老年腦小血管病影像學(xué)總負(fù)擔(dān)評(píng)分與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性分析

矣方圓，邢艷暉，王瑞萍

腦小血管病 (cerebral small vessel disease，CSVD)是由顱腦內(nèi)小動(dòng)脈、小靜脈病變和毛細(xì)血管引起的一組臨床和影像學(xué)改變[1]。臨床上表現(xiàn)為缺血性腦卒中、出血性腦卒中、步態(tài)障礙(包括帕金森綜合征、膀胱功能障礙和癲癇)[1～3]，認(rèn)知功能障礙占比最高(約45%)[4]；影像學(xué)上表現(xiàn)為無(wú)癥狀腔隙性梗死(lacune，LAC)、“沉默”的白質(zhì)病變(white matter hyperintensity，WMH)、腦微出血(cerebral microbleeds，CMBs)以及血管周?chē)g隙擴(kuò)大[3～5](enlarged perivascular spaces，EPVS)。

臨床中發(fā)現(xiàn)這些引起腦損傷[5]的神經(jīng)影像學(xué)改變?cè)诶夏耆巳褐胁⒉粏为?dú)發(fā)生，多表現(xiàn)為兩種或多種疊加出現(xiàn)。目前缺乏對(duì)老年人群幾種神經(jīng)影像學(xué)特征疊加存在的CSVD患者認(rèn)知功能損傷的研究。本研究應(yīng)用CSVD總負(fù)擔(dān)評(píng)分探討腦小血管病的幾種影像學(xué)特征疊加存在對(duì)老年人群認(rèn)知功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年6月-2019年5月在遼寧省金秋醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診或住院、年齡≥65歲的319例CSVD患者，年齡(76.39±7.22)歲，其中男性184例(57.7%)，女性135例(42.3%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)頭部磁共振顯示T2WI像腦白質(zhì)高信號(hào)、腔隙性腦梗死病灶、擴(kuò)大的血管間隙或SWI顯示微出血，一種影像學(xué)特征或幾種并存；(2)同意參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由大血管病變、心源性栓塞、短暫性腦缺血發(fā)作和血管畸形等因素引起的腦梗死或腦出血病史；(2)多發(fā)性硬化、中毒性腦病、感染等其他原因引起的腦白質(zhì)病變；(3)排除神經(jīng)變性或退行性疾病以及其他明確原因所致的認(rèn)知功能障礙病史，如帕金森病、阿爾茨海默病、正常顱腦積水、甲狀腺功能減退、嚴(yán)重的肝腎疾病等；(4)排除功能性精神異常、長(zhǎng)期口服抗焦慮抑郁等精神疾病類藥物和服藥或酗酒影響認(rèn)知功能者；(5)嚴(yán)重試聽(tīng)障礙、構(gòu)音障礙及失語(yǔ)等影響表達(dá)交流或其他影響認(rèn)知的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 記錄CSVD患者的性別、年齡、受教育年限、吸煙史、飲酒史，是否合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦卒中史。按照CSVD總負(fù)擔(dān)評(píng)分將CSVD患者分成3組，即0分為輕度組145例；1～2分為中度組131例；3～4分為重度組43例。

1.2.2 認(rèn)知功能評(píng)價(jià) 由接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師獨(dú)立完成量表評(píng)估，各量表施測(cè)間隔不少于30 min，采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)及蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)兩種認(rèn)知功能評(píng)估量表。MMSE包括定向力10分、記憶力3分、注意力和計(jì)算力5分、回憶能力3分、語(yǔ)言能力9分5部分內(nèi)容；MoCA 量表包括視空間及執(zhí)行能力5分、命名3分、注意力3分、計(jì)算力3分、語(yǔ)言3分、抽象2分、延遲回憶5分、定向力6分8部分內(nèi)容。總分30分，27～30分為正常，27分以下為認(rèn)知功能障礙。受教育年限≤12 y總分加1分，以校正受教育年限的偏倚。

1.2.3 影像學(xué)評(píng)估 本研究應(yīng)用飛利浦Achieva 3.0T超導(dǎo)型全身磁共振進(jìn)行掃描，定位掃描基線平行于胼胝體膝部與壓部連線，范圍覆蓋全腦。將MRI設(shè)定層厚6 mm，間距1.2 mm，并獲取軸向自旋回波序列T1WI、快速自旋回波序列T2WI、反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列T2FLAIR和磁敏感加權(quán)成像SWI，F(xiàn)OV分別為230 mm×181 mm、230 mm×230 mm、230 mm×182 mm、230 mm×189 mm;矩陣分別為340×201、384×384、352×136、384×316。

