我國(guó)老年癡呆患者醫(yī)療保障法律制度建設(shè)探析

黃雅蓮，林 琳，唐 平

(1.成都醫(yī)學(xué)院四川應(yīng)用心理學(xué)研究中心，四川 成都 610500；2.成都醫(yī)學(xué)院四川養(yǎng)老與老年健康協(xié)同創(chuàng)新中心，四川 成都 610500)

2018全球阿爾茨海默病報(bào)告顯示[1]，全世界共有5000萬(wàn)人罹患老年癡呆，預(yù)計(jì)2030年將達(dá)到8200萬(wàn)人，2050年更突破1.52億人，平均每3秒就有1人罹患老年癡呆。目前，我國(guó)老年性癡呆患者近1000萬(wàn)，預(yù)計(jì)2030年，將達(dá)到3000多萬(wàn)，成為威脅老年健康的第四大殺手；同時(shí)，我國(guó)老年癡呆發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)增高，85歲及以上高齡老人發(fā)病率高達(dá)20%[2]。我國(guó)作為世界上老年癡呆患者人數(shù)最多的國(guó)家，隨著老齡化形勢(shì)的不斷加劇，高額的養(yǎng)老和醫(yī)療費(fèi)用和照護(hù)費(fèi)用，以及長(zhǎng)期照料所需的人力、設(shè)施等問題將更加突出，將給社會(huì)、家庭帶來(lái)沉重的壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前我國(guó)專門針對(duì)老年癡呆患者的醫(yī)療保障制度幾乎空白[3]，如果這樣一個(gè)龐大群體的合法醫(yī)療權(quán)益得不到維護(hù)，必將對(duì)我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)可持續(xù)發(fā)展和社會(huì)的和諧建設(shè)提出嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。

本文回顧了我國(guó)學(xué)者關(guān)于老年癡呆相關(guān)醫(yī)療保障法律制度的研究現(xiàn)狀，分析現(xiàn)有醫(yī)療保障法律制度存在的問題，并有針對(duì)性地提出完善老年癡呆醫(yī)療保障相關(guān)的法律制度的對(duì)策。

1 文獻(xiàn)計(jì)量分析

研究選取1998年以來(lái)的文獻(xiàn)資料分析是因?yàn)槲覈?guó)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障體系始于1998年開始建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)[4]。以CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)為數(shù)據(jù)源，以中文主題詞“醫(yī)療保險(xiǎn)”“醫(yī)療保障”“醫(yī)保制度”及“癡呆”“老年癡呆”“阿爾茨海默”或“失智老人”進(jìn)行主題檢索。檢索了1998年至2019年2月間中文公開發(fā)表的各類相關(guān)研究的文獻(xiàn)和資料，剔除報(bào)紙、會(huì)議、新聞報(bào)道、信息摘錄不全、期刊快訊等無(wú)關(guān)文獻(xiàn)和資料，共檢出53篇文獻(xiàn)。

從文獻(xiàn)數(shù)量來(lái)看，總體而言，相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量較少，發(fā)文量自2012年開始增長(zhǎng)，2016年相關(guān)發(fā)表量達(dá)到峰值，與這一時(shí)段國(guó)家政策走勢(shì)密切相關(guān)。通過關(guān)鍵詞分布可以看出，研究?jī)?nèi)容主要集中在老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)制度、長(zhǎng)期照護(hù)需求、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、養(yǎng)老模式等方面。以老年癡呆這一特殊群體作為研究對(duì)象的研究占少數(shù)，主要關(guān)注該群體的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求及長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度模式、影響因素、國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒等問題，見表1。

表1 我國(guó)老年癡呆醫(yī)療保險(xiǎn)研究領(lǐng)域高頻關(guān)鍵詞(頻次≥5)

2 老年癡呆患者醫(yī)療保障法律制度存在的問題

根據(jù)在CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)中檢出文獻(xiàn)的內(nèi)容進(jìn)行梳理，結(jié)合專業(yè)知識(shí)，分析我國(guó)老年癡呆患者醫(yī)療保障相關(guān)法律制度主要存在以下問題。

