Quadrant可擴張通道顯微鏡下手術治療腰椎間盤突出癥的研究

尚建偉　袁正兵　莫錦倫　李江　紀軍　張慶林　陳嘉裕

[摘要] 目的 探討腰椎間盤突出癥應用Quadrant可擴張通道系統顯微鏡下不同手術方法治療的臨床效果。 方法 選擇2017年3月～2018年4月腰椎間盤突出癥患者40例為研究對象，按隨機數表法分為單側組和雙側組各20例，患者均應用Quadrant可擴張通道系統顯微鏡下手術，對單側組實施單側釘棒系統固定治療，對雙側組實施雙側釘棒系統固定治療，分析患者手術指標、術后并發癥、JOA評分變化、療效。 結果 單側組患者術中出血量、手術時間、手術切口長度、術后住院時間、單病種總醫療費用低于雙側組，差異有統計學意義（P<0.05）。患者術后脊柱穩定性均良好，術后1年植骨融合。單側組術后并發癥發生率、術后1年恢復優良率與雙側組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。單側組術后1周JOA評分高于雙側組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 應用Quadrant可擴張通道系統顯微鏡下手術治療腰椎間盤突出癥效果良好，并發癥少，且實施單側釘棒系統固定時比雙側固定創傷更小，早期恢復效果更好。

[關鍵詞] 腰椎間盤突出癥;Quadrant可擴張通道系統;顯微鏡手術;單側釘棒系統固定;雙側釘棒系統固定

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）22-0068-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of different surgical methods for the treatment of lumbar disc herniation under Quadrant expandable channel system microscopy. Methods Forty patients with lumbar disc herniation from March 2017 to April 2018 were enrolled in the study. They were divided into one-sided group and two-sided group according to the random number table method， with 20 cases in each group. The patients were all treated with surgery under Quadrant expandable channel system microscopy. The one-sided group was treated with unilateral nail rod system fixation therapy， and the two-sided group was treated with bilateral nail rod system fixation therapy. The patient's surgical index status， postoperative complications， JOA score change and curative effect were analyzed. Results The intraoperative blood loss， operative time， length of surgical incision， postoperative hospital stay， and total medical cost of single disease were lower in the one-sided group than those in the two-sided group（P<0.05）. The patient's postoperative spinal stability was good， and bone graft fusion was performed at 1 year after surgery. The incidence of postoperative complications and the rate of recovery at 1 year after surgery in the one-sided group were not significantly different from those in the two-sided group（P>0.05）. The JOA score was higher in the one-sided group than that in the two-sided group at 1 week after surgery， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The use of Quadrant expandable channel system microsurgery for the treatment of lumbar disc herniation has a good effect and less complications， and the one-sided nail rod system fixation has smaller trauma and better early recovery effect than that of double-sided fixation.

[Key words] Lumbar disc herniation; Quadrant expandable channel system; Microsurgery; Single-sided nail rod system fixation; Double-sided nail rod system fixation

腰椎間盤突出癥臨床發生率較高，患者多出現明顯疼痛癥狀，大部分腰椎間盤突出癥患者經保守治療可取得較好療效，但仍有10%～20%患者效果不佳，需實施手術治療[1]。傳統開放手術治療創傷較大，如何在保證療效的同時減輕手術創傷，降低手術風險是臨床研究重點問題[2]。Quadrant可擴張通道系統和顯微鏡手術均是目前臨床較為常用的微創脊柱外科技術，運用效果良好，且各具優勢，而兩者聯合運用是否可進一步減輕創傷、改善療效仍待明確[3]。本研究對我院40例腰椎間盤突出癥患者均實施了Quadrant通道系統和手術顯微鏡條件下手術治療，并對單側和雙側釘棒系統固定的效果實施對比。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月～2018年4月腰椎間盤突出癥患者40例為研究對象，按隨機數表法分為單側組和雙側組各20例。單側組患者男11例，女9例;年齡24～65歲，平均（43.5±11.4）歲;病程4～36個月，平均（16.8±9.1）個月;雙側組患者男12例，女8例;年齡25～67歲，平均（42.6±11.2）歲;病程6～34個月，平均（16.9±9.1）個月。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本課題報醫院倫理委員會審批通過，經患者及家屬知情同意并簽訂知情同意書。

