單孔胸腔鏡手術對縱隔腫瘤的臨床療效和安全性研究

馬明生　王曉巖　何帆　呂向陽　劉超　董艷瓊

[摘要] 目的 探討單孔胸腔鏡手術對縱隔腫瘤的臨床療效和安全性。 方法 方便選取2016年8月—2018年7月該院收治的80例縱膈腫瘤患者，按隨機數(shù)字表法分為A組（40例）和B組（40例），A組采取三孔胸腔鏡手術治療，B組采取單孔胸腔鏡手術治療，并比較不同組患者臨床療效。結果 A組和B組患者術前患者生活質量比較以及白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）和降鈣素（PCT）等疼痛應激指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），B組患者治療后患者生活質量比較以及IL-1、IL-6和PCT等疼痛應激指標水平明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;B組患者手術時間[（92.90±17.76）min vs （129.08±38.75）min]、切口長度[（5.37±0.98）cm vs （12.93±1.69）cm]、術中出血量[（27.88±8.66）mL vs （54.20±16.00）mL]、引流時間[（3.08±0.83）d vs （5.78±0.69）d]和住院時間[（4.65±1.49）d vs （10.28±3.27）d]均明顯低于A組（t=5.368、24.509、9.166、15.766、9.903，P<0.05）;B組患者并發(fā)癥發(fā)生率（5.00% vs 20.00%）明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.114，P=0.043）。結論 單孔胸腔鏡手術在縱隔腫瘤中應用效果良好，不僅能有效提高手術指標以及減緩疼痛程度，同時還能降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者早日康復。

[關鍵詞] 縱膈腫瘤;三孔胸腔鏡手術;單孔胸腔鏡手術;臨床療效

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）08（a）-0060-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy and safety of single-hole thoracoscopic surgery for mediastinal tumors. Methods Eighty patients with mediastinal tumor admitted to our hospital from August 2016 to July 2018 were convenient selected and randomly divided into group A （40 cases） and group B （40 cases）. Group A was treated with three-hole thoracoscopic surgery. Group B was treated with single-hole thoracoscopic surgery， and the clinical efficacy of different groups of patients was compared. Results There was no significant difference in the quality of life between patients in group A and group B， and the pain stress indicators such as interleukin-1 （IL-1）， interleukin-6 （IL-6） and calcitonin （PCT） （P>0.05）， the quality of life of patients in group B and the levels of pain stress indicators such as IL-1， IL-6 and PCT were significantly lower than those in group A，the difference was statistically significant（P<0.05）; the operation time in group B [（92.90±17.76）min vs （129.08±38.75）min]， length of incision [（5.37±0.98） cm vs （12.93±1.69）cm]， intraoperative blood loss [（27.88±8.66）mL vs （54.20±16.00）mL]， drainage time [（3.08±0.83） d vs （5.78±0.69） d] and hospitalization time [（4.65±1.49） d vs （10.28±3.27） d] were significantly lower than group A，the difference was statistically significant（t=5.368、 24.509、 9.166、 15.766、 9.903， P<0.05）; the incidence of complications in group B （5.00% vs 20.00%） was significantly lower than that in group A，the difference was statistically significant（χ2=4.114， P=0.043）. Conclusion Single-hole thoracoscopic surgery has a good effect in mediastinal tumors， which not only can effectively improve the surgical index and reduce the degree of pain， but also reduce the incidence of complications and promote the early recovery of patients.

[Key words] Mediastinal tumor; Three-hole thoracoscopic surgery; Single-hole thoracoscopic surgery; Clinical efficacy