2.1 老年癡呆患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重

2015全球阿爾茨海默病報(bào)告[5]指出，2015年全球護(hù)理老年癡呆產(chǎn)生的總費(fèi)用約為8180億美元，比2010年增長(zhǎng)35%，到2030年預(yù)計(jì)增至2萬(wàn)億美元。老年癡呆的護(hù)理和治療費(fèi)用高昂。雖然老年癡呆患者大多來(lái)自于低收入及中等收入國(guó)家，但其僅占全球總護(hù)理費(fèi)用的比例不到10%，其余均來(lái)自高收入國(guó)家。2018年美國(guó)老年癡呆患者的總醫(yī)保支出約為2770億，其中67%的費(fèi)用用于醫(yī)療保障制度和醫(yī)療補(bǔ)助制度的醫(yī)保開支。老年癡呆產(chǎn)生的龐大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將給我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來(lái)沉重的壓力。

2.2 法律保障制度缺損

廣州市、臺(tái)州市、成都市、自貢市、烏魯木齊市、江西省、內(nèi)蒙古自治區(qū)等多地相繼將老年癡呆納入當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療門診慢性病管理報(bào)銷范圍，商業(yè)健康險(xiǎn)中的重疾險(xiǎn)也將該病納入保障范圍，切實(shí)緩解了許多老年癡呆患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是我國(guó)尚未出臺(tái)專門針對(duì)老年癡呆患者醫(yī)療保障的法律制度。雖然《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》對(duì)癡呆老人應(yīng)當(dāng)實(shí)施監(jiān)護(hù)做出了規(guī)定，但缺乏具體實(shí)施細(xì)則和單獨(dú)針對(duì)該群體的具體條文，只籠統(tǒng)規(guī)定了老年人的醫(yī)療及社會(huì)保障，可操作性不強(qiáng)，不能真正解決癡呆老人的照護(hù)問題。我國(guó)司法操作通常把老年癡呆癥患者視為精神疾病患者，帶有一定社會(huì)歧視性，給患者及其家庭造成一定心理負(fù)擔(dān)。一方面老年人的智力隨年齡增長(zhǎng)逐漸消退，癡呆是老年期常見的智力障礙，因此在具體的司法操作中存在難以準(zhǔn)確劃定老年人意識(shí)能力不健全的程度的問題；另一方面現(xiàn)行法律制度對(duì)于精神疾病患者提供的保護(hù)也不充分，保障力度不足、報(bào)銷水平低等問題依然存在。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)的1600萬(wàn)重性精神病患者中，到醫(yī)院就診的僅占20%，高達(dá)80%的患者流散于社會(huì)中；而就診的精神殘疾患者中，94.5%的患者治療費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷[6]。同時(shí)，醫(yī)療救助門檻較高，許多貧困精神殘疾患者無(wú)法納入醫(yī)療救助范疇。研究發(fā)現(xiàn)有近73%的貧困精神殘疾患者家庭未獲得醫(yī)療救助[7]。

2.3 社會(huì)參與機(jī)制缺失

社會(huì)參與機(jī)制是指一個(gè)國(guó)家的公眾對(duì)其社會(huì)和公共利益及相關(guān)事務(wù)的認(rèn)同以及對(duì)自身利益的關(guān)心為基礎(chǔ)，積極參與社會(huì)發(fā)展活動(dòng)的過程和方式[8]。醫(yī)療保障體系中的社會(huì)參與能力，主要包括疾病風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)的能力以及參保者在不同統(tǒng)籌地區(qū)間的流動(dòng)、參與社會(huì)事務(wù)的能力。目前我國(guó)醫(yī)療保障制度以“自愿參保、大病統(tǒng)籌”為原則，統(tǒng)籌層次大部分在市縣兩級(jí)，已將老年癡呆納入當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療門診慢性病管理報(bào)銷范圍的部分地區(qū)也僅在城鎮(zhèn)實(shí)施，尚未做到城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，參保人數(shù)總量受限，導(dǎo)致醫(yī)?；鹨?guī)模較小。因各地籌資水平、給付水準(zhǔn)、繳費(fèi)年限等差異導(dǎo)致異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算復(fù)雜，參保者跨區(qū)域流動(dòng)較差，出現(xiàn)重復(fù)參保或被排斥于制度之外等問題。偏低的統(tǒng)籌層次和疾病譜的變化，使得老年癡呆患者使用的很多藥物不屬于國(guó)家基本醫(yī)保藥品目錄，老年癡呆藥品藥費(fèi)自負(fù)比例仍然比較高，因而醫(yī)保基金幫助參保者抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力大大受限，難以滿足實(shí)際醫(yī)療服務(wù)需求。多數(shù)高齡老人文化程度較低和普法教育的缺位，導(dǎo)致很多癡呆老人及其照顧者缺乏權(quán)利意識(shí)和法律意識(shí)，道德標(biāo)準(zhǔn)或親友協(xié)調(diào)成為維護(hù)權(quán)益和解決糾紛的途徑。這些都說(shuō)明公眾對(duì)于社會(huì)事務(wù)的參與能力不夠，社會(huì)參與機(jī)制缺失。

