中老年乳腺癌患者植入靜脈輸液港術后并發癥的影響因素

楊利靜 葉春梅

(華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院(武漢市婦幼保健院)，湖北 武漢 430000)

乳腺癌是全身性疾病，嚴重威脅患者的生命安全，針對該病的治療常強調綜合治療的原則〔1〕。因患側淋巴管、血管被結扎，術后禁止在患側進行輸液等診療操作，但患者化療時間較長，常規的靜脈輸液置管具有一定的局限性。鑒于此，對于需長期化療靜脈給藥的患者，中心靜脈給藥是其首選〔2〕。中心靜脈置管能夠有效避免化療藥物對外周靜脈的刺激，防止藥物外滲致局部組織壞死的發生。臨床應用率較高的中心靜脈置管技術主要有3類：經外周穿刺中心靜脈導管(PICC)、中心靜脈導管(CVC)、植入式靜脈輸液港(IVAP)，其中CVC雖然價格低廉，但是其返院維護頻率及并發癥發生率較高，嚴重影響患者生活質量，并且在一定程度上增加了患者經濟與心理負擔；PICC雖返院維護頻率較CVC低，但其極大限制了肢體的活動度，且當輸液量加大時，常需借助輔助輸液泵加快流速，且因其有部分導管接口外露，易增加導管意外脫管與感染的風險；IVPA是一種完全置入血管通道且能夠長期留置的靜脈輸液裝置，適用于輸注化療藥物、血制品、高滲藥物等〔3〕，由于乳腺癌屬于惡性腫瘤，患者年齡相對較大，身體素質及耐受力均較差，且其屬于侵襲性操作，故導致發生感染等并發癥的風險較高〔4,5〕。本研究通過觀察中老年乳腺癌患者植入靜脈輸液港術后并發癥發生情況，探討導致患者發生并發癥的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 在武漢市婦幼保健院醫學倫理委員會審核批準后，回顧性分析2017年11月至2019年6月收治的乳腺癌女性患者80例的臨床資料，年齡53～68歲，平均(60.85±4.75)歲。

1.2入選標準 (1)納入標準：①符合《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2015版)》〔6〕中相關診斷標準；②術后經病理檢查證實為乳腺癌；③均在該院行IVPA及維護；④均行鎖骨下靜脈植入輸液港；⑤患者及家屬均知悉本次研究目的并自愿簽署知情同意書。(2)排除標準：①伴全身感染者；②置管前穿刺點感染未得到有效控制；③伴凝血功能障礙；④重要臟器衰竭；⑤既往有頸內靜脈穿刺史。

1.3診斷標準 并發癥判定標準：(1)堵塞：輸液速度<40滴/min或停止，經導管回抽未見靜脈血，沖管時阻力較大甚至無法注入。(2)滲漏：藥液滲漏于血管外，局部伴紅腫熱痛。(3)尖端異位：X線片顯示尖端偏離右心房與上腔靜脈交界處。(4)感染：根據美國感染性疾病協會的相關標準，將IVPA相關感染分為局部感染、導管相關感染及輸液港相關感染。①局部感染：沿著導管深靜脈走向出現紅腫熱痛，伴滲液、局部皮膚壞死等感染征象，包括隧道感染、靜脈炎及出口部位感染；②導管相關感染：局部感染或一般感染征象明顯，對取出的導管頭做細菌學檢查為陽性，對局部感染可疑的患者及時進行拭子培養；③輸液港相關感染：輸液港部位及對側外周靜脈血細菌培養均為陽性，且除了導管外無其他明確感染源。

1.4方法

1.4.1IVAP方法 頸內靜脈穿刺(以右側為例)：患者取平臥位，肩部墊軟枕，保持頭后仰偏左側45°，操作者站于患者頭部，用碘伏、酒精消毒雙側鎖骨區及頸靜脈區2次，鋪巾，1%利多卡因浸潤麻醉，麻醉成功后，在彩超引導下選擇穿刺點：鎖骨內段上方4.0 cm、胸鎖乳突肌外緣1.0～2.0 cm處，與胸鎖乳突肌鎖骨頭內緣平行，與額平面呈30°，針尖向右側乳頭穿刺，穿刺成功后，妥善固定，在透視下引入導絲，確保導絲順利進入上腔靜脈后，經穿刺針退出，保留導絲，引入導管，保持13.0～15.0 cm留置在體內，在透視下調整導管位置，保障其位于右心房與上腔靜脈交界處；在穿刺點處做一長0.5 cm切口，將皮膚與皮下組織鈍性分離；在穿刺點同側鎖骨3.0 cm處，以其為中點做一長約3.0 cm的橫行切口，長度：稍大于輸液坐直徑，深度達皮下淺筋膜層；利用血管鉗鈍性分離皮下脂肪，并制作囊袋，經輸液港輸液坐試探性置入囊袋，觀察長度、深度是否合適，確保輸液座最上緣距離切口>1.0 cm，采用隧道針將導管由皮下經穿刺點引入囊袋，透視下再次調整其位置無誤后剪斷導管末端，并與輸液坐連接，插針做抽吸試驗，確保無阻力、無滲血后，將輸液坐注入囊袋，并行有效固定，利用可吸收線縫合皮膚。