1.2.4 CSVD影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 由兩名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在不知曉患者基本信息的情況下對(duì)MRI圖像進(jìn)行評(píng)估，得出一致性的診斷意見(jiàn)：(1)無(wú)癥狀性腔隙性梗死指臨床上無(wú)癥狀，在T2/FLAIR影像上表現(xiàn)為直徑<20 mm、呈中心低周?chē)叩沫h(huán)狀高信號(hào)。(2)WMH位于腦白質(zhì)內(nèi)T1等或低信號(hào)、T2/FLAIR高信號(hào)、大小形態(tài)不規(guī)則的腦白質(zhì)異常信號(hào)影。根據(jù)Fazekas量表[6]對(duì)深部腦白質(zhì)高信號(hào)及側(cè)腦室旁腦白質(zhì)高信號(hào)進(jìn)行分級(jí)。①腦室旁高信號(hào)評(píng)分：0分，無(wú)病變；1分，帽狀或者鉛筆樣薄層病變；2分，病變呈光滑的暈圈；3分，腦室旁不規(guī)則高信號(hào)延伸至深部白質(zhì)。②深部白質(zhì)高信號(hào)評(píng)分：0分，無(wú)病變；1分，點(diǎn)狀病變；2分，病變開(kāi)始融合；3分，病變大面積融合。兩部分評(píng)分加和為最終評(píng)分。(3)CMBs在SWI圖像上呈邊界清晰、直徑≤10 mm、圓形或卵圓形低信號(hào)影。(4)EPVS為直徑≤2 mm，圓形、橢圓形或線形，邊緣清晰病變，T1/FLAIR低信號(hào)、T2高信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度與腦脊液影像相同。在基底節(jié)層面對(duì)EPVS程度進(jìn)行分級(jí)[4]，1級(jí)<10個(gè)、2級(jí)10～25個(gè)、3級(jí)>25個(gè)。

1.2.5 CSVD總負(fù)擔(dān)評(píng)分 所有磁共振影像學(xué)均應(yīng)用CSVD總負(fù)擔(dān)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估[7～9]：(1)LAC：≥1個(gè)腔隙灶評(píng)為1分；(2)WMH：早期融合的深部 WMH(Fazekas score 2/3)[9]或不規(guī)則的已延伸到深部白質(zhì)的腦室旁WMH(Fazekas score 3)評(píng)為1分；(3)CMBs：≥1個(gè)CMBs評(píng)為1分；(4)EPVS：中-重度(2～3級(jí))基底節(jié)區(qū)擴(kuò)大的血管周?chē)g隙[10]評(píng)為1分。CSVD總評(píng)分為 0～4 分，評(píng)分越高，表示CSVD病情程度越重。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料 通過(guò)Spearman相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)重度組(CSVD總負(fù)擔(dān)評(píng)分≥3分)患者年齡與CSVD總負(fù)擔(dān)評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.841，P=0.035<0.05)。中、重度組男性占比均超過(guò)60%，但與輕度組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。3組患者受教育程度、一般危險(xiǎn)因素(包括血脂、高血壓、糖尿病、體質(zhì)指數(shù)、吸煙及飲酒史)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

2.2 CSVD影像學(xué)特征 依據(jù)影像學(xué)特征，CSVD總負(fù)擔(dān)評(píng)分0分145例(45.5%)，有8例(2.5%)患者同時(shí)存在4種影像學(xué)特征。CSVD總負(fù)擔(dān)評(píng)分1分60例(18.8%)、2分71例(22.3%)和3分35例(10.9%)，其各類型分布情況(見(jiàn)表2)。在1分病例中，無(wú)癥狀腔隙性梗死(LAC)為29例(48.3%)占比最高;在2分病例中LAC+EPVS為31例(43.7%)占比最高，LAC+WMH為20例(28.2%)，WMH+EPVS為16例(22.5%)，CMBs+EPVS為2例(2.8%)，LAC+CMBs、WMH+CMBs各1例(1.4%);在3分病例中LAC+WMH+EPVS為20例(57.2%)占比最高，LAC+CMBs+EPVS為6例(17.1%)，WMH+CMBs+EPVS為6例(17.1%)，LAC+WMH+CMBs為3例(8.6%)占比最少。

