老年急性心力衰竭合并急性腎損傷的臨床特征及危險因素

王寧 周志麗

(慶陽市人民醫院 1急診科，甘肅 慶陽 745000；2超聲科)

急性腎損傷是急性心力衰竭(心衰)常見并發癥之一〔1〕，心臟與腎臟常常經各種機制相互作用，一旦其中一個器官對另一器官發生慢性或急性功能損傷均不能代償，最終導致腎臟與心臟同時損傷，即心腎綜合征〔2〕。據報道〔3,4〕，急性心衰患者并發急性腎損傷患病率高達27%～45%，且好發于老年人群，因我國老齡化現象加劇，這也預示著我國急性心衰合并急性腎損傷群體將進一步增長。目前，關于急性心衰患者合并急性腎損傷的病理生理學機制尚未明確，傳統理論研究認為，急性心衰患者腎小球濾過率(GFR)下降繼發腎灌注不足、心輸出量下降，進一步增加腎素釋放，致使腎小球灌注進一步降低，腎素-血管緊張素-醛固酮系統興奮后增強鈉重吸收，誘發水鈉潴留，患者心臟負荷增加，加重心衰，如此反復形成惡性循環〔5〕。急性心衰合并急性腎損傷后患者的平均住院時間增加至少3倍，且在30 d內再次入院治療風險激增，病死率也較其他患者高出22%〔6〕，由此可見，疾病早期防治極為關鍵。本研究回顧分析住院期間發生急性心衰251例老年患者臨床資料，觀察急性心衰患者合并急性腎損傷情況，分析臨床特征，并找出可能的危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 分層整群抽樣，回顧分析慶陽市人民醫院2017年2月至2019年2月收治的251例急性心衰患者臨床資料，男141例，女110例；年齡60～90〔平均(74.51±10.24)〕歲；發病至入院時間12～70〔平均(35.17±12.14)〕h；受教育程度：118例初中及以下，78例中專或高中，55例大專及以上；體重46～81〔平均(61.47±9.51)〕kg；美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級：Ⅰ級81例，Ⅱ級141例，Ⅲ級29例。

1.2入選標準 (1)診斷標準：①急性心衰：患者均符合中華醫學會心血管病學分會2010年制定的《急性心力衰竭診斷和治療指南》〔7〕中相關標準，同時根據患者疾病誘因、基礎心血管疾病、病史、臨床癥狀、體征及心電圖、胸部X線片、超聲心動圖、血氣分析等輔助檢查結果做綜合評估，均確診；②NYHA分級〔8〕：Ⅰ級：患者有心臟病，但日常活動不受限制，正常活動下并不會引起心悸、疲勞、心絞痛或呼吸困難；Ⅱ級：有心臟病，且在正常勞動后活動受輕度限制，稍作休息后無癥狀，但日常活動可能會出現輕微呼吸困難、心悸、心絞痛、疲乏等癥狀；Ⅲ級：心臟病患者日常活動明顯受限，哪怕是進行小于日常活動量的活動也會引起一系列癥狀；Ⅳ級：心臟病患者無法進行任何輕微體力活動，在休息的狀態下也可出現心衰癥狀，并在輕微體力活動下加重。(2)入選標準：①患者均符合上述急性心衰診斷標準；②臨床資料完整；③年齡≥60歲。(3)排除標準：①有慢性腎臟疾病的患者；②NYHA分級>Ⅲ級者；③合并新發尿梗阻、感染性休克、藥物性腎損傷、惡性腫瘤、造影劑腎病等其他可能導致急性腎損傷的疾病；④相關檢查資料不完整者。

1.3方法

1.3.1分組方法 根據急性腎損傷工作組(KDIGO)〔9〕指南將251例急性心衰患者中合并急性腎損傷者納為腎損傷組：患者血肌酐(SCr)水平絕對值在48 h內升高超過26.5 μmol/L，或SCr水平在7 d內升高超出基礎值的至少1.5倍。其他未合并腎損傷者納入對照組。

1.3.2一般情況調查 仔細閱覽患者病例資料，記錄其基線資料，包括性別、年齡、并發癥(糖尿病、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等)，記錄患者心功能分級，住院期間藥物〔β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)、降壓藥、利尿劑、地高辛〕使用情況，同時記錄患者普爾森并發癥指數(CCI)評分，其中CCI評分≥中位數，則定義為高分；記錄患者入院時各項生化指標檢測結果：Scr、血尿素氮(BUN)、腦鈉肽(BNP)、血尿酸(UA)、總膽固醇(TC)、血清白蛋白(ALB)、低密度脂蛋白(LDL)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血細胞比容(HCT)、血紅蛋白(Hb)等，記錄患者心臟彩超檢查結果，包括心臟舒張功能及左室射血分數(LVEF)。

1.4統計學方法 應用SPSS20.0統計學軟件進行t、χ2檢驗，使用Logistic回歸分析進行急性心衰患者合并急性腎損傷的危險因素。

2 結 果

2.1急性腎損傷患病情況 251例急性心衰老年患者中55例合并急性腎損傷(腎損傷組)，發生率為21.91%，其余未合并急性腎損傷者歸為對照組。

2.2臨床特征分析 與對照組比較，腎損傷組CCI評分高、血清BUN、SCr、BNP呈高表達，eGFR、Hb、HCT、TC、ALB呈低表達，患者NYHA心功能分級多為Ⅲ級，既往有腎臟病史。見表1。

