Beclin1水平與替莫唑胺聯合γ-分次立體定向放射治療非小細胞肺癌腦轉移瘤療效的相關性

韓世強 張子倩 郭海霞 宋文 楊麗

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八一醫院 1腫瘤科，河北 承德 067000；2放射科；3麻醉科)

非小細胞肺癌(NSCLC)是我國發病率最高的惡性腫瘤，易發生腦轉移，嚴重影響神經功能，導致生活質量下降，預后較差，極易引起死亡〔1,2〕。目前治療以放療為主，并進行輔助放化療，其中γ-分次立體定向放射(FSRT)在改善療效和生存期效率方面顯著優于常規放療和手術治療，通過分次低劑量放射和精確照射，可減少腫瘤周圍的正常結構和器官的損傷，同時治療多個大小不同的轉移灶〔2,3〕，配合化療，進一步殺死殘留腫瘤細胞，抑制復發風險。由于腦部血腦屏障的存在，限制了化療藥物進入神經組織，從而使得藥物難以達到腦部病灶而發揮抗腫瘤作用〔2〕。替莫唑胺作為第2代口服烷化劑，生理pH值時不解離、分子量小，具有口服吸收快、血腦屏障通透性高等特點〔4,5〕，因此在γ-FSRT前提下聯合使用替莫唑胺可進一步發揮療效。研究顯示腫瘤細胞可通過自噬作用抵抗細胞損傷，從而產生耐藥性和影響治療效果，其中Beclin1是調控自噬過程的關鍵蛋白，可通過調控下游信號通路實現抵抗化療藥、放射治療引起的腫瘤細胞損傷，激活自噬從而為腫瘤細胞提供營養，維持生存，提高腫瘤耐藥性〔5～7〕，其水平變化與腫瘤進展、耐藥性密切關聯，因此本文將通過實例進一步探討Beclin1表達水平與替莫唑胺聯合γ-FSRT治療NSCLC腦轉移瘤療效的相關性。

1 資料與方法

1.1基本資料 選取中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八一醫院于2015年1月至2016年10月收治的80例NSCLC腦轉移瘤患者，年齡60～75歲，均為男性。所有患者簽署知情同意書，本研究獲得我院倫理委員會批準。納入標準：①所有入組病例原發病為非小細胞肺癌，術前經頭顱MRI、CT影像學資料確診有腦轉移，顱內病灶可測量；②轉移瘤個數≤5個，轉移瘤總體積≤15 cm；③所有患者未接受過頭顱放療。排除標準：①心、腎、肝等重要臟器功能障礙或造血系統疾病者；②白細胞計數低于3×109/L，Karnofsky功能狀態(KPS)評分低于70分；③藥物不耐受，明顯放化療禁忌證，依從性較差。

1.2方法

1.2.1Beclin1表達檢測 取患者原位癌組織行免疫組化檢測，其中兔抗人Beclin1單克隆抗體購自美國Santa Cruz公司，免疫組化二氨基聯苯胺(DAB)檢測試劑盒購自北京中杉金橋公司。所有步驟嚴格按照試劑盒說明書進行，其中分子表達大于總體50%時，則判為陽性。

1.2.2治療方法 采用γ-FSRT進行放療(采用SGS-Ⅰ型超級伽瑪刀V2.00治療系統)，隨后使用替莫唑胺進行化療。患者剃光頭發后用熱塑面模進行固定，隨后標記面模、皮膚的對應位置。首先采用CT增強掃描(層距2～3 mm)，參照顱腦增強MRI圖像，在定位CT圖像上勾畫大體腫瘤體積(GTV)，并通過治療計劃系統計算GTV，其中計劃靶體積(PTV)則為在GTV基礎上避開危及器官并向外擴展1.5～2.5 mm所包含的范圍。每位患者每個腦轉移瘤的放射治療總生物劑相同，相當于常規放療劑量70 Gy，都用50%等劑量線包繞PTV，根據患者具體情況(腫瘤位置、大小、病理特征、既往治療等)進行個體化處方劑量，采用不同劑量分割方式(4.0 Gy～7.0 Gy)，治療4～10次，5次/w，根據劑量-體積直方圖、三維圖像、周圍敏感組織評估劑量。放療同步配合口服替莫唑胺膠囊(廠家：江蘇天士力公司；規格：50 mg/粒；批號：20160530)，起始給藥劑量按體表面積(150 mg/m2)給藥，1次/d，5次/w，從第2周期開始給藥劑量按200 mg/m2計算，共治療4個周期，28 d/周期。同時治療過程中根據患者臨床病癥(惡心、頭暈、嘔吐)及腦水腫情況及時給予地塞米松、甘露醇行脫水治療。