2.3 CSVD總負(fù)擔(dān)評(píng)分與認(rèn)知功能障礙比較 通過(guò)Spearman相關(guān)性分析對(duì)認(rèn)知功能評(píng)估量表子項(xiàng)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)MMSE量表中CSVD總負(fù)擔(dān)評(píng)分與記憶力、回憶能力子項(xiàng)存在負(fù)相關(guān)(r=-0.318，P=0.046；r=-0.442，P=0.041)。其中記憶力子項(xiàng)3組分值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但重度組在記憶力子項(xiàng)分值明顯低于輕度組(P=0.029)；中、重度組在回憶能力子項(xiàng)分值低于輕度組(P=0.036)。中、重度組在定向力、注意力和計(jì)算力、語(yǔ)言能力子項(xiàng)分值較輕度組未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見(jiàn)表3)。在對(duì)MoCA量表子項(xiàng)分析中，發(fā)現(xiàn)CSVD總負(fù)擔(dān)評(píng)分與視空間與執(zhí)行能力(r=-0.313，P=0.044)、記憶力(r=-0.588，P=0.042)、語(yǔ)言能力(r=-0.501，P=0.031)、延遲回憶(r=-0.707，P=0.016)子項(xiàng)均存在負(fù)相關(guān)。3組在記憶力、語(yǔ)言能力子項(xiàng)分值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但重度組在記憶力、語(yǔ)言能力子項(xiàng)分值明顯低于輕度組(P=0.031、0.029)，兩組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。中、重度組在視空間與執(zhí)行能力、延遲回憶分值均低于CSVD輕度組(P=0.036、0.014)，而中、重度組在命名、注意力、抽象思維、定向力子項(xiàng)分值較輕度組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見(jiàn)表3)。通過(guò)Spearman相關(guān)性分析，CSVD總負(fù)擔(dān)評(píng)分與整體MMSE、MoCA呈負(fù)相關(guān)(r=-0.612、-0.633，P=0.037、0.021<0.05)，表明CSVD總負(fù)擔(dān)評(píng)分越高，MMSE、MoCA分值越低，提示認(rèn)知功能障礙越重。

表1 CSVD總負(fù)擔(dān)評(píng)分各組的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

*P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表2 CSVD總負(fù)擔(dān)評(píng)分各分值中不同神經(jīng)影像學(xué)特征分布情況

表3 CSVD總負(fù)擔(dān)與認(rèn)知功能相關(guān)性分析

*P值<0.05-。*為CSVD總負(fù)擔(dān)評(píng)分與MMSE該子項(xiàng)存在負(fù)相關(guān)；**為CSVD總負(fù)擔(dān)與MoCA該子項(xiàng)存在負(fù)相關(guān)

3 討 論

隨著影像技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，腦小血管病(CSVD)被可視化并多在無(wú)意中被發(fā)現(xiàn)。該病可急性發(fā)病，但多數(shù)為隱匿起病、緩慢進(jìn)展，且臨床上缺乏特異性表現(xiàn)[1]。一次腦部掃描中多只存在一種神經(jīng)影像學(xué)特征，而在老年人群中兩種或多種神經(jīng)影像學(xué)特征疊加存在較為常見(jiàn)。CSVD總負(fù)擔(dān)評(píng)分可以整體評(píng)估腦小血管病的影像學(xué)特點(diǎn)，較CSVD單一影像學(xué)特征，可更加簡(jiǎn)單標(biāo)準(zhǔn)化定義腦小血管病的神經(jīng)影像學(xué)特征[8]。這種評(píng)分系統(tǒng)在臨床中可以更加快速地評(píng)估腦小血管病患者。

本研究發(fā)現(xiàn)在CSVD總負(fù)擔(dān)評(píng)分≥3分時(shí)，腦小血管病與年齡呈正相關(guān)，提示年齡越大患CSVD風(fēng)險(xiǎn)越高，這與該病在老年人群中多見(jiàn)一致[11]。在對(duì)傳統(tǒng)血管疾病危險(xiǎn)因素(如高血壓、糖尿病、血脂水平等)分析中，發(fā)現(xiàn)輕、中、重度組高血壓病占比均超過(guò)50%(53.8%、60.3%和65.1%)，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。可能與重度組(CSVD總負(fù)擔(dān)評(píng)分≥3分)例數(shù)較少有關(guān)，但同其他危險(xiǎn)因素相比，高血壓病仍可能是CSVD多種影像學(xué)特征疊加存在的最重要危險(xiǎn)因素之一。