2.3急性心衰患者合并急性腎損傷其他可能影響因素分析

2.3.1用藥情況 除2.2中因素外，納入患者用藥情況進行單因素分析發現，使用利尿劑可能是急性心衰患者合并急性腎損傷影響因素(P<0.05)。見表2。

2.3.2多因素分析 將2.2與2.3.1中差異有統計學意義的指標納入，經多項Logistic回歸分析檢驗結果顯示，入院時eGFR低表達〔<60 ml/(min·1.73 m2)〕、ALB低表達、住院期間不合理使用利尿劑可能是老年急性心衰合并急性腎損傷危險因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表1 急性心衰患者合并急性腎損傷臨床特征

表2 急性心衰合并急性腎損傷用藥情況〔n(%)〕

表3 急性心衰患者合并急性腎損傷危險因素多因素分析

3 討 論

急性心衰是常見心血管急重癥，好發于器質性心臟病患者，隨著現代醫療技術的發展及搶救手段的不斷進步，急性心衰患者病死率雖較之前下降，但依然是高齡住院患者主要死亡原因之一〔10〕。腎臟血流速度在心輸出量中占比為15%～20%，為600～660 ml/m2〔11〕，多數心衰患者腎血流量降低幅度與其心排量的減少呈正相關，其腎血流量降低部分在心輸出量中仍占較大比重〔12〕。心排量減少導致的腎血流量減少并不是引起腎損傷的唯一因素，急性心衰患者腎素-血管緊張素系統出現異常變化，腎臟大量分泌腎素，將大量的AngⅠ轉化為AngⅡ，引起血管收縮，這種情況下患者球小動脈收縮較入球小動脈大，也會對腎臟正常的生理功能造成嚴重影響，故而誘發腎損傷〔13〕。

目前，與急性心衰患者合并急性腎損傷相關的研究并不多見，本研究納入的251例急性心衰患者中，有55例患者并發急性腎損傷，發生率超出20%，這與國內外結果基本一致〔14，15〕，提示急性心衰患者并發急性腎損傷風險高。鄭艷娥等〔16〕發現，急性心衰患者并發急性腎損傷主要與患者多器官功能、并發癥及年齡有關，年齡越高、合并糖尿病、多器官衰竭，患者不僅并發急性腎損傷風險高，且病死風險也隨之升高。本研究結果中年齡并未納入最終影響因素，可能與本次研究所選樣本均為老年患者有關。既往有研究提出，基礎腎功能下降或原有慢性腎臟疾病可能是導致急性心衰患者并發急性腎損傷的獨立危險因素，Metra等〔17〕在2008年的研究中指出，既往有腎功能不全病史是導致急性心衰患者并發急性腎損傷的獨立危險因素，而腎損傷的發生則與入院時的SCr、eGFR等表達無相關性。而Yang等〔18〕研究則指出，急性心衰患者入院時的eGFR低表達是導致急性腎損傷發生的危險因素。本研究結果顯示，住院期間老年急性心衰患者合并急性腎損傷者與無腎損傷者比較，既往有腎臟疾病史占比更高，入院時BUN、SCr表達高，eGFR表達低，提示入院時基礎腎功能相對較差的老年患者更容易在發生急性心衰后并發急性腎損傷。經多因素分析后證實，急性心衰前eGFR低表達是老年心衰患者并發腎損傷的獨立危險因素，該結果也提示臨床工作者在老年患者住院期間，尤其是對于住院期間發生急性心衰的患者，應密切觀察其血清eGFR表達，若該指標水平表達較低，應實施合理干預幫助其恢復，以減少并發急性腎損傷的風險。

除入院時eGFR的影響外，本研究發現，老年急性心衰患者血清ALB表達降低也可能是增加急性腎損傷風險的主要原因之一，ALB內含有自由巰基，能夠直接與血漿內氧氮化合物產生反應，起到保護內皮細胞及抗氧化之效，在氧化應激的狀態下，ALB被氧化并消耗，生成晚期氧化蛋白物，該氧化蛋白物能反映氧化應激過程，被認為與冠心病、動脈粥樣硬化、腎功能不全、糖尿病等疾病的發生發展緊密相關〔19〕。急性腎損傷的發生發展與炎癥反應及氧化應激有關，ALB是一種抗氧化物質，對腎損傷的發生有一定保護之效。上述論證提示臨床在老年患者發生急性心衰后應注意檢測其血清ALB水平變化，若表達下降，應采取合理措施幫助恢復，以降低患者心衰期間合并急性腎損傷風險。因急性心衰的發生發展與容量負荷相關，患者水鈉潴留、神經體液激活不僅將加重其心衰癥狀與體征，還將引起心肌耗氧量增加，加重心肌缺血、缺氧等情況，進一步推動心肌重構及病情的發展，導致病情陷入心輸出量降低-水鈉潴留的惡性循環中。此時為患者使用適量的利尿劑能夠緩解心臟前負荷，對減輕肺水腫及肺瘀血意義重大，利于緩解患者呼吸困難等癥狀，故利尿劑也是急慢性心衰基礎治療手段之一〔20〕。本研究結果顯示利尿劑的使用可能是老年急性心衰患者并發急性腎損傷的危險因素，究其原因，利尿劑過量使用可能會進一步加重血容量不足的情況，惡化患者腎功能，進一步導致神經體液因素激活，并誘發水電解質紊亂，加重病情，增加并發急性腎損傷的風險。由此可見，臨床實際治療期間應合理使用利尿劑，盡量避免藥物帶來的腎損傷風險。

綜上所述，老年急性心衰患者合并急性腎損傷風險高，合并急性腎損傷者血清學相關指標水平多表達異常，腎功能與心功能低下，且既往多有腎臟病史；患者基礎eGFR水平低表達、利尿劑不合理使用、血清白蛋白低表達均可能是合并急性腎損傷的危險因素，對于這類患者應引起重視。因本研究屬于單中心的回顧分析，納入樣本量較少，獲得的結果可能存在偏倚與誤差，研究存在一定局限性，還應在未來開展前瞻性、大樣本的研究進一步證實。