2.4 長(zhǎng)期照護(hù)制度缺位

為癡呆老人提供及時(shí)的、連續(xù)的、整合的醫(yī)療、護(hù)理和生活照料全方位服務(wù)是長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度新的國(guó)際改革方向[9]。我國(guó)國(guó)務(wù)院及各級(jí)政府一直高度重視長(zhǎng)期照護(hù)保障工作，出臺(tái)了一系列政策。2013年9月，國(guó)務(wù)院相繼發(fā)布第35號(hào)文和第40號(hào)文，分別提出開發(fā)適合老年人的保險(xiǎn)產(chǎn)品和長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)；2014年8月，“新國(guó)十條”提出開發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，發(fā)展商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)；2015年，“探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)”寫入“十三五”規(guī)劃；2016年，人社部發(fā)布《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，公布首批試點(diǎn)城市15個(gè)，力爭(zhēng)在2020年之前，基本形成適應(yīng)我國(guó)社會(huì)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度政策框架[10]。雖然國(guó)家已多次提出要積極建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，但目前還沒有出臺(tái)長(zhǎng)期照護(hù)相關(guān)的法律法規(guī)，缺乏相應(yīng)的約束及監(jiān)管，法制建設(shè)明顯滯后，仍處于試點(diǎn)階段。在試點(diǎn)過程中，青島、成都等多個(gè)城市均提到根據(jù)老人失能程度或者是護(hù)理需求評(píng)估提供照護(hù)服務(wù)及費(fèi)用報(bào)銷，但在保障范圍、保障內(nèi)容、資金籌集、給付標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦單位不一等方面存在問題，缺乏統(tǒng)一的評(píng)估體系。

3 對(duì)完善老年癡呆患者醫(yī)療保障法律制度的建議

3.1 確立政府主導(dǎo)的立法理念

西方發(fā)達(dá)國(guó)家體制建設(shè)較為成熟，提示我們要形成和促進(jìn)醫(yī)療保障制度的健康運(yùn)行必須堅(jiān)持立法先行，將制度上升為國(guó)家意志。我國(guó)政府應(yīng)在老年癡呆患者醫(yī)療保障法律制度的建設(shè)和完善中牢固樹立政府主導(dǎo)的立法理念，分階段、有重點(diǎn)地逐步由地方立法向中央立法轉(zhuǎn)變，并確立各自權(quán)限，提高立法層次，積極做好老年癡呆患者醫(yī)療保障法律制度體系的統(tǒng)籌規(guī)劃；加快老年癡呆患者醫(yī)療保障制度立法的步伐，以社會(huì)公平為價(jià)值理念，實(shí)現(xiàn)人人平等、公平地享有醫(yī)療保障。同時(shí)，由于各個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一，因此，在具體的繳費(fèi)水平、給付水平、信息化建設(shè)水平等方面應(yīng)根據(jù)各地實(shí)際情況制定相匹配的方案。

