早期血漿置換聯合胰島素強化治療在高脂血癥性急性胰腺炎中的應用分析

蔡毅　占凌輝

[摘要] 目的 分析早期血漿置換聯合胰島素強化治療在高脂血癥性急性胰腺炎（HLAP）中的療效。 方法 方便選擇自2017年1—12月來該院因HLAP治療的50例患者，按照治療方法的不同隨機平均分為對照組和觀察組（每組25例），對照組予常規治療和早期血漿置換治療，觀察組在對照組治療基礎上聯合胰島素強化治療、控制血糖4.4～6.1 mmol/L，比較AMY、TG、CRP、APACHEII評分、Balthazar評分以及患者治療的一般情況。 結果 治療第5天觀察組的AMY、TG、CRP分別為（137.7±91.6）U/L、（4.43±2.44）mmol/L、（6.26±2.40）mg/L均顯著低于對照組，差異有統計學意義（t=8.303、 3.333、34.111，P<0.05）。在治療第5天觀察組APACHEII評分和Balthazar評分分別為（4.29±1.32）分、（2.3±0.5）分均顯著低于對照組差異有統計學意義（t=4.013、3.945，P<0.05）。觀察組的血糖控制時間、腹痛緩解時間、禁食時間、住ICU時間分別為（46.5±10.5）h、（3.8±1.1）d、（5.2±1.1）d、（8.0±2.1）d均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（t=8.521、6.117、5.432、4.866;P<0.05）。 結論 在HLAP患者中，早期血漿置換聯合強化胰島素治療能夠減輕炎癥反應，改善血清指標，減少并發癥的發生，縮短患者的恢復時間，是一種安全有效的治療方法。

[關鍵詞] 高脂血癥性急性胰腺炎;早期血漿置換;胰島素

[中圖分類號] R576? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）08（a）-0029-04

[Abstract] Objective To analyze the efficacy of early plasma exchange combined with intensive insulin therapy in hyperlipidemic acute pancreatitis （HLAP）. Methods From January to December 2017， conveniently selected 50 patients who were treated with HLAP in our hospital were randomly divided into control group and observation group （25 cases in each group） according to different treatment methods. The control group received routine treatment and In the early stage of plasma exchange therapy， the observation group was combined with insulin intensive therapy and blood glucose control 4.4-6.1 mmol/L on the basis of the control group. The AMY， TG， CRP， APACHE II score， Balthazar score and general treatment of patients were compared. Results On the fifth day of treatment， the AMY，TG and CRP of the observation group were （137.7±91.6）U/L and （4.43±2.44） mmol/L，（6.26±2.40）mg/L， respectively， which were significantly lower than the control group. The difference was statistically significant（t=8.303， 3.333， 34.111， P<0.05）. On the fifth day of treatment， the APACHE II score and the Balthazar score were （4.29±1.32）points and （2.3±0.5）points， respectively， which were significantly lower than the control group （t=4.013， 3.945， P<0.05）. The blood glucose control time， abdominal pain relief time， fasting time， and ICU time of the observation group were （46.5±10.5）h， （3.8±1.1）d， （5.2±1.1）d， and （8.0±2.1）d， respectively. In the control group， the differences were statistically significant （t=8.521， 6.117， 5.432， 4.866; P<0.05）. Conclusion In patients with HLAP， early plasma exchange combined with intensive insulin therapy can reduce the inflammatory response， improve serum index， reduce the occurrence of complications， and shorten the recovery time of patients. It is a safe and effective treatment.

