA試劑盒由海軍醫學研究所提供，PCⅠP試劑盒由濟南軍區醫學研究所提供。以上指標的檢驗方法均按照試劑盒規定的步驟嚴格執行。

對比兩組病人術前、術后3個月的生活質量，生活質量的評估采用《肝癌病人生命質量測定量表QOL-LC》進行評價，主要包括軀體功能、心理功能、癥狀及副作用、社會功能四個領域，共計22個條目，評分越高表示病人的生存質量越好。

1.4 統計學方法統計軟件采用SPSS 16.0版本。符合正態分布的計量數據表述采用±s表示，組間比較采用者t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較腹腔鏡組手術時間長于開腹組（P＜0.05），腹腔鏡組手術出血量、手術切口長度、住院時間均低于開腹組（P＜0.05）；見表1。

表1 原發性肝癌60例腹腔鏡組與開腹組手術相關指標比較/±s

表1 原發性肝癌60例腹腔鏡組與開腹組手術相關指標比較/±s

住院時間/d 7.3±1.6 12.5±2.8-8.832 0.000組別腹腔鏡組開腹組t值P值例數30 30手術時間/min 249.6±38.1 222.0±35.8 2.892 0.005手術出血量/mL 298.0±55.6 410.4±86.5-5.987 0.000手術切口長度/cm 5.9±1.6 24.1±3.8-24.177 0.000

2.2 兩組炎癥指標比較術前，兩組IL-2、IL-6、IL-10、TNF-α差異無統計學意義（P＞0.05），術后1天，腹腔鏡組IL-6、IL-10、TNF-α水平均低于開腹組（P＜0.05），IL-2高于開腹組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組血清纖維化指標比較術前，兩組PⅢP、HA、PCⅠP水平差異無統計學意義（P＞0.05），術后1天，腹腔鏡組PⅢP、HA、PCⅠP水平均低于開腹組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組生活質量評分比較術前，兩組病人的軀體功能、心理功能、癥狀及副作用、社會功能及生存質量總分差異無統計學意義（P＞0.05），術后3個月，腹腔鏡組軀體功能、心理功能、癥狀及副作用、社會功能及生存質量總分高于開腹組（P＜0.05）。見表4。

表2 原發性肝癌60例腹腔鏡組與開腹組血清炎癥指標比較/±s

表2 原發性肝癌60例腹腔鏡組與開腹組血清炎癥指標比較/±s

注：IL為白細胞介素，TNF為腫瘤壞死因子

組別腹腔鏡組開腹組t值P值IL-2/（μg/L）IL-6/（pg/mL）IL-10/（pg/mL）TNF-α/（ng/mL）術后1天4.78±1.83 5.92±2.00-2.303 0.025例數30 30術前5.33±0.98 5.20±1.30 0.437 0.663術后1天4.20±1.14 3.52±1.09 2.361 0.022術前9.40±1.64 9.14±1.57 0.627 0.533術后1天11.83±1.85 13.78±2.26-3.657 0.001術前20.84±3.97 19.79±4.20 0.995 0.324術后1天26.71±5.90 33.85±7.24-4.187 0.000術前3.20±1.55 3.41±1.63-0.511 0.611

表3 原發性肝癌60例腹腔鏡組與開腹組血清纖維化指標比較/±s

表3 原發性肝癌60例腹腔鏡組與開腹組血清纖維化指標比較/±s

注：PⅢP為前膠原肽，HA為透明質酸，PCⅠP為Ⅰ型前膠原羧基端肽

組別腹腔鏡組開腹組t值P值PⅢP/（ng/L）HA/（μg/L）PCⅠP/（μg/L）術后1天128.6±19.5 142.8±22.1-2.639 0.011例數30 30術前8.41±1.88 8.83±2.04-0.829 0.410術后1天10.76±2.09 12.48±2.75-2.727 0.008術前73.91±11.68 75.50±12.41-0.511 0.611術后1天88.59±13.08 101.63±16.71-3.366 0.001術前109.5±14.4 112.3±16.8-0.693 0.491

表4原發性肝癌60例腹腔鏡組與開腹組生活質量評分比較/（分，±s）

表4原發性肝癌60例腹腔鏡組與開腹組生活質量評分比較/（分，±s）

組別腹腔鏡組開腹組t值P值例數30 30軀體功能術前40.9±5.6 39.5±6.0 0.934 0.354術后3個月52.1±6.7 48.4±6.2 2.220 0.030心理功能術前40.3±4.8 41.4±5.3-0.843 0.403術后3個月49.8±5.1 46.1±5.5 2.702 0.009癥狀及副作用術前20.1±2.6 20.7±3.0-0.828 0.411術后3個月24.8±3.0 22.6±3.2 2.747 0.008社會功能術前22.1±3.7 22.4±3.6-0.318 0.751術后3個月29.8±5.2 25.9±5.5 2.822 0.007總分術前127.5±11.4 129.2±12.7-0.546 0.587術后3個月154.0±14.9 145.0±15.2 2.316 0.024