3.2 完善醫(yī)療保障的制度體系

完善現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度體系，一方面要明確責(zé)任主體，以政府保障為主，以充分發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)的基礎(chǔ)性和公益性為主，商業(yè)保險(xiǎn)的靈活性為輔，建立更加貼合老年癡呆患者實(shí)際的多層次的醫(yī)療保障制度體系，制訂基本的醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)，增強(qiáng)醫(yī)療市場(chǎng)的良性競(jìng)爭(zhēng)。從德國(guó)、英國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，從保費(fèi)繳納、監(jiān)管、籌資到調(diào)控，都有相應(yīng)的法律法規(guī)明確相關(guān)責(zé)任主體與職責(zé)，保障各個(gè)環(huán)節(jié)有效運(yùn)行。例如，為了完善長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，德國(guó)同時(shí)頒布了《聯(lián)邦照料法》《確保照護(hù)質(zhì)量法》《負(fù)擔(dān)補(bǔ)償法》[11]；日本則同時(shí)頒布了《護(hù)理保險(xiǎn)制度》[12]。另一方面政府要提高醫(yī)療保障的水平，擴(kuò)大保障范圍。一是創(chuàng)新籌資模式，規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)準(zhǔn)入門檻，將護(hù)理保險(xiǎn)及醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶融通使用。二是從群體、層次兩方面統(tǒng)籌，將所有老年癡呆患病人群都納入保障范圍，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平差異。

3.3 健全醫(yī)療保障的實(shí)施機(jī)制

強(qiáng)有力的制度、措施是促進(jìn)老年癡呆患者醫(yī)療保障制度功效發(fā)揮的堅(jiān)強(qiáng)后盾。首先，政府要加大對(duì)老年癡呆醫(yī)療服務(wù)、藥物研發(fā)等領(lǐng)域的財(cái)政投入，對(duì)相關(guān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)院逐年增加財(cái)政補(bǔ)助的比例，盡可能減少在醫(yī)療保障體系建設(shè)過程中出現(xiàn)的問題。其次，應(yīng)建立專門的機(jī)構(gòu)審理老年癡呆患者醫(yī)療保障的爭(zhēng)議案件，依法及時(shí)審理該領(lǐng)域里發(fā)生的違法、犯罪案件，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生，以免進(jìn)一步加大老年癡呆家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障老年癡呆患者及其照料者的合法權(quán)益，獲得有力的司法保護(hù)。第三，按照管辦分離的原則，在農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)、城市街道設(shè)立適合老年癡呆醫(yī)療保障制度特點(diǎn)、方便參保對(duì)象、靈活多樣的相對(duì)獨(dú)立的老年癡呆特殊病種醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，注重醫(yī)療保障服務(wù)輸送的可及性。第四，利用物聯(lián)網(wǎng)、“互聯(lián)網(wǎng)+”、云計(jì)算等先進(jìn)技術(shù)，加強(qiáng)對(duì)老年癡呆疾病的宣傳教育力度，幫助社會(huì)成員科學(xué)認(rèn)識(shí)老年癡呆疾病及其危害性，熟悉科學(xué)的預(yù)防和治療方法，并納入各級(jí)公共衛(wèi)生考核體系。

3.4 暢通醫(yī)療保障的救濟(jì)途徑

無(wú)救濟(jì)即無(wú)權(quán)利。老年癡呆的醫(yī)療費(fèi)用昂貴，且需要長(zhǎng)期接受治療和照護(hù)，每年花費(fèi)近10萬(wàn)，甚至更多，一般家庭難以承受。因此，確保救濟(jì)途徑的暢通，是對(duì)老年癡呆患者及其家庭權(quán)利的保障，也是對(duì)政府權(quán)力的制約。實(shí)施精準(zhǔn)扶貧，筑牢醫(yī)療保障底線，重點(diǎn)對(duì)家里有老年癡呆患者的農(nóng)村貧困家庭開展醫(yī)療救助，盡可能減少因病致貧、因貧致病、貧病交加、重新返貧的現(xiàn)象。在實(shí)踐中，當(dāng)老年癡呆患者相應(yīng)的權(quán)利受到損害時(shí)，要盡可能地使當(dāng)事人以最簡(jiǎn)單快捷、收費(fèi)低廉的程序獲得救濟(jì)；根據(jù)癡呆的不同程度，分類制訂醫(yī)療救濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)，將老年癡呆重癥患者優(yōu)先納入低保范圍；對(duì)家里有老年癡呆患者的困難家庭參保及其難以負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用提供補(bǔ)助和家庭照料方面的幫助，對(duì)出現(xiàn)負(fù)面情緒和精神壓力較大的家庭及時(shí)提供心理慰藉和心理輔導(dǎo)；引導(dǎo)和鼓勵(lì)社會(huì)力量捐贈(zèng)救助老年癡呆患者家庭，并制定相關(guān)免稅政策和綠色通道。