[Key words] Hyperlipidemic acute pancreatitis; Early plasma exchange; Insulin

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP） 在全世界范圍內是一高發生率和高病死率的消化系統疾病，總病死率達5%～10%[1]。在我國，由于生活水平的提高及飲食結構的改變，高脂血癥性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP） 發病率呈上升趨勢，僅次于酒精性、膽源性AP的發作，一項2 625例樣本的回顧性研究顯示高三酰甘油血癥（hypertriglyceride，HTG）占所有AP病因的17. 7%[2]。而HLAP主要臨床特征是血清TG明顯升高，血漿置換（plasma exchange，PE）因其降低血漿TG水平的高效性以及維持血漿TG低水平的穩定性，早已成為目前臨床上HLAP的常見治療方法[3]。在該研究中方便選取自2017年1—12月該院50例HLAP患者，觀察早期血漿置換聯合胰島素強化治療對高脂血癥性急性胰腺炎相關指標的影響，旨在為臨床提供參考。現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取在廈門大學附屬中山醫院重癥醫學科住院的HLAP患者50例為研究對象，按照治療方法的不同隨機平均分為對照組和觀察組（每組25例）。對照組患者男18例，女7例，平均年齡（37.0±7.3）歲，觀察組患者男16例，女9例，平均年齡（37.2±7.0）歲，組間年齡、性別均差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。HLAP診斷標準：無暴飲暴食的誘因;排除膽石癥所致;排除合并糖尿病患者;存在急性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等臨床表現及影像學證據（CT示胰腺腫脹、周圍液體滲出）;血清淀粉酶和脂肪酶水平大于實驗室正常高限3倍;入院時血清TG≥11.3 mmol/L或在5.6～11.3 mmol/L之間但血清呈脂濁狀或乳糜狀。患者以及家屬均簽署知情同意書并通過醫院倫理委員會批準。

1.2? 治療方法

兩組患者入院后立即給予常規治療：包括禁食禁水、胃腸減壓、抑酸抑酶、芒硝敷臍以減輕內臟水腫、生大黃10 g+溫開水20 mL口服 tid應用以促腸蠕動、入院24 h內補液擴容以改善微循環、糾正電解質紊亂和酸堿平衡失調、營養支持。同時予早期PE（入院24 h內行第一次PE，重癥患者行2次PE），具體治療方法：先行右頸內靜脈留置導管建立血管通路，使用貝朗DTAC PAPACUTE血濾機、Haemoselet L0.5血漿分離器進行等量血漿置換，置換前應用地塞米松、鈣劑預防過敏，置換過程中采用普通肝素抗凝，置換過程中的血流量、置換時間、置換流速分別為130 mL/min、2～3 h、1 000 mL/h，置換液為2 000～3 000 mL的新鮮冰凍血漿。此外，對照組患者每4 H監測末梢血糖，當超過12 mmol/L時應用胰島素皮下注射，使用劑量根據即時末梢血糖而定，將血糖控制在10～11 mmol/L。觀察組患者每2 h監測末梢血糖，血糖控制在4.4～6.1 mmol/L，必要時應用微量推注泵輸入40 IU的胰島素+39 mL0.9%的氯化鈉注射液予以胰島素強化治療，根據監測結果對胰島素用量進行調整。

檢測兩組患者治療前、治療后第3天、第5天靜脈血中TG、血清淀粉酶（AMY）、C反應蛋白（CRP）的含量并進行比較。分別于治療前及治療后第5天行胰腺CT掃描，按照Balthazar 分級法[3]對胰腺CT進行分級評分：若患者胰腺正常為A級計0分，胰腺出現彌漫性或者局限性腫大為B級計1分; 既有B級病變，又出現胰周炎改變為C級計2分; 既有胰腺病變，胰腺又出現單發積液區為D級計3分; 胰周或者胰腺存在兩個或以上積氣積液區為E級計4分。分別比較治療前、治療后第5天APACHEII評分和Balthazar CT評分的變化。比較兩組患者的一般情況，包括達到血糖目標時間、腹痛緩解時間、禁食時間及ICU入住時間。

1.3? 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據的分析整理，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，計數資料用百分比表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組患者實驗室指標的對比

由表1重復測量方差結果顯示，CRP指標不同分組間的差異有統計學意義（P<0.05）;AMY、TG、CRP不同時間點之間的均差異有統計學意義（P<0.05）;AMY、CRP指標的時間與分組的交互效應差異有統計學意義（P<0.05）。AMY、TG不同分組的差異無統計學意義（P>0.05）。

組內比較結果顯示，AMY指標對照組和觀察組D0>D3>D5，TG指標對照組和觀察組D0>D3、D5，CRP指標對照組D0>D3、D5，觀察組D0>D3>D5。

組間比較結果顯示，AMY、CRP指標在D3、D5均差異有統計學意義（P<0.05），且對照組均顯著高于觀察組;TG指標在D5差異有統計學意義（P<0.05），且對照組顯著高于觀察組。

2.2? 兩組患者各時間點的比較

觀察組和對照組比較，達到血糖目標時間、腹痛緩解時間、禁食時間、住ICU時間共4個指標均差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者評分比較

表3結果可得，組內比較，APACHEII評分和Balthazar評分兩組治療前后均差異有統計學意義（P<0.05），且治療后均顯著低于治療前;組間比較，APACHEII評分和Balthazar評分兩組治療前均差異無統計學意義（P>0.05），治療后均差異有統計學意義（P<0.05）。