納入標準[4]：①實施CT、MRI檢查及術后病理檢查等確診為單節段腰椎間盤突出癥者，患者存在明顯單側下肢神經根疼痛麻木、間歇性跛行等癥狀;②采取保守治療無效者;③實施手術治療者;④實施Quadrant通道系統顯微鏡下手術治療者;⑤意識清晰者;⑥一般資料完整者;⑦可進行正常言語溝通者。

排除標準[5]：①實施其他手術治療者;②存在腰椎手術史者;③其他嚴重組織、器官、系統病變者;④其他骨科疾病者;⑤孕產婦、哺乳者;⑥存在多節段腰椎管狹窄者;⑦精神障礙及手術配合度較差者。

1.2 方法

患者均行Quadrant可擴張通道系統顯微鏡下手術。對患者進行常規全麻，使患者保持俯臥狀態，通過術前影像學檢查定位病灶節段，常規清潔消毒處理，對病灶節段棘突邊1.5 cm部位行縱切口，約2 cm，逐層切開皮膚，經豎棘肌肌腹置入導針，并植入微創通道套管，到達病灶節段椎間隙，連接Quadrant通道系統，并在顯微鏡輔助下進行相關操作，患者均進行椎間隙椎間盤組織摘除。經椎間孔入路，切除下關節突及部分上關節突骨質，處理黃韌帶，顯露硬脊膜、神經根，縱向切開纖維環，取出突出髓核，刮除椎間隙上下椎體軟骨終板，確定神經根無壓迫。根據患者實際椎間隙狀況取髂骨，處理成骨粒狀，置入椎間隙前方，根據實際狀況選擇合適型號的單Cage并植入椎間隙。對單側組實施單側釘棒系統固定治療，將單側豎脊肌剝離，到達小關節突部位，將患者椎板間隙充分顯露，沿椎弓根在椎間隙單側上下置入椎弓根釘，對患者進行患側椎板擴大開窗、減壓，在椎間植骨融合、單Cage植入后實施單側釘棒系統加壓固定。對雙側組實施雙側釘棒系統固定治療，將兩側豎脊肌剝離，到達小關節突部位，對兩側上下椎弓根內置入椎弓根釘，實施雙側椎板擴大開窗，減壓，在椎間植骨融合、單Cage植入后實施雙側釘棒系統加壓固定。術后確定固定穩固后，對創面進行沖洗，留置引流管。

1.3 觀察指標[6]

①分析患者手術指標：包括術中出血量、手術時間、手術切口長度、術后住院時間、單病種總醫療費用;②分析患者術后并發癥;③分析患者JOA評分變化：采取日本骨科協會JOA評分法評價患者下腰痛變化狀況，內容包括主觀癥狀（9分）、膀胱功能（6分）、日常生活（14分），總分29分，評分越高患者下腰痛癥狀越輕，在患者術前、術后1周、術后3個月、術后1年隨訪時評價;④分析患者療效：術后12個月隨訪時，采取Macnab分級評價患者療效狀況，將患者治療后癥狀和體征消失，可恢復正常工作者納入優;將治療后癥狀和體征基本消失，過度勞累及活動后出現腰腿酸軟脹痛，但可進行原工作者納入良;將治療后癥狀和體征有所減輕，仍存在輕微腰腿酸軟脹痛、不適，可實施輕度活動及工作者納入可;將治療后癥狀無減輕或加重，仍需采取止痛藥治療者納入差。

1.4 統計學分析

采用SPSS22.0軟件進行分析處理，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

單側組術中出血量、手術時間、手術切口長度、術后住院時間、單病種總醫療費用均低于雙側組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后并發癥比較