通過(guò)觀察本研究患者的神經(jīng)影像學(xué)特征，發(fā)現(xiàn)CSVD總負(fù)擔(dān)評(píng)分1分中腔隙性梗死為48.3%占比最高;2分病例中LAC+EPVS為43.7%占比最高;3分病例中LAC+EPVS+WMH為57.2%占比最高。以往在對(duì)腦小血管病單一神經(jīng)影像學(xué)特征的研究，認(rèn)為某些影像學(xué)特征或不同解剖位置反映不同的小血管通路，對(duì)認(rèn)知也有不同的影響，比如深部腦區(qū)微出血主要影響注意力[12]，位于腦葉的微出血?jiǎng)t損害執(zhí)行功能[12]，基底節(jié)區(qū)的擴(kuò)大血管間隙與認(rèn)知損害相關(guān)[13，14]。Baune等[15]發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在兩種影像學(xué)特征(WMH和LAC)比只存在單一影像學(xué)特征的認(rèn)知功能下降更加明顯。

MMSE和MoCA量表兩者在認(rèn)知障礙評(píng)估各有側(cè)重，MMSE對(duì)記憶和語(yǔ)言評(píng)估敏感，對(duì)輕度認(rèn)知障礙敏感度較低；而MoCA對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙和執(zhí)行功能評(píng)估更敏感，因此本研究應(yīng)用兩量表共同評(píng)估。本研究發(fā)現(xiàn)CSVD總負(fù)擔(dān)評(píng)分與整體MMSE及MoCA呈負(fù)相關(guān)，MMSE及MoCA量表在評(píng)估認(rèn)知障礙方面具有一致性，CSVD總負(fù)擔(dān)評(píng)分越高，MMSE、MoCA總分越低，這與Huijts等[14]研究結(jié)果一致，提示CSVD總負(fù)擔(dān)評(píng)分是認(rèn)知障礙的預(yù)測(cè)因素。通過(guò)與MMSE量表子項(xiàng)比較，發(fā)現(xiàn)在CSVD總負(fù)擔(dān)評(píng)分≥1分時(shí)出現(xiàn)回憶能力下降，當(dāng)CSVD總負(fù)擔(dān)評(píng)分≥3分時(shí)出現(xiàn)記憶力下降，而定向力、注意力和計(jì)算力、語(yǔ)言能力無(wú)明顯受損。與MoCA量表子項(xiàng)比較發(fā)現(xiàn)在CSVD總負(fù)擔(dān)評(píng)分≥1分出現(xiàn)視空間與執(zhí)行能力、延遲回憶下降，當(dāng)CSVD總負(fù)擔(dān)評(píng)分≥3分時(shí)出現(xiàn)記憶力、語(yǔ)言能力下降，表明神經(jīng)影像學(xué)特征合并存在的CSVD首先損害視空間執(zhí)行能力和延遲回憶認(rèn)知領(lǐng)域，而對(duì)命名、注意力、抽象思維、定向力認(rèn)知領(lǐng)域損傷較輕。隨著CSVD評(píng)分增高，即CSVD神經(jīng)影像學(xué)特征達(dá)到3種以上合并存在時(shí)，在記憶力、語(yǔ)言能力認(rèn)知領(lǐng)域?qū)Υ竽X認(rèn)知功能造成損害。盡管CSVD神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)多樣，但具有相似的發(fā)病機(jī)制[16]，病理學(xué)表現(xiàn)為額葉-皮質(zhì)下環(huán)路的破壞，推測(cè)幾種影像學(xué)特征合并存在可能與皮質(zhì)下微結(jié)構(gòu)更加廣泛損傷有關(guān)，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。但本研究也存在局限性，并未進(jìn)一步區(qū)分深部腦微出血和皮質(zhì)下微出血對(duì)認(rèn)知障礙的影響。隨著神經(jīng)影像學(xué)發(fā)展，更多腦小血管病神經(jīng)影像學(xué)特征的發(fā)現(xiàn)將進(jìn)一步完善CSVD總負(fù)擔(dān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。目前多種影像學(xué)特征合并存在對(duì)認(rèn)知損害的縱向觀察，尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)CSVD總負(fù)擔(dān)評(píng)分與認(rèn)知障礙的相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)CSVD總負(fù)擔(dān)評(píng)分是導(dǎo)致全腦損害的腦小血管病有效的神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估手段，CSVD總負(fù)擔(dān)評(píng)分與整體認(rèn)知下降負(fù)相關(guān)，可能是認(rèn)知功能障礙的預(yù)測(cè)因素。多種神經(jīng)影像學(xué)特征合并存在的腦小血管病可能提示更廣泛的腦微結(jié)構(gòu)損傷，在視空間與執(zhí)行能力、記憶力、語(yǔ)言能力、延遲回憶4個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域受損更重。