膽紅素及糖化血紅蛋白與老年癥狀性顱內動脈狹窄支架置入術后再狹窄的相關性

吳磊 龐燕 尹博文 汪洋 韓瑩 華紅果 陳興河 趙建華

(秦皇島市第一醫院神經外科，河北 秦皇島 066000)

癥狀性顱內動脈狹窄是缺血性腦卒中的主要病因之一，也是腦卒中復發的危險因素。研究表明，顱內動脈狹窄嚴重程度每提高10%，缺血性腦血管疾病發生風險則增加26%〔1〕。我國是腦卒中高發國之一，每年約新增280萬病例，且約140萬例死于腦卒中〔2〕。且經治療后，亦有15%患者發生顱內動脈再狹窄〔3〕。隨著醫學技術的發展，越來越多的對于藥物治療無效的中重度顱內外動脈狹窄患者開始采取血管內支架治療，但長期隨訪結果顯示，再狹窄是影響患者預后的主要因素之一，而導致再狹窄的發病機制及病因目前尚不清楚〔4〕。以往研究往往集中于高血壓、糖尿病等代謝異常，而隨著研究的深入，發現傳統研究發現的危險因素往往難以解釋全部的病例〔5〕。膽紅素是一類具有潛在毒性的血紅素終末代謝產物。近年研究發現，血清總膽紅素還具有天然抗氧化活性，血清總膽紅素水平過低時，機體抗氧化能力降低，進而間接導致動脈粥樣硬化的形成〔6〕。臨床上，糖化血紅蛋白可作為評價糖尿病患者血糖水平控制的指標之一，而有研究表明，高糖化血紅蛋白水平是缺血性腦卒中的獨立危險因素之一，糖化血紅蛋白水平與腦梗死存在一定關聯性〔7〕。但目前關于膽紅素及糖化血紅蛋白水平與支架置入術后再狹窄相關性研究仍較少。本研究旨在探討膽紅素及糖化血紅蛋白水平與癥狀性顱內動脈狹窄支架置入術后再狹窄的相關性以及術后再狹窄的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2017年1月秦皇島市第一醫院收治的52例老年癥狀性顱內動脈狹窄并行支架置入術患者為研究對象。男46例，女6例，年齡61～72〔平均(67.79±4.32)〕歲。所有患者在術前經過全腦血管造影確診。納入標準為：①經全腦血管造影證實顱內動脈狹窄≥70%；②隨訪資料完整；③患者及其家屬知情，并簽署知情同意書。排除標準：合并有其他嚴重性疾病，包括心血管疾病、惡性腫瘤、嚴重感染、其他顱內疾病等。

1.2治療方法 ①術前2～3 d,給予雙聯抗血小板聚集藥物治療。②手術當日禁食，并持續給予雙聯抗血小板聚集藥物治療。全身麻醉，經股動脈穿刺置入6F血管鞘，導引導管置于病變部位近端動脈，并提供足夠的支撐可供支架系統的傳送，并對病變側行造影以確定合適的工作角度。選擇合適的微導絲，通過病變節段到達病變以遠，并沿微導絲輸送支架系統，釋放支架，推出傳送裝置，使用導引導管再次行血管造影，測量可能存在的殘余狹窄并予以記錄。③術后24 h內對患者進行心電圖、血壓及神經系統功能監測，嚴格控制血壓，若患者出現神經功能缺損，需進一步通過頭部CT或磁共振成像(MRI)檢測，并給予相應的治療，除非殘留狹窄嚴重，一般不行球囊后擴張。④術后拔除動脈鞘后給予低分子肝素、皮下注射抗凝72 h，并給予雙聯抗血小板聚集藥物治療3個月，之后改為單服阿司匹林100 mg/d，1次/d，持續終生。

1.3分組 術后1年隨訪，行全腦血管造影，并根據患者是否出現癥狀性顱內動脈狹窄分為再狹窄組(14例)和非再狹窄組(38例)。再狹窄標準為狹窄≥50%〔3〕。

1.4觀察指標 收集患者一般資料，包括年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、冠心病史、體質量指數、入院美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分等。收集兩組患者清晨靜脈血5 ml，常規分離血清后，-4℃保持，并于0.5 h內進行生化指標分析。

