對日本養老制度的體會與思考

曹 玥，王 崢

(四川大學華西醫院，四川 成都 610041)

世界衛生組織(WHO)定義：一個國家65歲以上的人口占總人口的7%以上即稱為老齡化社會(aging society)；達百分之14%即稱老齡社會(aged society)；達百分之20%則稱超老齡社會(hyper-aged society)。根據世界銀行的數據，全球老齡人口比例已于2002年超過7%，2014年達到8.873%[1]。因此，進入2l世紀，老齡化已經成為世界性現象。截至2017年9月，日本65歲以上人口數多達3514萬，占總人口的比例為27.7%，高居全球第一位[2]。根據國家統計局2016年人口抽樣調查，我國現在大約有1.5億老年人，約占總人口比例的10.8%，已經步入老齡化社會，即將步入高齡社會[3]。日本是現有的建立養老制度較為完善的國家。因此，筆者于2018年8月前往日本東京，對多家研究機構、醫療機構和養老設施進行了深入的學習交流，對日本養老制度有一定的體會和思考。現結合我國的情況進行分析，以期對我國養老制度的建立有所啟示。

1 日本養老制度的歷史與現狀

1.1 歷史

1961年，日本政府正式普及保險制度，建立養老金制度(老齡化率5.7%)。1966年，政府設立老年人保健法。1970年，日本正式進入老齡化社會(老齡化率7%)。1973年，70歲以上老人享受免費醫療。隨著老齡化率不斷增加，醫院經營壓力巨大，1983年，廢除運行了10年的老年人免費看病的制度，提出新的老年人保健法。

2000年日本老齡化率達17.4%，進入老齡社會，日本政府出臺介護保險法。隨后，2008年出臺了針對75歲以上高齡老人的醫療法規。但是由于政府財政支出仍高，并出現一系列弊端，2011年對介護保險法被進一步修訂完善。見表1。

表1 日本社會保障制度的立法計事表

1.2 現狀

日本相關機構研究表明，2005年到2050年期間，青年人口逐漸減少，老年人逐漸增多，年輕人壓力越來越大。未來，日本老年人口還將不斷增加，出生人數不斷降低，預計2055年老齡化率將達到40.5%，出生率僅1.26%，生產力人口(15～64歲)逐漸降低，日本已進入超老齡化社會階段。在過去的96年中，日本逐漸形成了一套較為完善的養老制度，以社會保險為主要內容，其特點為頂層設計、制度完善、醫養結合、模式多樣。

目前，由于社會保險大部分都由日本財政撥款來支付，導致社會保障負擔很大，因此，日本政府將針對少子老齡化社會實行經濟政策輔助運營。2014年4月1日起，消費稅率由5%提高到8%，然后，2015年10月1日起再提高到10%，并將消費稅作為社會保障的固定資金來源[4]。其次，日本政府制定一系列措施來鼓勵較少的勞動人口來支撐大量老年人，例如鼓勵退休人員回崗再就業、鼓勵婚后的家庭主婦返回社會等。此外，面對現在老齡化、癡呆等問題，醫療機構須采用初級保健，包括門診以及家庭為基礎的保健、護理保健以及康復等，所以政府決定將全科醫師作為專科來培訓[5]。

2 日本現行的社會保障制度

二戰后日本構筑了龐大、較為完善的社會保障體系，主要由年金保險、醫療保險、勞災保險、雇傭保險、護理保險組成。該體系的建立對維持日本經濟社會的穩定發展發揮了重要作用。隨著日本進入少子老齡化社會，日本用于65歲以上老年人的年金保險、醫療保險、護理保險這三項合計占社會保障支付總額的比重，2004年度突破了70%，目前仍為69%左右[6]。因此，政府也在不斷對其社會保障制度進行改革。其中養老保險、醫療保險制度和介護保險制度是老年保險的重要組成部分。

2.1 養老保險制度

日本的養老保險制度又叫年金制度，始于20世紀40年代，有3種：第1種是基礎養老保險，要求20歲以上60歲以下在日本擁有居住權的居民必須加入。第2種是與收入相關，包括厚生年金和共濟年金，面向大中型私企。這兩個層次的養老保險都屬于強制險種，又稱公共養老金。第3種是企業年金，可選擇性強，可以自由選擇加入與否。

