頸內動脈閉塞的腦梗死病人側支循環與近期預后的相關分析

袁慶芳，李欣欣

顱內外動脈狹窄和閉塞是腦梗死發病的常見原因之一，頸內動脈為常見的狹窄與閉塞部位，其中，頸內動脈是大腦半球最重要的供血動脈之一，頸內動脈閉塞（ICAO）可引起腦灌注不足從而導致缺血性腦血管病［1］。研究數據顯示，超過50%的腦卒中發生于頸內動脈供血區，單側頸內動脈狹窄或閉塞后，在機體本身的代償作用下可建立新的側支循環路徑，但側支循環的類型與開放程度，導致病人的臨床表現及轉歸存在較大差異，可能繼發大面積腦梗死，也可能通過側支循環代償不產生任何臨床癥狀［2-4］。本研究通過數字減影血管造影（DSA）檢測ICAO腦梗死病人側支循環建立情況，旨在探討其與近期臨床預后的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年1月至2016年6月無錫市人民醫院神經內科收治的腦梗死病人72例。入組標準：（1）均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中的急性腦梗死診斷標準［5］，經影像學檢查證實為單側ICAO；（2）首次發病，發病至入院時間＜24 h；（3）臨床資料完整，簽署知情同意書。排除標準：（1）既往腦出血、腦卒中病史；（2）頸動脈夾層、心源性栓塞劑煙霧病等其他原因所致腦梗死；（3）存在大腦中動脈嚴重狹窄或閉塞的病人；（4）合并嚴重心肺疾病及肝腎功能不全的病人。其中男46例，女26例；年齡范圍為42～79歲，年齡（65.52±4.9）歲；單發腦梗死29例，多發腦梗死43例。合并側支循環61例，未合并側支循環11例。

本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 分組根據病灶數量、是否合并側支循環、Willis環是否開放將病人分為單發腦梗死組（n＝29）和多發腦梗死組（n＝43），合并側支循環組（n＝61）和未合并側支循環組（n＝11），Willis環開放組（n＝59）和Willis環未開放組（n＝13）。各組間性別構成比、年齡比較，均差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 DSA檢查采用德國SIEMENS公司生產的Angiostar Plus數字減影機，病人仰臥位，建立靜脈通道，常規心電監護，2%利多卡因局麻后，采用Seldinger法行右側股動脈穿刺并置入5F動脈鞘，之后行全身肝素化，劑量0.5 mg/kg。以碘海醇為造影劑，分別行主動脈弓、頸總動脈、頸外動脈、鎖骨下動脈及顱外椎動脈造影，正側位投照，確定頸動脈病變部位、程度。由2名高年資影像學專科醫生獨立閱片并確定閉塞血管、側支循環建立情況及代償方式，當雙方結果不一致，二者共同協商后最終確定。

1.4 評價指標

1.4.1側支循環建立情況 根據DSA的檢查結果，判定ICAO的腦梗死病人側支循環開放數量及開放程度，其中前、后交通動脈開放（Willis環開放）為一級代償，軟腦膜動脈或眼動脈開放為二級代償［6］。

1.4.2美國國立卒中量表（NIHSS）評分 采用NIHSS對預后進行評估。評分范圍為0～42分。0～1分：正常或接近正常，2～4分：輕度神經功能障礙，5～15分：中度神經功能障礙，16～20分：中-重度神經功能障礙，＞20分：重度神經功能障礙。

1.5 統計學方法數據分析統計采用SPSS 18.0版軟件包。計量資料采用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用百分比或率表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腦梗死類型病人側支循環開放情況比較單發腦梗死病人側支循環開放數量≥2支及一級側支循環開放的比例較多發腦梗死組明顯增多，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組二級側支循環開放比例比較，均差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同腦梗死類型病人側支循環開放情況比較/例（%）

2.2 是否合并側支循環的腦梗死病人NHISS評分比較與未合并側支循環組比較，合并側支循環組病人入院時、入院后2周NHISS評分顯著降低，而NHISS評分降幅（入院時與入院后2周的差值）顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 腦梗死病人是否合并側支循環的NHISS評分比較/（分，±s）

表2 腦梗死病人是否合并側支循環的NHISS評分比較/（分，±s）

組別合并側支循環組未合并側支循環組t值P值例數61 11入院時4.14±0.84 5.18±1.27 2.615 0.023入院后2周0.94±0.32 2.36±0.66 6.989 0.000差值3.27±0.50 2.86±0.79— —