兩組患者術后實施X線檢查均提示釘棒無斷釘、移位、松動等狀況。患者脊柱穩定性良好。術后1年實施CT檢查植骨融合。患者術后均未出現明顯感染等并發癥，僅雙側組中1例患者出現一過性下肢麻木癥狀，對患者實施神經營養治療后癥狀消失。單側組患者術后并發癥發生率0%與雙側組5.0%組間對比無明顯差異（χ2=1.026，P=0.311）。

2.3 兩組患者JOA評分變化比較

單側組、雙側組術后1周、術后3個月、術后1年隨訪時JOA評分與術前組內對比均明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05）;單側組術前、術后3個月、術后1年隨訪時JOA評分與雙側組組間對比無明顯差異（P>0.05）。單側組術后1周JOA評分高于雙側組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者療效比較

單側組患者術后1年恢復優良率與雙側組組間對比無明顯差異（P>0.05），見表3。

3 討論

手術治療多用于腰椎間盤突出癥保守治療無效患者，且手術治療時以解除神經根壓迫、緩解疼痛為主要治療原則。此外，實施腰椎間盤切除術對脊柱穩定性具有一定影響，因此多需采取內固定治療。目前常采取單側釘棒系統固定和雙側釘棒系統固定兩種方式內固定，但臨床對于兩種內固定方式的遠近期效果對比也無統一結果。傳統開放手術治療過程中創傷較大，需對患者進行大范圍減壓處理，對脊柱后柱破壞較大，影響脊柱穩定，術后并發癥風險較高，也影響術后恢復;此外，實施傳統開放手術后患者多需進行雙側內固定處理，進一步增加脊柱損傷[7-8]。因此尋找更為安全的術式，盡可能減少腰椎組織結構損傷，提升脊柱穩定性是目前骨科研究的重點問題[9]。

目前微創脊柱外科技術因創傷小、恢復快等特點逐漸受到患者認可。常用的微創脊柱外科技術類型較多，其中通道技術、顯微鏡技術是其中最為常用的技術之一。通道技術治療過程中創傷較小，可減少肌肉及組織損傷，且操作過程可在傳統路徑下直視完成，操作簡單，便于醫師掌握，且采取通道技術可進行神經減壓、脊柱固定、融合等操作，應用效果良好[10-12]。顯微鏡技術操作也具有創傷小的特點，其可發揮良好的放大、照明、聚焦效果，且視野良好，操作過程對軟組織剝離較少，損傷較小，可降低并發癥風險，此外，該技術操作過程更加符合人體工程學，便于醫師操作[13-15]。

本研究結果顯示：患者總有效率達95.0%，且無嚴重并發癥出現，說明兩種術式聯合可達到良好的治療效果，分析原因是使用Quadrant通道系統可維持較小的脊柱組織結構損傷，減輕入路損傷，使用顯微鏡技術可放大內部，使術野清晰，避免過度暴露引起的創傷，更利于術中操作，達到良好的微創效果，提升安全性[16-18]。在患者手術中還需加強脊柱內固定處理，以維持脊柱穩定性[19]。根據本研究結果，單側組和雙側組術后脊柱穩定性均良好，且植骨融合良好，術后并發癥、遠期JOA評分、療效相當，但單側組術中出血量、手術時間、手術切口長度、術后住院時間、單病種總醫療費用更低，術后1周JOA評分更高，說明實施單側釘棒系統固定優勢更高，原因可能是實施單側釘棒系統固定可減少脊柱內固定物的使用，減少對脊柱的損傷及破壞，進一步達到微創特點，更能改善手術指標，減輕早期疼痛，縮短住院時間，降低醫療費用[20-21]。

綜上所述，腰椎間盤突出癥應用Quadrant可擴張通道系統顯微鏡下手術治療效果良好，并發癥少，在此基礎上實施單側釘棒系統固定可進一步發揮微創效果。

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（收稿日期：2019-05-05）