不同氧流量驅(qū)動肝素霧化吸入對老年COPD并呼吸衰竭患者血漿和肽素水平的影響

王蕾 黃卉 倪芳 胡軼 趙蘇

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見且多發(fā)疾病，具有患病率高、病程長、治療花費大等特點，呼吸衰竭是其主要并發(fā)癥，且以老年人群較多見〔1，2〕。目前治療COPD并呼吸衰竭主要手段為藥物霧化吸入治療，能夠起到稀釋痰液、促排痰、緩解呼吸困難等重要的輔助治療效果，其中以肝素的應(yīng)用最為常見，肝素在經(jīng)霧化吸入后能夠快速提高支氣管與肺泡內(nèi)肝素濃度，直接通過肺泡，減少肺組織炎癥滲出，利于痰液排出〔3，4〕。藥物經(jīng)霧化吸入后不僅能夠形成易于吸收的霧化顆粒物，而且還能保證藥物顆粒在肺組織與肺泡中的有效濃度，然而在霧化吸入治療期間氧流量的驅(qū)動也十分關(guān)鍵，氧流量過小或過大均易造成霧化顆粒無法到達(dá)肺組織與肺泡內(nèi)，從而失去理想的治療效果，故治療期間合理調(diào)整氧流量對治療效果的好壞起到?jīng)Q定性作用〔5，6〕。本研究對120例老年COPD合并呼吸衰竭患者經(jīng)不同氧流量驅(qū)動肝素霧化吸入治療，旨在對比分析不同氧流量的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 在獲得武漢市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2016年1月至2018年8月收治的120例COPD并呼吸衰竭患者分為A組、B組、C組，各40例，全部患者及其家屬對本次研究知情同意。A組男30例，女10例；年齡60～80〔平均(71.02±4.51)〕歲；COPD病程4～20〔平均(13.25±3.57)〕年；平均急性生理學(xué)與慢性健康評估(APACHE)Ⅱ評分(18.98±4.49)分。B組男29例，女11年；年齡60～80〔平均(70.59±4.49)〕歲；COPD病程4～19〔平均(13.31±3.61)〕年；平均APACHEⅡ評分(19.02±4.52)分。C組男30例，女10例；年齡61～80〔平均(71.45±4.48)〕歲；COPD病程4～21〔平均(13.31±3.61)〕年；平均APACHEⅡ評分(19.12±4.62)分。三組性別、年齡、COPD病程、APACHEⅡ評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) COPD符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2013年修定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》〔7〕；患者并呼吸衰竭均經(jīng)血氣分析檢查后患者均合并Ⅱ型呼吸衰竭。

1.3入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者符合機(jī)械通氣指標(biāo)；②患者入院后均為首次機(jī)械通氣治療；③患者COPD屬于輕中度。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴腦出血、高血壓者；②入院后有出血傾向或伴出血性疾病者；③年齡<18歲者；④入院后長期躁動不安者；⑤氣管痙攣或氣道出血者；⑥活動性肺結(jié)核者；⑦入院前血小板低下或凝血功能異常者；⑧伴肝、腎等其他重要臟器功能不全者；⑨對本次所用藥物過敏者。

1.4方法

1.4.1所用儀器 德國飛利浦公司提供的Philips Intellivue MP30型多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀；美國泰科公司提供的Purtina-Bennet PB840型呼吸機(jī)；德國Drager medical AG公司提供的Evita-4R呼吸機(jī)；北京伊杉麟貿(mào)易公司提供的一次性醫(yī)用霧化吸入器；天津生物化學(xué)制藥提供的肝素鈉，產(chǎn)品批號為20161102、20171001；德國Premier 3000型血氣分析儀；美國威世德提供的動脈采血血氣針；法國SATGO COMPA公司提供的全自動血凝儀。

1.4.2機(jī)械通氣 全部患者在氣管切開或氣管插管后，均連接呼吸機(jī)輔助通氣，使用壓力支持通氣+同步間歇指令通氣模式，潮氣量：6 ml/kg，峰流速：40 L/min，間歇指令呼吸頻率：8～12次/min，呼氣末正壓：3～5 cmH2O，呼吸比：1∶(1.5～3.0)，氧吸入濃度：40%，血氧飽和度>90%。