前縱膈瘤是目前臨床上常見的縱膈腫瘤疾病，包括畸胎瘤和脂肪瘤等，據(jù)臨床調查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，前縱膈腫瘤患者患病率不斷增加，對患者日常工作和生活帶來極大影響[1]。手術術式是臨床治療前縱隔瘤的常見方法，如傳統(tǒng)開胸和胸腔鏡引導下左側開胸手術，然而這類手術術式時間較長且創(chuàng)傷較大，加上胸腔中的前縱膈瘤位置較為特殊，術中可能存在各種復雜問題，而手術切除前縱膈瘤時采用胸腔鏡指引能獲得清晰視野，清楚觀察縱膈腫瘤與鄰近組織關系，進而發(fā)揮更優(yōu)的切除效果[2]。隨著外科微創(chuàng)技術的普及，電視胸腔鏡切除前縱膈瘤多采取三孔操作。國內外臨床學者經過幾年的不斷發(fā)展，胸腔鏡單孔手術被用于前縱膈瘤治療。該研究對2016年8月—2018年7月該院收治的80例縱膈腫瘤患者采取單孔和三孔胸腔鏡手術的治療效果進行比較，旨在為手術治療前縱膈瘤提供參考意見，現(xiàn)總結如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的80例縱膈腫瘤患者，按隨機數(shù)字表法分為A組（40例）和B組（40例）。A組中男性25例，女性15例，年齡范圍為22～68歲，平均年齡為（44.1±3.2）歲，體重為58～82 kg ，平均體重為（67.3±5.0）kg，腫瘤直徑為2.2～19 cm，平均直徑為（7.2±2.5）cm，疾病類型包括縱膈囊腫3例、畸胎瘤7例、神經源性腫瘤10例、支氣管源性囊腫4例、胸腺來源腫瘤例16例;B組中男性28例，女性12例，年齡范圍為24～69歲，平均年齡為（44.3±3.0）歲，體重為55～81 kg ，平均體重為（67.1±5.2）kg，腫瘤直徑為2.6～18 cm，平均直徑為（7.0±2.7）cm，疾病類型包括縱膈囊腫5例、畸胎瘤6例、神經源性腫瘤11例、支氣管源性囊腫6例、胸腺來源腫瘤例12例。不同組患者一般資料間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2? 納入和排除標準

納入標準：所有患者均經CT檢查確診為前縱膈瘤，接受前縱膈瘤手術切除術，患者及家屬對研究知曉且簽署知情同意書，且經倫理委員會批準。排除標準：伴有心肝肺腎臟器功能障礙，CT檢查存在病變入侵周圍器官或組織，包繞大血管，或者有遠處轉移。

1.3? 方法

A組采取三孔胸腔鏡手術治療：患者麻醉后選取側臥體位，三孔分別為主操作、副操作和觀察孔，觀察孔位于腋中線第六或第七肋間，主操作和副操作孔分別下移或上移一個肋間，經胸腔鏡指引下取出腫瘤，如手術操作較難，則擴大主操作孔，切除腫瘤成功后使用生理鹽水對創(chuàng)口進行清洗，并在觀察孔處放置胸腔引流管，縫合創(chuàng)口。B組采取單孔胸腔鏡手術治療：手術前仔細了解縱膈腫瘤位置、大小和形態(tài)，使用靜吸復合雙腔插管予以麻醉，麻醉后選取仰臥體位，在患側第三或第四肋間作一切口（4 cm）為主操作孔，將切口保護套置入，探查腫瘤部位，在縱膈胸膜和胸骨間將腫瘤鈍性分離以及結扎，切除腫瘤后使用生理鹽水沖洗傷口并縫合。

1.4? 觀察指標

分別在患者術前和術后12 h采集靜脈血，取血清采用酶聯(lián)免疫法對IL-1、IL-6和PCT等疼痛應激指標水平進行檢測，并比較患者生活質量。觀察并比較不同組患者手術時間、切口長度、術中出血量、引流時間和住院時間。記錄并比較不同組患者并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥主要為肺部感染、心律失常和肺不張等。

1.5? 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料（x±s）與計數(shù)資料[n（%）]組間比較使用t檢驗和χ2檢驗處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 患者治療前后生活質量以及疼痛應激指標水平比較

A組和B組患者術前生活質量比較以及IL-1、IL-6和PCT等疼痛應激指標水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），B組患者治療后生活質量以及IL-1、IL-6和PCT等疼痛應激指標水平明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1、表2。

2.2? 患者手術治療指標比較

B組患者手術時間、切口長度、術中出血量、引流時間和住院時間均明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.3? 患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

B組和A組并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.00%和20.00%，B組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3? 討論

