不完全性頸部脊髓損傷患者的早期手術治療研究

方世兵　曾芳俊

[摘要] 目的 探討不完全性頸部脊髓損傷患者應用早期手術治療的臨床效果。 方法 納入2018年3月～2019年3月我院行手術治療的93例不完全性頸部脊髓損傷患者進行研究，依據隨機對照原則分為觀察組（n=47）和對照組（n=46）。對照組患者行常規保守治療，觀察組患者行早期手術治療。比較兩組患者治療效果、并發癥情況以及治療前后功能獨立性評定量表（FIM）評分、美國脊髓損傷協會（ASIA）評分及脊髓獨立性評定量表Ⅲ中文版（SCIM-Ⅲ）評分變化情況。 結果 觀察組患者治療總有效率為89.36%，高于對照組的69.57%，差異顯著（P<0.05）;觀察組患者治療后FIM評分、ASIA評分及SCIM-Ⅲ評分均高于對照組，差異顯著（P<0.05）;觀察組患者并發癥總發生率為8.51%，低于對照組的23.91%，差異顯著（P<0.05）。 結論 早期手術治療不完全性頸部脊髓損傷效果優于保守治療，能改善患者運動功能，值得臨床推薦。

[關鍵詞] 不完全性頸部脊髓損傷;保守治療;運動功能;并發癥

[中圖分類號] R684? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）23-0052-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of early surgical treatment for patients with incomplete injury of cervical spinal cord. Methods A total of 93 patients with incomplete injury of cervical spinal cord who were given surgery in our hospital from March 2018 to March 2019 were enrolled in the study. According to the principle of randomization， the patients were divided into the observation group of 47 cases and the control group of 46 cases. Patients in the control group were given routine conservative treatment. Patients in the observation group were given early surgical treatment. The therapeutic outcomes， complications， and changes of Functional Independence Rating Scale（FIM）scores， American Spinal Cord Injury Association（ASIA） scores， and Spinal Cord Independence Measure Ⅲ Chinese Version（SCIM-Ⅲ）scores before and after treatment were compared between the two groups. Results The total effective rate in the observation group was 89.36%， which was higher than that of（69.57%） in the control group， and the difference was significant（P<0.05）; the FIM score， ASIA score and SCIM-Ⅲ score after treatment in the observation group were higher than those in the control group， and the difference was significant（P<0.05）; the total incidence rate of complications in the observation group was 8.51%， which was lower than that of 23.91% in the control group， and the difference was significant（P<0.05）. Conclusion The efficacy of early surgical treatment of incomplete injury of cervical spinal cord is superior to conservative treatment and can improve the motor function of patients， which is worthy of clinical recommendation.

[Key words] Incomplete injury of cervical spinal cord; Conservative treatment; Motor function; Complications

頸部脊髓損傷是一種嚴重程度較高的損傷，患者殘疾率和死亡率均較高，不完全性頸部脊髓損傷是指頸部脊髓損傷平面遠側運動或感覺仍有部分保存的一種頸部脊髓損傷情況[1]。近幾年，我國不完全性頸部脊髓損傷致傷的發生率逐年升高，調查研究顯示不完全性頸部脊髓損傷致傷原因較多，常見的包括交通事故、工傷事故、運動事故等，嚴重影響患者軀體健康，也會增加患者的心理和經濟負擔，及時入院進行救治是改善患者預后的關鍵[2]。目前臨床上治療不完全性頸部脊髓損傷的手段主要包括保守治療和外科手術治療兩種。一般來說首選治療方式為手術減壓，但手術時間的選擇仍是學術界爭論的焦點，大多數的學者推崇早期手術，而最佳的手術時間則具有不確定性[3]。本院即開展了此方面的研究，對93例不完全性頸部脊髓損傷患者早期行手術治療或保守治療的效果差異進行了比較分析，以期為不完全性頸部脊髓損傷的臨床治療方案選擇提供指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月～2019年3月我院行手術治療的93例不完全性頸部脊髓損傷患者進行研究。依據隨機對照原則分為觀察組（n=47）和對照組（n=46）。觀察組男25例，女22例，最小年齡21歲，最大年齡70歲，平均（46.17±7.22）歲，致傷原因：車禍25例、摔傷10例、運動傷12例，頸部Frankel脊髓損傷分級：B級6例、C級20例、D級21例;對照組男20例，女26例，最小年齡22歲，最大年齡72歲，平均（48.45±7.38）歲，致傷原因：車禍30例、摔傷12例、運動傷4例，Frankel分級：C級19例、D級27例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較無統計學差異（P>0.05）。