1.2.3評價指標 治療結束后第1個月，以后每3個月復查頭顱增強MRI觀察腦轉移瘤體積大小變化。隨訪2年，2年內患者死亡則停止該病例隨訪，觀察治療、隨訪期間不良反應發生情況，統計轉移瘤無進展生存時間。治療前及3個月后評估KPS評分，評分越高表明腦轉移患者的生存率越高。采用RESIST1.1對近期療效(治療3個月)進行評估〔5〕，療效分為4類：疾病進展(PD)、疾病穩定(SD)、部分緩解(PR)、完全緩解(CR)，其中總體有效率=PR+CR。

1.3統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件進行χ2、t及秩和檢驗，采用Kaplan-Meier生存分析進行生存曲線繪制。

2 結 果

2.1臨床療效比較 Beclin1表達呈現陽性37例，Beclin1表達呈現陰性43例，陽性組治療有效率顯著低于陰性組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2生存相關指標比較 生存曲線如圖1。隨訪2年(至2018年10月)，無失訪情況，Beclin(陽性組、陰性組存活數、平均生存期差異有統計學意義(P<0.05)，治療后KPS評分顯著改善，其中陰性組改善情況顯著優于陽性組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 臨床療效比較(n)

圖1 生存曲線

表2 生存相關指標比較

與本組治療前比較：1)P<0.05

2.3不良反應 兩組患者經治療后均存一定程度的不良反應，主要發生于消化系統(惡心、嘔吐、腹瀉)、血液系統(白細胞或血小板減少)、神經系統(頭暈、頭痛)，處于0～Ⅱ度狀態，基本可耐受，對癥治療或者處理后均可有效減輕或消失，其中兩組不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 不良反應發生情況比較(n)

3 討 論

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤，具有發病率和死亡率高、預后差及易復發等特點〔8,9〕。腦轉移作為非小細胞型肺常見并發癥，發生率可達35%，可伴隨單一或多個病灶及神經系統癥狀。隨著不同學科間的融合及醫學科學的發展，對于腦轉移的治療逐步形成完整的治療體系，相對單一的治療方案，聯合治療手段的使用可有效提高顯延1年、2年生存率〔10〕，文獻報道顯示立體定向放射治療聯合化療使得腦轉移瘤的療效得到很大提升〔11〕。其中γ-FSRT作為腦轉移瘤治療的首選方案，具有照射精確度高及靶區邊緣劑量陡峭等特點，從而可最大限度將γ射線聚集于癌灶靶區，從而在不損傷或者低損傷周圍正常組織器官前提下充分殺滅腦部腫瘤細胞〔3〕，同時配合化療，進一步殺死腦部病灶處殘留的腫瘤細胞，抑制復發風險。由于血腦屏障的存在，使得絕大多數抗腫瘤藥物無法達到腦部病灶處發揮效果，而替莫唑胺由于具有高血腦屏障通透性和抗腫瘤能力，在治療腦部腫瘤中效果顯著〔2〕。在實際臨床應用過程中，γ-FSRT放療后選擇替莫唑胺療效差異顯著，導致臨床工作中對患者的治療具有極大盲目性，可能延誤患者的救治，因此需根據患者的具體病情開展個性化治療，提高治療敏感性。

研究顯示自噬是細胞(特別是腫瘤細胞)應對各種異常環境(如氧氣、營養缺乏，放化療損傷等)的應急機制，可清除細胞內毒性物質、受損器官及功能，從而維持細胞生長〔6〕。其中Beclin1作為自噬應激機制中關鍵調控蛋白，位于人類染色體17q21上，主要由3個結構域(BH3、中央螺旋區、進化保守區)組成，其在腫瘤組織中高表達，與腫瘤發生、發展、耐受關系密切〔12,13〕。本研究結果顯示，Beclin1表達呈現陰性患者的療效更顯著。分析認為，Beclin1高表達時，有效促進腫瘤產生自噬從而抵抗替莫唑胺對瘤細胞的損傷，使得未能被γ-FSRT放療完全殺死的腫瘤細胞免受化療藥物進一步損傷，Beclin1通過自身的3個結構域分別其他蛋白家族(如可與Bif-1、UVRAG、Ambra等相耦聯)結合，從而上調或下調自噬，為腫瘤細胞提供更豐富的營養，逆轉放療導致的細胞損傷及逃避凋亡和維持生存，最終促進腫瘤生長〔13,14〕，故而Beclin1高表達時，療效降低，因此Beclin1表達情況與替莫唑胺聯合γ-FSRT治療的療效密切關聯，可在患者治療前通過檢測Beclin1表達情況選擇治療方案，如高表達時可配合使用自噬抑制劑，從而更加具有針對性，最終提高治療效率。同時本研究兩組患者經治療后均存一定程度的不良反應，主要發生于消化系統、血液系統、神經系統，多處于0～Ⅱ度狀態，與崔毓輝等〔15〕、李子煌等〔2〕報道一致，基本可耐受，對癥治療或者處理后均可有效減輕或消失，腦水腫情況及時給予地塞米松、甘露醇行脫水治療即可消退，表明NSCLC腦轉移瘤患者對替莫唑胺聯合γ-FSRT治療的耐受性較好，其中對于Beclin1表達情況，則需開展精準、個體化治療，提高治療的針對性。