縱膈是機體最復雜的一個區(qū)域，根據(jù)解剖結構分為前、中和后縱膈，其中前縱隔包含胸腺、淋巴結和脂肪組織，該處是胸腺腫瘤好發(fā)區(qū)[3]。縱膈腫瘤多為良性，疾病早期臨床癥狀不典型較易忽略，一旦腫瘤得不到及時切除，將出現(xiàn)胸痛、心律不齊、神志模糊和呼吸困難等，對患者身心健康帶來極大影響。外科手術是臨床治療縱膈腫瘤的主要手段之一，胸骨正中劈開和肋間切口是傳統(tǒng)治療手術，手術中撐開肋骨或胸骨，創(chuàng)傷較大、術中出血量多且疼痛明顯，不利于患者接受。20世紀90年代相關學者等[4]首次通過胸腔鏡手術對縱膈腫瘤進行切除，至此胸外科開啟微創(chuàng)手術治療縱膈腫瘤的道路。諸多研究報道，多數(shù)醫(yī)院對縱膈腫瘤采取主操作、副操作和觀察孔等三孔胸腔鏡手術治療[5]。隨著手術器械和胸腔鏡技術的不斷進步，部分醫(yī)療機構開始采用“兩孔胸腔鏡法”進行治療，獲得了較好的療效。2011年Gonzalez首次使用單孔胸腔鏡進行肺葉切除術，這使得胸外科手術向著更為微創(chuàng)的方面發(fā)展。

近幾年，國內外醫(yī)院嘗試采用單孔胸腔鏡技術對縱膈腫瘤進行手術治療。該研究比較單孔（B組）和三孔（A組）胸腔鏡手術在縱隔腫瘤中的治療效果，結果顯示，B組患者手術時間[（92.90±17.76）min vs （129.08±38.75）min]、切口長度[（5.37±0.98）cm vs （12.93±1.69）cm]、術中出血量[（27.88±8.66）mL vs （54.20±16.00）mL]、引流時間[（3.08±0.83）d vs （5.78±0.69）d]和住院時間[（4.65±1.49）d vs （10.28±3.27）d]均明顯低于A組（P<0.05）;B組患者并發(fā)癥發(fā)生率（5.00% vs 20.00%）明顯低于A組（P<0.05）。該結果提示單孔胸腔鏡手術治療患者手術時間、切口長度、引流時間和住院時間更短，術后疼痛程度更輕、并發(fā)癥發(fā)生率更少。袁江等[6]研究報道，與三孔胸腔鏡相比，單孔胸腔鏡手術能減少住院時間[（6.26±1.23）d vs （10.43±2.46）d]、術中出血量[（23.14±3.72）mL vs （190.34±13.12）mL]和術后引流時間[（1.72±0.43）d vs （4.07±1.07）d]。方澤民等[7]研究發(fā)現(xiàn)，與三孔胸腔鏡相比，劍突下單孔胸腔鏡手術能減少術后并發(fā)癥發(fā)生率（5.88% vs 15.11%）。該研究結果與龔瑾等[9]和方澤民等研究報道相一致，分析得出上述結果的原因主要為①單孔胸腔鏡手術不需作輔助操作孔，使得手術時間更短，術中出血量更少，同時單孔胸腔鏡手術對呼吸機功能影響較小，術后拔管時間越短，恢復更快;②三孔胸腔鏡手術中的副操作孔處于腋下線，該部位較易引起神經和肌肉損傷，更易發(fā)生感覺和運動障礙，術后疼痛程度更大，同時該部位肌肉結構復雜，血液供應豐富，手術后出血更多。由于手術給患者帶來的敏感性較強，因此患者術后生活質量的改善也成了需要考慮的重要因素之一。該研究結果顯示，術后2個月，兩組總體健康、功能評分均降低，而癥狀評分均升高;而且A組總體健康、功能評分降低更明顯，癥狀評分升高更明顯。以上結果說明三孔胸腔鏡手術嚴重影響患者生活質量，而單孔胸腔鏡手術對患者術后生活質量的影響相對較小。這與魏合成等[8]學者的研究結果基本一致。另外，IL-1、IL-6和PCT等因子參與人體平滑肌舒張和收縮，當體內IL-1、IL-6和PCT水平升高時會導致疼痛程度增加。該研究結果發(fā)現(xiàn)，A組和B組患者術前IL-1、IL-6和PCT等疼痛應激指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），B組患者治療后生活質量水平明顯低于A組（P<0.05），該結果進一步提示單孔胸腔鏡手術能減少縱膈腫瘤患者術后疼痛感，該結果與龔瑾等[9]結果相一致。

綜上所述，單孔胸腔鏡手術在縱隔腫瘤中應用效果良好，不僅能有效提高手術指標以及減緩疼痛程度，同時還能降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者早日康復。

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（收稿日期：2019-05-17）