冠心病合并頸動脈粥樣硬化斑塊形成病人中醫證素分布規律研究

證候要素(簡稱證素)是基于中醫基礎理論確立的用于辨識證候本質的最小診斷單元，是對疾病階段性病性和病位的高度概括[1]。證素的提出對于中醫診斷的精準化和規范化具有積極的臨床價值。本研究以頸動脈斑塊與冠心病的相關性為基礎，通過橫斷面調查的方法，對150例冠心病合并頸動脈粥樣硬化斑塊病人的四診資料及頸部血管超聲、冠狀動脈造影結果等進行調查，總結中醫證素的內在分布規律，為臨床辨證論治提供理論依據與指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2013年8月—2015年8月于陜西中醫藥大學第二附屬醫院心血管科住院，并確診為冠心病合并頸動脈粥樣硬化斑塊病人150例為研究對象。其中男78例，女72例；年齡38～78歲；病程(2.25±3.45)年。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 冠心病診斷標準：參照2007年中華醫學會制定的《不穩定型心絞痛診斷與治療指南》[2]及2007版《中國慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》[3]。

頸動脈斑塊診斷標準：頸部血管超聲檢查提示頸動脈內-中膜厚度(IMT)≥1.3 mm為頸動脈斑塊形成。

1.2.2 中醫辨證標準 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》(2002年修訂版)和《中醫常見證診斷標準》(2008年中華中醫藥學會)及相關研究文獻，課題組擬定“冠心病病人頸動脈硬化”基本證素及診斷標準。詳見表1。

表1 冠心病病人頸動脈粥樣硬化基本證素及診斷標準

1.3 納入與排除標準 納入標準：①冠狀動脈造影術確診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者；②頸動脈超聲檢查確診的頸動脈斑塊形成者；③能配合完成所有調查項目者；④調查對象知情同意，并簽署知情同意書。

排除標準：①風濕性心臟病、心臟瓣膜病、肺源性心臟病、病毒性心肌炎、肥厚性心肌病、擴張型心肌病、甲狀腺功能亢進性心臟病等；②意識不清、智力障礙，不能配合完成調查者；③拒絕簽署知情同意書者；④證素復雜難以判斷者。

1.4 證素調查表設計 調查表條目包括病人一般資料、四診信息、既往病史、冠狀動脈造影資料、頸動脈超聲檢查資料及中醫證素判斷。中醫證素包括病位和病性兩方面要素，病位包括心、肝、腎、脾、肺及其他，證素包括實證和虛證；實證證素：包括血瘀、痰濁、寒凝、水飲、氣滯、內毒，虛證證素：包括氣虛、陰虛、血虛、陽虛、腎虛。

1.5 質量控制及數據管理 調查表設計要求全面、合理、可行、統一，納入病例嚴格把握納入標準，臨床資料采集全面；證素判斷由副主任醫師以上職稱醫師完成，證素復雜難以判斷者，予以排除；數據錄入前對相關工作人員進行專業培訓，所有數據均由兩名以上人員同時進行錄入和統計，保證數據的完整性、準確性；臨床資料經多因素分析模型進行處理，最大限度避免混雜因素導致的偏倚。將原始資料采用Microsoft Excel 2003設計構建關聯化三維數據庫，數據庫設專人負責。

2 結 果

2.1 一般資料

2.1.1 性別及年齡分布情況 本調查納入150例對象在性別、年齡方面經單樣本t檢驗比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 病人性別、年齡情況 歲

2.1.2 既往史分布情況(見表3)

表3 既往史分布情況

注：PCI為經皮冠狀動脈介入術

2.2 四診資料

2.2.1 中醫癥狀分布情況 冠心病合并頸動脈粥樣硬化斑塊病人臨床癥狀按出現頻次排序，前5位癥狀依次為：胸悶、氣短、頭暈、乏力、面色晦暗。詳見表4。

表4 中醫癥狀分布情況

(續表4)

癥狀例數百分比(%)癥狀例數百分比(%)胃脘灼熱感4932.67滿面通紅2114.00吞酸5335.33兩顴潮紅1912.67腹脹4530.00面色晄白2214.67腰膝酸軟4832.00面色萎黃4630.67身體困重7953.33面色晦暗101 67.33乏力105 70.00面色黧黑3825.33手足麻木2718.00口唇紫黯9865.33雙目干澀6442.67唇甲色淡2114.00視物模糊7852.67顏面浮腫2516.67耳鳴9764.67形體肥胖3221.33耳聾5436.00腹型肥胖3926.00畏寒7952.67咳嗽2114.00肢冷6442.67咳痰1610.67怕熱3020.00善太息5030.33潮熱2416.00嘔惡3835.33手足心熱2818.67脅下痞塊53.33自汗5234.67下肢水腫3322.00