1.2 納入和排除標準

納入標準：有典型的不完全性頸部脊髓損傷癥狀;輔助影像學檢查確診;符合手術指征;簽署知情同意書。排除標準：有頸部手術史者;合并凝血功能障礙或免疫系統疾病者;合并惡性腫瘤者。

1.3 方法

對照組患者行常規保守治療：給予患者顱骨牽引或實施枕頜帶牽引，之后利用頭頸胸石膏展開外固定，并輔助物理治療。指導患者進行肢體運動，同時靜脈滴注呋喃苯胺酸與甘油果糖等，以起到消除腫脹的效果，視情況給予神經藥物營養治療、高壓氧艙治療等內容。

觀察組患者行早期手術治療：根據影像學檢查結果制定恰當的手術方案，通常在患者受傷后1 d內利用大劑量甲基潑尼松龍處置，并在受傷后3 d內實施手術。在手術入路方面，根據實際情況選擇前入路、后入路或前后聯合入路。①存在不同程度的椎間盤突出、頸椎爆裂骨折情況時選擇頸椎前路減壓和融合術：麻醉成功后取仰臥位，后沿著切口線切開，同時將皮膚與頸闊肌實施分離，利用C型臂X線透視機展開定位，呈現椎間盤突出需要移除突出椎間盤后再實施骨融合，爆裂骨折的患者則應該進行減壓處理展開植骨融合，然后再進行固定，縫合切口;②存在不同程度的無骨折脫位頸脊髓損傷時選擇后路頸3～7單開門椎管擴大成形術：麻醉與體位選擇與前入路相同，但是其是在顱骨牽引下展開的操作，隨后實施患者肢體、器官保護工作，患者的頸3～7為開門節段，之后暴露出完成傷口后，則對鉸鏈側椎板實施處理，將開門側椎板的韌帶及黃韌帶進行切除，在椎板開門之后則植入骨條，最后展開傷口縫合工作;③存在椎體移位嚴重同時發生椎體骨折情況時選擇上述兩種入路方式進行治療，以保證患者能夠得到有效的救治。

1.4 觀察指標

比較兩組患者治療效果、并發癥（肺感染、泌尿系統感染）情況以及治療前后功能獨立性評定量表（function independent measure，FIM）評分、美國脊髓損傷協會（American spinal cord injury association，ASIA）評分及脊髓獨立性評定量表Ⅲ中文版（spinal cord lesion independence measure，SCIM-Ⅲ）評分變化情況。

1.4.1 治療效果評價標準[4]? 顯效：Frankel分級提升≥2級或提升至E級;有效：Frankel分級提升1級;無效：Frankel分級未提升;總有效=顯效+有效。

1.4.2 FIM評分[5]標準? 涉及運動功能：①自理能力（進食、梳洗修飾、洗澡、穿褲子、穿上衣、上廁所）;②括約肌控制（膀胱管理、直腸管理）;③轉移（床-椅-輪椅間轉移、入廁、盆浴或淋浴）;④行走（步行/輪椅、上下樓梯）和認知功能：①交流（理解、表達）;②社會認知（社會交往、解決問題、記憶），共兩個維度18個項目，每項按照依賴程度進行評分（完全依賴：1分，大量身體接觸的幫助;2分，中度身體接觸的幫助;3分，少量身體接觸的幫助;4分，監護和準備;5分，有條件的獨立;6分，完全獨立;7分），總分為18～126分，評分越高獨立性越好。

1.4.3 ASIA評分[6]標準? 涉及感覺檢查（C2～C8、T1～T12、L1～L5、S1～S5）、運動檢查（屈肘肌、伸腕肌、伸肘肌、中指屈指肌、小指展肌、屈髖肌、伸膝肌、踝背伸肌、趾伸肌、踝跖屈肌）、括約肌功能及反射檢查（肛門指診、肛門反射）、尿道球海綿體檢查（尿道球海綿體反射）4個方面共42個檢查項目，每項均按照障礙（1分）、正常（2分）計分，最高分為84分，評分越高表示感覺或運動功能越好。

1.4.4 SCIM-Ⅲ評分[7]標準? 涉及包括進食、沐浴、穿脫衣服、修飾、呼吸、括約肌管理（膀胱）、括約肌管理（腸）、使用廁所、床上移動和預防壓瘡的活動、床-椅轉移、輪椅-廁所-浴盆轉移、室內移動、適度距離的移動、室外移動、上下樓梯、輪椅-汽車間轉移、地面-輪椅間轉移等17項內容，按照完全依賴幫助（1分）、需要大部分幫助（2分）、需要部分幫助（3分）、需要少部分幫助（4分）、完全獨立完成（5分）計分，最高分為85分，評分越高表示日常活動能力越強。