1.4.3霧化吸入方法 全部患者接受氣管切開或口氣管插管機(jī)械通氣支持治療，機(jī)械通氣支持時間≥24 h，臨床醫(yī)師根據(jù)各組患者病情給予其抗感染、吸痰、平喘、氣道護(hù)理等一系列常規(guī)治療。霧化吸入前應(yīng)盡量保證患者氣道內(nèi)痰液被吸凈，將霧化吸入裝置兩端分別連接在呼吸機(jī)吸氣管道與中心供氧氧氣濕化瓶接口處。霧化吸入藥物均為肝素，劑量均為50 000 IU，加入10 ml生理鹽水中稀釋開始進(jìn)行霧化治療，直至霧化液全部吸凈，1次/d，連續(xù)霧化7 d，霧化吸入治療期間A組氧流量為5 L/min，B組氧流量為7 L/min，C組氧流量為9 L/min。霧化結(jié)束后，應(yīng)繼續(xù)給予患者輔助機(jī)械通氣，并對其病情變化給予動態(tài)監(jiān)測。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1血漿和肽素(Copeptin) 分別于治療前1 d、治療3 d時、治療7 d時，待患者晨起后早餐前抽取其空腹外周肘靜脈血3 ml，放入抗凝管內(nèi)，經(jīng)10 min 3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心后，取血漿待檢，使用武漢新啟迪生物科技有限公司提供的試劑盒，嚴(yán)格按照試劑盒說明書，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血漿Copeptin水平。

1.5.2痰液黏稠度 分別于治療前1 d、治療7 d時，以肉眼觀察并評價患者痰液黏稠度：Ⅰ度：痰液顏色為白色，形態(tài)以泡沫為主，猶如米湯狀，吸痰后吸痰管內(nèi)壁無痰液黏附；Ⅱ度：痰液外觀較Ⅰ度黏稠，吸痰后吸痰管內(nèi)壁黏附少量痰液，但經(jīng)清水沖洗容易洗凈；Ⅲ度：痰液外觀黏稠明顯，顏色為黃色或伴血痂，吸痰時吸痰管常因過大負(fù)壓出現(xiàn)塌陷，有大量痰液黏附在吸痰管內(nèi)壁上，且用清水清洗困難，其中Ⅰ度計1分，Ⅱ度計2分，Ⅲ度計3分。

1.5.3呼吸力學(xué)指標(biāo) 分別于治療前1 d、治療3 d時、治療7 d時，使用國產(chǎn)呼吸機(jī)檢測對比各組呼吸力學(xué)指標(biāo)變化情況，包括氣道峰值(Ppeak)、平臺壓(Pplat)、呼吸阻力(Raw)、胸肺動態(tài)順應(yīng)性(Cd)。

1.5.4血氣分析 分別于治療前1 d、治療3 d時、治療7 d時，監(jiān)測并比較三組患者血氣分析相關(guān)指標(biāo)水平變化情況，包括動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)等。

1.5.5不良反應(yīng) 治療期間記錄各組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括血小板減少、惡心嘔吐、頭暈頭痛等。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗及方差分析。

2 結(jié) 果

2.1血漿Copeptin水平比較 治療3 d時、治療7 d時，各組血漿Copeptin水平均較治療前1 d呈下降趨勢，B組下降速度快于其他兩組，三組組間、時點、組間·時點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A、C兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組治療各時點血漿Copeptin水平比較

2.2痰液黏稠度比較 治療前1 d，治療3 d時、治療7 d時，三組肉眼觀痰液黏稠度均呈下降趨勢，且B組下降速度高于其他兩組，三組組間、時點、組間·時點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但A、C兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組治療各時點患者痰液黏稠度比較分,n=40)

2.3呼吸力學(xué)指標(biāo)比較 與治療前1 d比較，三組患者治療后呼吸力學(xué)指標(biāo)均有變化，B組較其他兩組Ppeak、Pplat、Raw呈下降趨勢，Cd呈上升趨勢，三組組間、時點、組間·時點比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但A、C兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組治療各時點呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

2.4血氣分析指標(biāo)比較 三組治療3 d時、治療7 d時的PaO2、PaO2/FiO2水平均較治療前1 d呈上升趨勢，PaCO2水平呈下降趨勢，B組上升或下降速度高于其他兩組，三組組間、時點、組間·時點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A、C兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.5安全性 A、B兩組治療期間均未發(fā)生血小板減少等情況，C組2例出現(xiàn)輕度血小板減少，在給予及時處理后恢復(fù)正常。

表4 各組治療各時點血氣分析結(jié)果比較

3 討 論

呼吸困難與氣流受限是COPD并呼吸衰竭患者的典型癥狀，尤其是老年患者，其呼吸困難癥狀更為明顯，若長時間得不到及時有效的處理，將形成痰液潴留〔9〕。因多數(shù)老年患者需接受有創(chuàng)機(jī)械通氣，氣體需要繞開濕潤、溫暖且有過濾功能的上呼吸道，易導(dǎo)致呼吸道失水，使得下呼吸道感染風(fēng)險增加，隨著患者插管用時延長，感染風(fēng)險增加，痰液黏稠度上升，形成惡性循環(huán)，其滯留在氣道內(nèi)的痰液增多，小氣道黏液栓情況將不斷加重，進(jìn)一步導(dǎo)致病情惡化，危及其生命安全，故早期給予患者及時有效的治療對排痰、改善預(yù)后有著積極意義〔10～12〕。

