關節鏡下后外側入路可吸收螺釘固定治療老年踝關節骨折的療效

甄東 邱冰 王經緯 李健 甘陽 秦余煥

(貴州省骨科醫院骨外一科，貴州 貴陽 550000)

因踝關節是主要負重關節，骨折后常合并不同程度韌帶損傷，在治療時應重視關節面的完整性與穩定性修復，現仍以內固定治療為主〔1，2〕。目前，踝關節骨折主要的內固定治療入路方式包括外側入路與后外側入路，前者為腓骨遠端外側入路，但因該類入路固定不牢時有發生，且術后內固定外露等并發癥發生風險較高，故后外側入路成為目前踝關節骨折主要方式〔3〕。在確定合適的入路后仍需重視術中內固定材料的選擇，金屬螺釘及可吸收螺釘均是目前關節鏡下后外側入路踝關節骨折內固定治療常用內固定材料，二者均能獲得理想固定效果〔4〕。但金屬螺釘在患者負重時產生的剪切力可能會增加螺釘松動或斷裂風險，誘發二次損傷，影響術后恢復〔5〕。相較于金屬螺釘，可吸收螺釘的使用在術后負重時無須取出，避免了二次手術帶來的損傷，更利于患者術后踝關節功能的恢復〔6〕。本研究現對踝關節骨折老年患者采取關節鏡下后外側入路可吸收螺釘內固定治療，并與金屬螺釘內固定比較，旨在分析關節鏡下后外側入路可吸收螺釘固定治療老年踝關節骨折的有效性與安全性。

1 對象與方法

1.1研究對象 在獲得貴州省骨科醫院醫學倫理委員會批準同意后，選擇2016年2月至2018年2月收治的90例踝關節骨折老年患者，男52例，女38例；年齡60～85〔平均(74.12±8.21)〕歲；骨折至接受手術時間3～72〔平均(32.14±14.12)〕h；后踝骨折35例，內踝骨折31例，外踝骨折24例；AO分型：A型19例，B型43例，C型28例。全部患者符合如下入選標準：(1)納入標準：①經X線片檢查確診；②均為新鮮骨折；③均為單側骨折；④年齡均≥60歲；⑤全部患者及其家屬對研究實施內容知情，并簽署知情同意書。(2)排除標準：①伴下肢、骨盆或其他部位骨折者；②伴顱腦損傷者；③癱瘓者；④對切開復位內固定手術的實施有禁忌者；⑤金屬螺釘在固定時間內未取出者；⑥意識不清、心理疾病、精神障礙者，無法很好地配合治療者。

1.2分組情況 根據隨機數字表法將90例患者分為對照組與觀察組，各45例。對照組男25例，女20例；年齡60～84〔平均(72.14±11.57)〕歲；骨折至接受手術時間3～72〔平均(31.24±13.17)〕h；后踝骨折17例，內踝骨折16例，外踝骨折12例；AO分型：A型10例，B型22例，C型13例。觀察組男27例，女18例；年齡60～85〔平均(72.45±11.61)〕歲；骨折至接受手術時間3～71〔平均(31.34±13.54)〕h；后踝骨折18例，內踝骨折15例，外踝骨折12例；AO分型：A型9例，B型21例，C型15例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.3治療方法 全部患者接受關節鏡下后外側入路內固定術治療，對照組使用金屬螺釘內固定治療，觀察組使用可吸收螺釘內固定治療。術前經關節鏡檢查患者骨折部位制定合理的手術方案，連續硬膜外麻醉后經關節后外側入路，向關節腔內注入20 ml生理鹽水，建立關節鏡通道，在關節鏡下觀察距骨頸、距關節、外側溝、內側溝、后側間室及三角韌帶的解剖關系。全部患者可見關節腔內積血，手術操作：①刨削磨平粗糙不平的關節面；②清除已經剝脫的軟骨，避免關節腔內有碎塊殘留；③對骨窗垂直鉆孔：孔深3 mm，孔徑2 mm；④若患者有關節韌帶損傷則實施修補，若屬于不完全損傷，在評估患者踝關節穩定性可能受影響后可實施射頻治療；⑤若患者有明顯的骨膜增生可將增生骨膜削去；⑥若患者踝關節穩定性不佳則應在術后給予前外側關節囊緊縮術或外側副韌帶重建。在解剖復位后結合患者骨折情況確定其鉆孔深度，攻絲并將合適的可吸收螺釘/金屬螺釘擰入進行內固定，擰入時可在使用蠟油涂抹于螺釘表面以減少阻力；若患者骨塊較大可將2枚螺釘擰入避免發生骨旋轉，若患者合并韌帶損傷可一同修復。拍攝X線片正側位確定復位效果，結束后使用石膏托外固定。術后1 w評估患者傷口愈合情況，若愈合良好可立即開始功能訓練。術后6 w左右可將固定拆除，并根據患者實際情況開始進行負重練習。