1.5 統計學方法

數據處理用SPSS 13.0軟件，計數資料用百分率（%）表示，組間比較采取χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采取t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組患者治療總有效率為89.36%，高于對照組的69.57%，差異顯著（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后FIM評分、ASIA評分及SCIM-Ⅲ評分比較

兩組患者治療后FIM評分、ASIA評分及SCIM-Ⅲ評分均高于同組治療前，差異顯著（P<0.05）;觀察組患者治療后FIM評分、ASIA評分及SCIM-Ⅲ評分均高于對照組，差異顯著（P<0.05），見表2。

2.3 兩組并發癥情況比較

觀察組患者并發癥總發生率為8.51%，低于對照組的23.91%，差異顯著（P<0.05），見表3。

3 討論

對人體而言脊髓損傷屬于較為嚴重的脊柱損傷情況，通常會對人體的正常肢體功能造成影響[8]。當前對于此疾病的治療醫學界中也是各執一詞，保守治療與手術治療如何選擇也是治療中的問題之一。多數學者認同手術治療，但確定最適宜、最有效的治療時間仍是非常重要的內容，需要分析脊柱骨折脫位或者水腫引發的脊髓壓迫程度、脊髓受壓持續的時間等內容以提供依據[9]。在臨床上原發性損傷可在短時間內發生，一旦出現則會出現不可逆轉的神經損傷，而繼發性神經損害則使細胞與分子水平展開不斷調節的過程，病情演變時間則可以達到數小時之久，具有可逆性和可控制性等特點，即對不完全性頸脊髓損傷的患者，則需要重視在短時間內將壓迫解除，從而更好的實現早期神經保護，同時為后期再生提供有利的環境[10]。除此之外，不完全性頸脊髓損傷之后則會產生局部水腫，進而增加椎管內壓力，同時因為椎管周圍組織的損傷如后縱韌帶、椎前軟組織等挫傷、滲血等情況造成局部壓力擴大，從而使得脊髓受到進一步的損傷，增加了患者的治療難度。

由于不完全急性頸脊髓損傷因其脊髓連續性尚存在，需要在盡早時間內展開減壓手術，緩解脊髓的壓迫，從而減少局部壓迫的情況[11];同時對于后縱韌帶的去除與保留而言，在當今內固定材料的而不斷發展下，因為不完全急性頸脊髓損傷中有些患者會合并出現后縱韌帶的退變、鈣化，其更容易發生頸脊髓嚴重的損傷，為此在手術減壓中應該切除后縱韌帶，以實現完全的減壓[12]。部分研究報道指出，不完全性頸脊髓損傷患者受傷的暴力相對較小，受到的脊髓損傷情況也較輕，對于患者而言，其全身情況較為穩定，具有較小的手術風險，可展開早期減壓手術，以提高其治療效果[13]。也有專家認為[14]，不完全性頸脊髓損傷采取早期不同入路手術治療能夠提高手術效果，手術安全性能夠保障，術后功能獨立性也能夠令人滿意。國內部分研究報道也指出[15]，不完全性頸部脊髓損傷患者早期采取手術治療干預是有必要的，雖然存在明顯創傷，但對于患者脊髓功能的恢復極為有利，但需要嚴格把握適應證和禁忌證。

本次研究結果也顯示：觀察組患者治療總有效率為89.36%，高于對照組的69.57%，治療后FIM評分、ASIA評分及SCIM-Ⅲ評分均高于對照組，差異顯著（P<0.05），可見早期采取手術治療有助于提高不完全性頸部脊髓損傷的治療效果，改善患者獨立性、感覺或運動功能越以及日常活動能力。而在并發癥方面，觀察組患者并發癥總發生率為8.51%，低于對照組的23.91%，差異顯著（P<0.05），可見及早實施手術治療有利于降低并發癥發生風險。分析原因主要為借助手術治療后，患者的脊髓水腫問題得到了有效緩解，從而改善了脊髓的血液循環，同時給予患者適當的植骨融合與固定，讓其頸部椎體可以得到支撐，顯著提升了頸椎穩定性，可以降低并發癥的發生，有助于患者的后期康復。

綜上所述，早期手術治療不完全性頸部脊髓損傷效果優于保守治療，能改善患者運動功能，值得臨床推薦。

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（收稿日期：2019-04-25）