一般來說，藥物在呼吸道內(nèi)沉淀深度取決于霧化液霧滴或微顆粒的大小，經(jīng)證實2～10 μm直徑的霧滴沉降于小氣道內(nèi)有著較其他直徑更強(qiáng)的濕化之效〔13，14〕。本研究所用藥物為肝素，該藥能直接與AT-Ⅲ結(jié)合并作用于凝血酶上，起到抑制凝血因子活化之效，同時肝素還能直接結(jié)合血小板直接來影響血小板的聚集及釋放〔15〕。此外，肝素并不僅是抗凝藥，該藥還具備諸多生物活性，藥物在經(jīng)氧流量驅(qū)動霧化吸入后，其微粒直徑可達(dá)0.5～5.0 μm，能夠保證藥物直達(dá)肺泡，患者支氣管與肺泡內(nèi)肝素濃度快速上升，能夠直接激活并釋放肺泡壁脂蛋白酶，保證痰黏液充分水解，有利于黏痰的稀釋及排出，但這一功效只能經(jīng)氣道給藥才能實現(xiàn)〔16〕。因此，霧化吸入肝素治療老年COPD并呼吸衰竭，不僅要求藥物形成理想的霧化顆粒，同時還需保證藥物顆粒在肺組織或肺泡內(nèi)達(dá)到有效濃度，此時氧流量驅(qū)動過小或過大，均可能造成霧化顆粒無法及時或完全到達(dá)肺組織或肺泡內(nèi)，無法達(dá)到理想的霧化治療效果。由此可見，找到一個安全適宜的氧流量驅(qū)動肝素霧化吸入治療COPD并呼吸衰竭，不僅能夠充分稀釋患者痰液幫助痰液排出、改善患者呼吸力學(xué)、維持其機(jī)械通氣的有效性，同時還能減少患者各種不良反應(yīng)與并發(fā)癥的發(fā)生，提高救治成功率。

血漿Copeptin屬于抗利尿激素前端某個片段，其具備與抗利尿激素相同的提示機(jī)體感染狀態(tài)的作用，與急性心肌梗死、呼吸衰竭等多種疾病患者預(yù)后密切相關(guān)有一定應(yīng)用價值；此外，血漿Copeptin還參與了血栓形成的過程，其在肺部感染性疾病中的水平較正常人群明顯升高，是肺部感染性疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志物之一〔17〕。本研究結(jié)果表明7 L/min氧流量驅(qū)動肝素霧化吸入治療COPD并呼吸衰竭對血漿Copeptin水平的影響較5 L/min與9 L/min好。COPD并呼吸衰竭患者多伴呼吸力學(xué)異常，氣道壓是重要的呼吸力學(xué)監(jiān)測參數(shù)，其中Ppeak是機(jī)械通氣呼吸周期內(nèi)氣道壓可達(dá)到的最大值，與胸肺順應(yīng)性、呼氣流速、氣道阻力等密切相關(guān)〔18〕；Pplant則是呼氣末峰值肺泡壓，能夠直觀反映機(jī)械通氣時的肺泡最大承受壓力與呼吸系統(tǒng)彈性回縮壓力，二者的異常升高均可導(dǎo)致呼吸困難及相關(guān)肺部損傷；Raw即氣道阻力，該參數(shù)值越大則提示氣流受限越嚴(yán)重；Cd是指單位壓力變化導(dǎo)致的容量變化，其值越低提示胸肺順應(yīng)性越好〔19，20〕。本研究結(jié)果表明7 L/min氧流量驅(qū)動肝素霧化吸入治療老年COPD并呼吸衰竭有效改善患者呼吸力學(xué)，降低氣道阻力，緩解患者呼吸困難等癥狀，且用藥安全性均理想。綜上所述，采用7 L/min氧流量驅(qū)動肝素霧化吸入治療老年COPD并呼吸衰竭效果優(yōu)于5 L/min與9 L/min的氧流量，利于降低患者血漿Copeptin水平，降低其痰液黏稠度，改善其呼吸力學(xué)，促胸肺動態(tài)順應(yīng)性增加，獲得最佳霧化效果，且不良反應(yīng)少，安全性高。