2.2 醫療保險制度

日本的醫療保險由3個方面支付：①公費，占50%，由政府支付；②被保險人的保險機構支付(例如教師保險組合、公務員保險組合等)30%；③個人承擔剩下的20%。上述被保險人的保險機構構成比較復雜，一般包括：協會健保：針對中小企業；保健組合：大企業、教師、船員等；共濟組合：大學等；國保：沒有收入的公民和學生[7]。

目前日本醫療保險制度面臨著巨大的挑戰。從1985年開始，醫療費用每年都在增長，高齡老人醫療費用也不斷在增長。每人的醫療費用占收入的比例從1985年6.1%，增長到2016年10.9%。醫保中的支援金占40%左右，來自國保、健保、協會保險。但是現在日本經濟處于低谷狀態，企業不再愿意為政府支付這40%醫療費用。面對高齡老年人醫療費用不斷增長，現有的醫療保險制度是否應該存在和改革，對日本政府來說是一項巨大的課題。

2.3 介護保險制度

日本的介護保險費用中，10%由個人承擔，90%由國家承擔，其中國家承擔部分50%來自稅金，50%來自國家保險。根據介護保險法認定的需要介護者數量從2000年的218萬人上升至2016年的622萬人。其中，65～70歲年輕老年人中需要介護的只占3%，而90～95歲需要介護的占71%。再加上日本是長壽國家，國家承擔著巨大的壓力。

因此，日本政府還在不斷改進相關措施：①保險制度根據社會實際情況不斷更新修改，醫療保險2年1次修訂，介護保險法修訂3年1次。而2018年正是醫療保險和介護保險同時修訂的機會，從2019年開始將挪用醫療保險到介護保險，以加大養老的支持。②注重發揮區域綜合護理體系中小醫院院長和醫生的作用，這部分人享受更多社會補貼；而對病人和社會而言，這樣能降低住院費用，提高門診和居家醫療費用，減輕高額的醫療負擔。

3 日本養老體系的組成

除了上述政府在養老制度上的制定以外，日本養老體系的組成還體現在健康養老理念、醫院床位分期，以及醫養結合模式等方面。

3.1 先進的養老理念，老年人自立互助

政府和學術團體建議和鼓勵健康老年人盡早進行體檢等預防工作，鼓勵富裕的老人多自付一部分保險金，并提出四助：①自助：積極繳納保險、導入自費服務內容等市場服務；②互助：老年人之間建立相互幫助團體，政府發補貼鼓勵；③共助：讓政府積極撥款；④公助：醫療保險稅金來源部分，更多用于介護保險。

3.2 科學的醫院床位改革，實行分期管理

醫院要把床位劃分為急性期、亞急性期、慢性期。2025年，日本急性期病床縮減到25萬張，亞急性期擴展到38萬張。亞急性期床位醫療保險納入養老保險中，慢性期床位醫療保險納入介護保險。日本把目前以醫院為中心的老年康養模式，變成以社區為中心。日本醫院減少急性期治療床位，強調康復治療，包括術前術后的床旁康復，讓老年患者盡早進入亞急性期康復。

3.3 創新醫養結合模式，形成區域綜合護理體系

提倡從cure到care、從介護到自立的老年康養理念及模式，建議把醫療和養老結合在一起，形成區域綜合護理體系，讓孤獨老人有社區支持關懷。

3.3.1 建立區域綜合護理體系，形成醫療循環

老年患者從大醫院-康復醫院-社區介護-回家(急性期-慢性期)，此后，由社工根據病情不同介紹老年人去不同類型的介護機構。社區介護由于在老年人家附近，所以利于日常介護及管理。

3.3.2 不同級別的養老機構

依照日本介護保險法規定，老年人需根據自身7級健康評估結果來享受對應級別的介護服務，社區配套設有對應分級服務的養老機構，一般分為：①居家養老型：針對訪問和日托老人；②社區養老型：針對過夜和患認知障礙的老人；③專業機構養老型：針對需要醫療保健機構服務的老人。在日本提供護理服務的機構主要由地方公共團體、社會福利團體、醫療機構、民間企業和福利NPO等組成。從提供服務場所和服務的性質來看，又可以分為社區介護服務機構和機構介護服務機構，體系復雜而完整。

4 我國養老制度的現狀

改革開放40年來，中國人口再生產類型從“高出生率、低死亡率、高自然增長率”的過渡型轉變為“低出生率、低死亡率、低自然增長率”的現代型[8]。出生率和死亡率下降、平均預期壽命延長，共同加速中國老齡化發展進程。