1.4.2研究方法 記錄患者一般資料信息：年齡、體重指數(BMI)、合并基礎疾病、腫瘤分期、輸液港相關情況(留置時間、位置、方式)、手術時間、腸外營養支持等。感染的診斷由該院感染科醫師聯合診斷標準與實驗室檢驗結果綜合判定。

1.4.3分組方法 觀察患者是否出現導管相關問題(堵塞、脫出、送入困難等)、局部是否出現紅腫熱痛、靜脈炎等。感染癥狀、體征明確者及疑似導管相關感染者納入觀察組，其余患者納入對照組。

1.5統計學方法 應用SPSS20.0軟件，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2或秩和檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1并發癥發生情況 80例乳腺癌女性患者中出現并發癥28例(35.00%)，其中靜脈炎18例(64.29%)，導管脫出、堵塞、送入困難6例(21.43%)，伴感染相關征象4例(14.29%)。

2.2乳腺癌患者IVAP術后并發癥單因素分析 年齡、BMI、合并糖尿病、置管時間、手術時間、化療方案可能是導致乳腺癌患者IVAP術后出現并發癥的影響因素(P<0.05)。見表1。

2.3乳腺癌患者植入靜脈輸液港術后發生并發癥的多因素分析 排除可能的影響因素后，將單因素分析中差異有統計學意義的變量作為自變量并為其賦值，將是否發生術后并發癥作為因變量，經非條件Logistic回歸分析結果顯示，高齡、BMI偏高、合并糖尿病、置管及手術時間較長均是導致乳腺癌患者植入靜脈輸液港術后發生并發癥的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表1 乳腺癌患者IVAP術后并發癥單因素分析(n)

表2 乳腺癌患者植入靜脈輸液港術后發生并發癥的多因素分析

3 討 論

惡性腫瘤特別是晚期惡性腫瘤的治療目的為緩解患者痛苦、延長患者生存期、提高患者生存期內的生活質量，營養支持與靜脈化療是該類患者主要的治療手段，但長期反復穿刺、化療藥物刺激、外滲等導致靜脈炎、局部組織壞死的發生率顯著增高，加重了患者痛苦〔7〕。鑒于此，如何有效預防IVAP術后并發癥的發生，對減少患者痛苦、提高生活質量、改善預后具有重要意義〔8〕。

IVAP相較于其他中心靜脈置管，能夠長期留置在體內，全程埋藏在皮下，能夠最大程度降低化療藥物對血管的刺激，具有安全、有效、性價比高等優勢，在腫瘤化療時應用較為廣泛〔9〕。但盡管如此，護理或保護不當仍會導致術后感染、導管堵塞、脫出、靜脈炎等并發癥，其中感染是較常見且嚴重的并發癥之一〔10〕。高齡患者因機體各系統生理功能下降，免疫功能較低，再加上腫瘤的破壞，導致患者耐受力較差，發生感染的風險相對較高。BMI偏高的患者罹患高血壓的可能性較高，血液黏稠，血管壁炎癥或受損、血流速度減慢，血液呈高凝狀態，容易形成血栓，導致管道阻塞。故針對高齡、BMI偏高的患者，應根據病情，適當進行系統的有氧運動，如太極、慢走等，注意營養均衡、合理膳食，旨在增強機體免疫力，減少并發癥的發生率〔11，12〕。合并糖尿病的患者體內高糖環境利于細菌滋生、繁殖，血漿滲透壓升高，導致白細胞吞噬能力受到抑制，機體抵抗力下降；此外，蛋白質代謝紊亂導致體液免疫功能失調，也易增加感染風險，因此臨床應積極有效控制血糖水平〔13，14〕。導管留置時間與手術時間較長易增加患者感染風險，為降低該類患者并發癥發生風險，應盡量縮短手術時間，最好控制在30 min內；術后嚴密觀察切口情況，保持敷料整潔干燥，嚴格無菌操作，明確洗手指征。碘伏具有持續殺菌、有效防止細菌逆行入血等功效，換藥時，用乙醇、碘酊擦拭消毒后，再利用碘伏擦拭穿刺部位；仔細觀察局部情況，發現紅腫等感染征象時，立即遵醫囑合理使用抗生素治療〔15，16〕。除此之外，諸多患者對置管相關認知較差，帶管外出時因無法及時對導管進行有效的保護與護理，導致感染、脫管等風險較高。對此，醫護人員應制作并發放相關維護手冊，明確標記置管時間、部位、使用指南、注意事項等，患者應準時到醫院由專科護士進行導管維護；密切觀察局部皮膚情況，若伴紅腫熱痛等癥狀立即就醫〔17，18〕。但本研究仍存在一定的不足，如研究水平、范圍及樣本數量有限，具有諸多局限性，無法像前瞻性研究那樣對諸多因素進行有效控制；此外，本研究為回顧性分析，患者圍術期臨床資料收集相對困難，均可能對研究結果產生一定的影響。

綜上所述，中老年乳腺癌患者植入靜脈輸液港術后可出現靜脈炎、導管脫出、堵塞等并發癥，應注意對并發癥的預防及控制，尤其是針對高齡、合并糖尿病、置管與手術時間較長等患者，需加強監測及隨訪力度。此外，應積極落實各醫院的感染防控工作，如抗菌藥物的使用管理、嚴格執行無菌技術，積極做好導管維護工作，對降低IVAP術后并發癥發生率、改善預后尤為重要。