1.4療效評價標準〔7〕分別于術前、術后2個月為患者實施X線片檢查，根據骨折愈合情況評價治療效果。①完全愈合：術后2個月，患者X線檢查結果顯示骨折愈合且無畸形；②愈合良好：術后2個月，患者X線檢查結果顯示骨折較治療前基本愈合；③愈合不佳：術后2個月，患者X線檢查結果顯示其踝關節較治療前愈合不良或關節輕度畸形。

1.5觀察指標 ①術后相關指標：對比兩組患者開始負重時間、骨折愈合時間及住院費用。②踝關節功能：術后隨訪1年，采用McGuire評分系統評價患者踝關節功能〔8〕：①優：系統總分≥80分；②良：系統總分為70～79分；③可：系統總分為60～69分；④差：系統總分<60分。優良率=(優+良)/總例數×100%。(3)并發癥：包括皮膚壞死、切口感染、螺釘斷裂等。

1.6統計學方法 應用SPSS20.0統計學軟件進行t、χ2及秩和檢驗。

2 結 果

2.1骨折愈合效果 兩組骨折愈合效果比較差異無統計學意義(Z=0.774，P=0.439)。見表1。

表1 兩組骨折愈合效果比較〔n(%),n=45〕

2.2術后相關指標 觀察組開始負重時間、骨折愈合時間明顯短于對照組，住院花費明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3踝關節功能恢復情況 觀察組踝關節功能恢復優良率(82.22%)明顯高于對照組(95.56%)，差異有統計學意義(χ2=4.050.P=0.044)。見表3。

2.4并發癥 兩組術后皮膚壞死、切口感染、螺釘斷裂等發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表2 兩組術后相關指標比較

表3 兩組踝關節功能恢復情況比較〔n(%),n=45〕

表4 兩組術后并發癥發生率比較〔n(%),n=45〕

3 討 論

踝關節骨折類型與其受傷機制相關，受力方向不同導致的骨折類型也各異，故在診斷時醫護人員應全面了解患者受傷機制，檢查其是否合并其他關節囊損傷或韌帶損傷〔9，10〕。目前，對于踝關節骨折的治療仍無統一方案，且手術的適應證也備受爭議。

目前治療踝關節骨折仍以復位內固定為主，因老年患者全身狀況差，多伴骨質疏松，且皮膚軟組織伸縮、代謝功能等也相對較差，故傳統的外側縱行入路雖具有操作簡單、暴露方便等優勢，但因腓骨外側軟組織覆蓋相對薄弱，故在將螺釘等置入后，尤其是腫脹較嚴重的患者，傷口縫合難度較大，將出現組織閉合不良等情況，若是強行關閉易引起組織壞死水腫等發生，進而增加術后繼發感染風險〔11～13〕。故在本次研究中對全部90例踝關節骨折患者內固定采取后外側入路，這是因為后外側入路用于踝關節骨折不僅能保證外踝骨折端充分顯露，還能在直視下實施骨折復位固定，最大限度減少踝關節骨折手術切口數，對老年患者帶來的手術創傷更少，同時能夠有效解決因傳統入路帶來的諸多不足〔14〕。

但值得注意的是，踝關節骨折的內固定手術不僅需重視入路選擇，同時內固定螺釘的材質也極為關鍵。目前，臨床上較常用的螺釘材質包括金屬螺釘與可吸收螺釘，其中金屬螺釘內固定效果理想，但因術后患者需二次手術取出，患者需承受較大痛苦且術后感染風險也隨之升高，安全性相對較差〔15〕。蔡杰等〔16〕研究指出，可吸收螺釘的應用不僅避免了二次手術，同時其強度接近于松質骨，用于各類骨折內固定獲益更好。本研究結果顯示，關節鏡下后外側入路可吸收螺釘或金屬螺釘治療老年踝關節骨折固定效果均理想，均有較高的安全性。可吸收螺釘內固定獲得的遠期效果更好，患者術后可早期負重，大大縮短了骨折愈合時間，更利于遠期踝關節功能的恢復。究其原因，可吸收螺釘屬于生物可吸收材料，具有的生物相容性較金屬螺釘更好，其在體內的強度保持時間一般只能維持數月，后將自動降解為二氧化碳與水，可不行二次手術〔17〕；此外，可吸收螺釘代謝產物無毒，并不會對骨折斷端恢復帶來負面影響，故并不會增加患者術后并發癥風險，安全可靠〔18〕；其次，可吸收螺釘較金屬螺釘強度弱，但其強度并不低于金屬螺釘，剪切力是松質骨4倍左右，在應用早期機械強度更大，且隨著其降解而降低，應力作用轉移至骨組織后并不會出現應力遮擋，更利于骨的重建與愈合〔19，20〕。綜上所述，關節鏡下后側入路可吸收螺釘內固定治療老年踝關節骨折，患者術后早期開始負重時間縮短，更利于術后骨折愈合與踝關節功能恢復，并發癥少，安全可靠。