1.5統計分析 采用SPSS19.0進行χ2、t檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1兩組膽紅素及糖化血紅蛋白水平比較 再狹窄組總膽紅素、間接膽紅素、結合膽紅素水平及糖化血紅蛋白水平與非再狹窄組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組一般資料比較 兩組在高血壓、糖尿病、吸煙史上比較差異有統計學意義(P<0.05)，而在性別比、年齡、冠心病史、飲酒史及入院NIHSS評分上比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。兩組在餐后2 h血糖水平比較差異有統計學意義(P<0.05)，而在白細胞計數、紅細胞計數、中性粒細胞百分比、血小板計數、總蛋白、球蛋白、白蛋白、總膽固醇、三酰甘油、同型半胱氨酸、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、尿酸、空腹血糖方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3術后再狹窄多因素分析 以高血壓、糖尿病、吸煙史、餐后2 h血糖水平、總膽紅素及糖化血紅蛋白水平作為自變量，再狹窄作為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，高血壓、糖尿病及糖化血紅蛋白與癥狀性顱內動脈狹窄支架置入術后再狹窄呈正相關，而總膽紅素與癥狀性顱內動脈狹窄支架置入術后再狹窄呈負相關。見表4。

表1 兩組膽紅素及糖化血紅蛋白水平比較

表2 兩組一般資料比較〔n(%)〕

表3 兩組生化指標比較

表4 術后再狹窄多因素Logistic回歸分析

3 討 論

缺血性腦疾病具有高致死率，高致殘率及高復發率的特點，給家庭乃至社會都帶來了極大負擔〔8〕。而顱內動脈狹窄占缺血性腦疾病的10%～20%〔9〕。目前支架血管形成術已成為治療顱內動脈狹窄的主要方式之一，但依舊存在著再狹窄的缺點。有研究發現，早期藥物支架再狹窄發生率為15%，而金屬裸支架再狹窄發生率為30%，最新的DES再狹窄發生率也達7%～12%〔10〕。因此術后再狹窄發生情況不容忽視。

支架術后再狹窄是指支架內狹窄程度超過50%，或殘余狹窄程度達30%～50%時病變血管管徑絕對值減少超過20%。支架術后再狹窄發生機制目前尚不清楚，但有研究認為主要包括以下幾個方面〔10〕：①血管壁彈性回縮；②附壁血栓形成；③內膜增生及血管重建；④支架內動脈粥樣硬化。

膽紅素是一類具有潛在毒性的血紅素終末代謝產物，但近年來研究發現其還具有抗氧化作用〔11〕。血管平滑肌細胞過度增生是形成支架內再狹窄重要病理過程之一，而研究認為膽紅素對血管平滑肌細胞的增生具有一定的抑制作用〔11〕。有研究學者發現，結合膽紅素和間接膽紅素均具有抗氧化作用，因此在正常值內，膽紅素水平越高，其發生支架內再狹窄風險越低〔4〕。本研究結果與上述研究結果相一致。糖尿病被公認為是影響支架內再狹窄主要危險因素之一〔12〕。研究發現，糖尿病患者由于血糖水平過高，體內血管內皮細胞功能及生長因子功能出現異常，其平滑肌過度增生現象普遍存在，這可能是其導致再狹窄的主要機制之一〔13〕。糖化血紅蛋白作為評價糖尿病患者血糖控制情況的指標之一，主要反映患者在6～8 w中平均血糖水平，當其水平過高時，往往表示患者血糖控制不佳，血糖水平過高，其發生再狹窄風險也隨之增加〔7〕。高血壓也被認為是導致再狹窄的危險因素之一，但二者之間并非因果關系，有研究認為，其可能是因為二者均涉及血管內皮功能障礙〔14〕。本研究結果顯示，高血壓、糖尿病及糖化血紅蛋白與癥狀性顱內動脈狹窄支架置入術后再狹窄呈正相關，而總膽紅素與癥狀性顱內動脈狹窄支架置入術后再狹窄呈負相關。這也與上述研究結果相一致。綜上所述，血清總膽紅素偏低、糖化血紅蛋白水平過高、高血壓及糖尿病均是導致老年癥狀性顱內動脈狹窄支架置入術后再狹窄的獨立危險因素。但本研究由于納入病例數較少，隨訪時間較短，可能存在一定偏倚，因此，仍需大樣本的長時間隨訪研究加以證實。