2.3 是否開放Willis環的腦梗死病人NHISS評分比較Willis環開放組病人入院時、入院后2周NHISS評分較Willis環未開放組明顯降低，而NHISS評分降幅則明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 腦梗死病人是否開放Willis環的NHISS評分比較/（分，±s）

表3 腦梗死病人是否開放Willis環的NHISS評分比較/（分，±s）

組別Willis環開放組Willis環未開放組t值P值例數59 13入院時4.05±0.65 5.31±1.34 3.306 0.006入院后2周0.87±0.30 2.47±0.73 7.760 0.000差值3.18±0.39 2.88±0.85— —

3 討論

ICAO與腦梗死等臨床腦血管病事件密切相關，但由于腦血管基礎、缺血耐受性的個體差異及側支循環代償程度的不同，并非所有的ICAO均會導致新發腦血管病事件，且可出現多種臨床表現，其中側支循環對ICAO的癥狀輕重表現最為明顯［7-8］。ICAO病人主要通過前交通動脈、后交通動脈、軟腦膜動脈以及眼動脈等建立側支循環，當側支循環無法滿足局部腦組織血流灌注時，將導致缺血性腦血管病事件的發生。張焱磊等［9］研究表明，ICAO的腦缺血病人中，有癥狀病人腦梗死、短暫性腦缺血發作等腦血管事件的發生率明顯高于無癥狀病人。因此，研究側支循環代償一方面能夠充分了解病變腦組織血流灌注，另一方面有助于評估病變血管所致血流動力學障礙的程度，對于腦梗死病人的臨床治療、預后評估具有重要意義［10］。

由前、后交通動脈所組成的Willis環屬于一級側支循環代償，在頸內動脈狹窄或閉塞時可較早地提供缺血區主要的血流代償作用。研究顯示，當單側頸內動脈嚴重狹窄時，前交通動脈與同側后交通動脈出現率分別為45%～70%、35%～60%，Willis環出現率為30%～55%［11-12］。隨著狹窄程度的加重和ICAO的產生，側支循環血管出現率隨之增加。由于二級側支循環的建立需通過毛細血管床，當血流灌注不足以滿足遠端供血時才會開放，是對一級側支代償不充分時的補充［13］。一級側支循環被視為最重要的側支循環途徑，它的建立與開放可降低缺血性腦血管病風險［14］，但也有學者持不同觀點，認為一級側支循環的代償能力與腦梗死的發生無明顯關系［15］。本研究結果顯示，單發腦梗死病人側支循環開放數量≥2支及一級側支循環開放的比例較多發腦梗死組明顯增多（P＜0.05），與陳惠靈等［16］研究結果一致，說明側支循環的開放數量、分級尤其是一級代償與腦梗死病情明顯相關，良好的側支循環代償可改善缺血腦組織的血流灌注。

預后方面，本組研究資料顯示合并側支循環組病人入院時、入院后2周NHISS評分均相對較低，且治療期間的改善程度明顯優于未合并側支循環組（P＜0.05），再次證實了側支循環的建立對腦梗死病情嚴重程度及預后的影響，越早建立對神經功能的損傷越輕。有研究表明，腦梗死病人側支循環的建立能夠減輕缺血區域腦神經細胞受損程度，提高血管再通率，改善腦組織微循環狀態［17-18］。進一步分析發現，Willis環開放可明顯減輕病人的腦神經損傷，提高臨床療效，改善預后（P＜0.05），表明側支循環的代償分級可影響病人的預后程度，而一級代償不良或無法維持正常灌注時將引導二級代償供血，但往往預示預后欠佳。Chuang等［19］通過比較同時建立一級、二級代償與僅有初級代償的神經功能改變，結果表明兩組的神經功能損傷均有下降，但NIHSS評分均差異無統計學意義，提示一級代償已可提供較為充足的代償血供，當一級代償不足時才出現二級代償輔助。

ICAO病人腦梗死類型與側支循環形成數量和分級密切相關，側支循環形成尤其是一級側支循環（Willis環）的開放可有效改善近期臨床預后。鑒于本研究樣本量有限，且未充分考慮病人基礎條件等相關因素對側支循環及預后的影響，結果難免有偏頗之處，對遠期預后的影響積累更大樣本，進一步完善研究設計后深入探討。