3 討論

原發性肝癌是臨床上常見的消化系統惡性腫瘤疾病之一，是所有癌癥中排名第三的健康殺手［5］。臨床上常見的治療方法有：手術治療、放射療法、中醫治療、西醫治療等。由于肝癌早期臨床癥狀不明顯，當發現時已處于中晚期，給手術增加了難度。肝臟本身結構復雜、血流量豐富，手術切除需要很高的要求。腹腔鏡肝臟切除術依托腹腔鏡放大的功能，可準確切除病灶且手術切口小，對病灶周圍的組織影響小，有利于術后恢復。腹腔鏡自1994年由周偉平首次應用于肝切除以來，隨著其手術適應癥不斷擴大，廣泛應用于肝癌手術中［6］。其切口小、術中出血量少、術后并發癥小的優勢主要由于腹腔鏡附屬設備中的直線切割閉合器、LigaSure的出現解決了肝臟因血流量大而易損傷大血管的難題。

本研究結果顯示腹腔鏡組病人的手術時間長于開腹組（P＜0.05），腹腔鏡組病人的手術出血量、手術切口長度、住院時間均低于開腹組（P＜0.05）；與田利等［7］的研究報道一致。其原因主要為，首先直線切割閉合器具有以下優勢［8］：①切割閉合器可有效控制管道殘端，形成可靠的閉合管道，防止出血、膽漏的發生等；②降低肝臟分離要求，利用切割閉合器，只需分離肝臟組織至肝段的管道處，即可夾閉管道，利用切割閉合器切除病灶肝臟，避免傳統手術切割至肝臟內部組織對肝臟周圍組織的破壞，有效控制出血量。另外LigaSure是改進的雙極電刀系統，主要利用電腦反饋控制系統。其工作原理主要是：主機通過反饋控制系統感受刀片間靶組織的電阻抗，當組織凝固到最佳程度時，系統自動斷電。LigaSure切割閉合系統輸出高頻電能，直接感受刀片間的壓力，將電能轉化為動能使要切割的血管膠原蛋白、纖維蛋白溶解變性，血管壁融合，最終產生永久性管腔閉合。LigaSure切割后產生的熱量少，熱擴散少，對周圍組織基本上無損傷。手術切割速度快，雖然切割過程中產生白霧，但很快散去，不影響術中視野。形成的閉合帶承受壓力較大，一般為正常人體收縮壓的3倍。閉合時無異味、不產生碳化，無縫線、鈦夾等異物殘留［9-11］。本研究與周樂杜等［12］研究結果一致，且原理解釋基本相同，肯定了腹腔鏡下手術較傳統開腹手術在減輕手術創傷、減少術中出血量等方面的優勢。同時，本研究結果顯示術后1 d，腹腔鏡組PⅢP、HA、PCIP水平均低于開腹組（P＜0.05）；炎性介質是機體炎性應激和其他應激反應較好的評估指標，對評估病人整體應激狀態有較好的價值。抗炎介質和促炎介質作為炎性介質的兩大類指標，其水平的波動狀況可反映機體的應激狀態，為評估機體的綜合反應提供科學依據。肝臟手術術后所致的肝臟纖維化常是手術應激反應的結果。王端等［13］報道，PIIIP、HA、PICP作為肝臟纖維化的相關指標，其水平越高，則說明術后肝臟纖維化越明顯，隨著術后炎癥的控制和改善，以上指標逐漸降低。本研究發現完全腹腔鏡下三種指標的水平顯著低于傳統開腹手術組。說明完全腹腔鏡下手術對病人的局部創傷程度小，可減輕手術導致的肝臟纖維化。IL-2又稱白細胞介素-2是來源于CD4陽性細胞或CD8陽性T細胞具有調控免疫系統中白血球細胞活性，促進Th0、CTL增殖功能且參與抗體反應、造血和腫瘤監視等過程的一類細胞因子。其可直接作用于B淋巴細胞促進其增殖分化和分泌抗體，還能通過激活T細胞，促進B細胞的增殖分化并增加IL-2R的分泌，增強自身免疫性抗癌作用。本研究結果顯示，完全腹腔鏡組IL-2較傳統開腹手術組水平升高，說明腔鏡手術病人術后應激程度輕，病人機體的免疫活性較好。本研究發現術后3個月，腹腔鏡組IL-6、IL-10、TNF-α水平均低于開腹組（P＜0.05）其作為炎癥反應過程中的炎性介質可反映術后病人的炎性狀態，完全腹腔鏡組病人炎癥介質水平降低，說明了此術式對機體的創傷較小，引起的炎性應激反應輕。此外，本研究結果發現術后3個月，腹腔鏡組軀體功能、心理功能、癥狀及副作用、社會功能及生存質量總分高于開腹組（P＜0.05）主要由于，腹腔鏡手術利用腹腔鏡附屬設備的放大功能，手術創口小，術后疼痛感較輕，增加了病人的依從性，極大提高病人對手術的信心，從心理角度有利于手術成功和術后恢復［14-15］。本研究創新處，肯定了完全腹腔鏡手術的優勢，且解釋其工作原理，大量文獻佐證增加實驗結果的可靠性，具有一定的臨床意義。

綜上所述，完全腹腔鏡下實施肝癌切除治療的優勢在于創傷小、炎癥反應輕、對血清纖維化指標影響小、有利于提高病人術后的生存質量。