3? 討論

近年越來越多的研究表明，HTG與AP發病密切相關，HTG可加重AP的病情，并增加AP的發生率和病死率[4]，其主要通過影響胰液分泌、胰腺微循環和損傷胰腺腺泡細胞引發HLAP，HTG時血液黏稠，易出現微循環障礙或形成脂質粒或血栓、直接阻塞胰腺管，造成胰腺微循環缺血缺氧、損傷，激發炎癥介質系統引發瀑布樣炎性介質釋放進而介導炎癥的發生。同時HTG會加重HLAP病情，導致HLAP病情復雜、病程長甚至可能出現肺、腎等臨近臟器功能受累的并發癥，嚴重影響患者預后[5]。

在該研究中，通過重復測量方差結果顯示：觀察組與對照組的AMY、TG、CRP在不同時間點中與治療前相比均有所降低，提示PE、胰島素強化治療這兩種治療方式均能有效降低血脂、減輕炎癥反應;但在組間比較結果顯示：實驗組與觀察組在治療3 d時AMY、TG、CRP均明顯下降，其中AMY、CRP在治療第3天比較差異有統計學意義（P<0.05），而在治療第5天，對照組和觀察組的AMY、CRP、TG仍持續下降，且這3項指標中對照組均顯著高于觀察組，而觀察組與對照組中治療第5天時TG指標存在顯著差異，觀察組TG平均值為（4.43±2.44）mmol/L，對照組基本維持在（8.04±5.48）mmol/L左右，但Yadav等[6]人在對HLAP患者進行研究中發現只有當患者的TG值降至5.65 mmol/L 以下時，方可有效阻止HLAP 病情的進一步發展，而在該次研究中實驗組患者可降低至5.65 mmol/L，故PE聯合胰島素治療從遠期來看更加對降低患者AMY、TG、CRP更加可靠而且有利于患者預后。同時在報道中顯示PE不僅能快速而有效地清除HLAP患者血漿中的TG及其代謝產物、降低胰酶水平，Wang G等人[7]證實聯合治療還能夠使IL-6、TNF-α等炎癥介質的濃度降低，進而減輕全身炎癥反應狀態，并認為從而有效阻斷胰腺的進一步損傷，有效阻止AP的進一步進展，減少并發癥的發生，已成為AP的主要治療方法。

此外，反映全身評分系統研究APACHEII評分和局部評分系統研究Balthazar評分在治療前均差異無統計學意義（P>0.05），在治療第5天比較均差異有統計學意義（P<0.05），且觀察組顯著低于對照組，認為：治療后期雖無PE，由于胰島素強化治療方案的貫穿始終，胰島素降低血脂、減輕炎癥的效應雖然緩慢但在治療后期作用發揮顯著，成為影響結果的獨立因素，同時也說明了嚴格控制血糖能夠更加有效地降低胰腺局部炎癥狀態、從而減輕全身炎癥反應，進而改善預后。王曉濤等[8]人同樣使用胰島素聯合血漿置換治療急性高脂血癥性胰腺炎病后APACHEII評分、Balthazar評分均較治療前有所降低與該次結論大致相符，相似的觀點同樣在相關的研究中也得到驗證。

觀察組的達到血糖目標時間、腹痛緩解時間、禁食時間、住ICU時間均明顯縮短，與對照組比較差異均有統計學意義（P<0.05），也肯定了胰島素強化治療的療效。

綜上所述，在HLAP患者中應用早期PE聯合胰島素強化治療具有良好的療效，能夠縮短患者的恢復時間，改善血清指標，減少并發癥的發生，是一種安全有效的治療方法。

[參考文獻]

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[6]? Yadav D，Pitchumoni CS. Issues in hyperlipidemic pancreat itis[J].J Clin Gastroenterol，2003，36（1）：54-62.

[7]? Wang G， Liu H， Xu L， et al. Effect of Laparoscopic Peritoneal Lavage and Drainage and Continuous Venovenous Diahemo filtration on Severe Acute Pancreatitis[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2017， 27（11）：37.

[8]? 王曉濤， 楊春偉， 王長友，等. 胰島素聯合血漿置換治療急性高脂血癥性胰腺炎對癥狀改善、APACHEⅡ及炎癥因子的影響[J]. 中國臨床研究， 2016， 29（11）：1513-1515.

（收稿日期：2019-05-10）