統計數據資料顯示，2000年我國65歲以上老年人口總數8821萬人，占總人口數的7%，至此，我國正式邁入老齡型社會。2015 年以后我國人口老齡化形勢更加嚴峻，《中國老齡產業報告(2016)》預測，我國60歲以上人口到2030年將逼近30%，進入老齡化迅速發展時期，到2053年左右攀升至整個21世紀的峰值，約4.82億人[9]。

針對以上問題，國家出臺了一系列方針政策：2006年2月23日，中國老齡辦首次發布關于人口老齡化的報告，即《中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告》；2007年1月18日勞社部印發《關于推進企業職工基本養老保險省級統籌有關問題的通知》；2011年9月和12月，國務院先后印發《中國老齡事業發展“十二五”規劃》和《社會養老服務體系建設規劃(2011—2015)》；2016年2月23日，新華社發表習近平總書記關于加強老齡工作的重要指示，提出有效應對人口老齡化必須“要立足當前、著眼長遠，加強頂層設計，完善生育、就業、養老等重大政策和制度”[10]。由此可以看出，國家在應對老齡化問題方面已經做出了相關部署，并在政策方面給予支持。

5 日本養老制度對我國養老制度的啟示

雖然我國已先期啟動了系列政策部署，但是全球均缺乏成熟的應對措施。對我國而言，老齡社會帶來的一系列挑戰和影響主要體現在以下幾個方面：新的社會問題、養老保險制度改革、城市和農村養老模式的選擇、醫療機構模式改革等。針對這些問題，可以從日本的養老制度體系中得到一些啟示。

5.1 加強“老齡研究”

必須根植于我國基本國情，結合社會經濟發展情況，突出研究的多樣性、基礎性和前瞻性。包括構建中國特色老齡理論體系、進一步夯實基礎性研究、加強跨學科老齡研究發展、緊密聯系政策和民生需求并注重研究的實用性和前瞻性、加強各部門調研數據和研究成果及時共享等，做好頂層設計，針對老齡化關鍵科學問題，規劃部署一批與老齡研究密切相關的課題。目前，我國十三五規劃中的重點研發計劃和國家臨床醫學研究中心已經逐步安排部署老齡研究相關的重大課題，開放研究資金，吸引各大高校和科研機構開展實驗室基礎研究、大規模人群隊列研究、醫工文跨學科研究等。

5.2 加快社會保障體系建設，進一步完善養老保險制度

目前我國的養老保險制度供給壓力大，支付能力低，建議采取以下措施。①可借鑒日本養老體系建立多層次的保險類型，如國民養老保險、福利養老保險和私營養老保險的三層模式，繳納的保險費多或繳納時間長，獲得的養老金就相應地多，優化資源配置，讓有能力的參保人既能享受更好的養老保障，又能為社會做出更多貢獻；②我國人口基數大，應盡可能減少保險金滯納的問題，可借鑒日本養老保險所采用“社會保險方式”的機制，既參保人員每月支付保險費，每月領取相應養老金的機制，即不繳納保險費就無法獲得養老金，以便提高參保人繳納的意識和參與度，加強廣告宣傳，告知重要性；③與財政改革、國企改革、資本市場改革共同推進，利用減免賦稅，優先采用等措施，將市場資本引入養老保險，增加養老金額，減少政府和參保個人壓力。

5.3 改革完善養老保險制度的籌資模式

我國目前養老保險制度的籌資模式主要是現收現付制，即職工退休后養老金與退休前繳費沒有關聯，帶來巨大的隱形債務。可參考日本養老保險的“賦稅方式”，就是用該年度所有工作人員支付的保險費用于支撐該年度全體老年人生活的保險機制，以應對多年后可能出現的物價上漲、通貨膨脹等經濟問題，維持養老金的實質性價值。

5.4 發展和豐富多樣化養老模式

由于中國特有的傳統文化，過去均以家庭養老為主要模式，但由于計劃生育政策、生育人群減少和年齡延后、人均壽命延長等因素的影響，家庭養老模式不再符合現代社會形勢。改變人們的養老觀念，大力推進社會養老、自我養老、居家養老、綜合養老等模式，借鑒日本的各類養老機構，研究不同類型養老模式的群體性特征和影響因素，研究不同類型養老模式的限制因素，完善養老基金的籌建及運營、養老服務內容、完善的法律法規、完善老年服務人員和義工的招聘、培訓及上崗等措施，有助于更有針對性地解決養老問題。