2.2.2 中醫舌象分布情況 150例病人以紫暗最多，其次為舌質瘀點瘀斑、舌下絡脈迂曲也較常見，血瘀證為冠心病合并頸動脈粥樣硬化斑塊病人的主要病機；舌苔方面，以厚、膩、滑苔出現頻次較高，提示該類病人整體中醫病機特點為腎虛血瘀；舌質紅絳、舌苔黃厚所占比例亦較高，說明該類病人多合并有熱毒內蘊的病機特點。詳見表5。

表5 舌象分布情況

2.2.3 中醫脈象分布情況 依據納入調查對象脈象出現頻次進行排序，前5位脈象依次為：弦脈、沉脈、滑脈、澀脈、細脈。詳見表6。

表6 脈象分布情況

2.3 證素歸類合并情況 納入調查對象經綜合中醫四診資料后進行證素歸類合并，并按各證素出現頻次進行排序，前5位證素為：血瘀、腎虛、痰濁、氣虛、氣滯。詳見表7。

表7 證素歸類合并情況

2.4 斑塊部位與證素分布情況 按照頸動脈最大斑塊部位進行分類統計，位于頸總動脈者按證素出現頻次由高到低依次進行排序，前5位證素為：氣虛、腎虛、氣滯、血瘀、痰濁；位于頸內動脈者按證素出現頻次由高到低依次進行排序，前5位證素為：腎虛、氣虛、痰濁、氣滯、血瘀；位于頸總動脈分叉處者按證素出現頻次由高到低依次進行排序，前5位證素為：血瘀、痰濁、腎虛、氣虛、氣滯。詳見表8。

表8 斑塊部位與中醫證素分布情況 例

3 討 論

辨證論治是中醫藥個體化診療方案的核心與精髓，準確的證候辨識是辨證論治的基本要求，對于提高臨床療效具有積極的現實意義[4]。“證”是對機體階段性病理本質的高度概括，“辨證”是基于中醫基礎理論，對癥狀、體征等證候表現進行綜合分析，認識“證”的診斷思維過程[5]。證素是“證”的基本組成單位，是通過四診合參確定的疾病病位和病性的基本屬性。以證素辨識為基礎的新辨證體系切中辨證的核心，并且直觀地體現出辨證及規律和原理，使得中醫學復雜的辨證模式簡單化、直觀化、精準化，對于中醫臨床及科研均有積極的推動價值。

本研究在大量文獻資料的基礎上，將中醫證素引入冠心病合并頸動脈斑塊臨床研究，采用橫斷面調查的流行病學方法，探討冠心病合并頸動脈斑塊形成病人證素分布情況及組合規律。本研究采用橫斷面調查的方法，將冠心病合并頸動脈斑塊病人作為調查對象，統計、總結、分析研究對象中醫證素分布情況及其組合規律，結果顯示：納入調查的150例研究對象中醫證素按出現頻次排序，前3位證素為血瘀、腎虛和痰濁，各證素頻次分別為68.00%、65.33%和62.00%；大量流行病學調查結果均表明冠心病發病與年齡呈正相關，隨著年齡的增長，冠心病發病率呈明顯增高趨勢。而中醫學認為，腎虛是導致人體發生衰老的內在機制，是他臟虛證的基礎和根本，是因虛致實的啟動點，在腎虛的基礎上進而形成血瘀、痰濁等其他病理產物[6]，并相互膠結，共同致病。本研究調查結果顯示冠心病合并頸動脈斑塊病人腎虛是較多見的中醫證素之一，進一步證實了腎虛與冠心病發病的關系。

本課題組對頸動脈最大斑塊部位進行分類統計，發現位于頸總動脈者按證素出現頻次由高到低依次進行排序，前5位證素為：氣虛、腎虛、氣滯、血瘀、痰濁；位于頸內動脈者按證素出現頻次由高到低依次進行排序，前5位證素為：腎虛、氣虛、痰濁、氣滯、血瘀；位于頸總動脈分叉處者按證素出現頻次由高到低依次進行排序，前5位證素為：血瘀、腎虛、痰濁、氣虛、氣滯。由此可見，冠心病合并頸動脈斑塊形成病人的基本病機為“虛實夾雜”，經統計分析發現，“痰、瘀、虛”是其最基本證素表現，在虛性證素中腎虛出現頻次仍然較高，更進一步印證了該類人群發病過程中“因虛致實”的中醫病機特點。