基于扎根理論的縱向緊密型醫療聯合體績效形成機制理論框架構建

王曼麗 方海清 夏述旭 施 楠 高興民 陶紅兵

1.深圳大學中國經濟特區研究中心 廣東深圳 518060 2.深圳市人民醫院 廣東深圳 518020 3.華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030

醫療聯合體是我國有效利用現有衛生資源，促進不同層級醫療機構分工協作，形成分級診療有序就醫格局的有益探索。目前，我國試點了不同類型的醫療聯合體實踐[1-3]，其中縱向緊密型醫療聯合體是一類重要而特殊的醫療聯合體形式，如深圳羅湖醫療集團、安徽省天長市醫療共同體、宜城市醫療聯合體、上海市瑞金—盧灣醫療聯合體等。[4- 5]縱向緊密型醫療聯合體是指上下級醫療機構之間以所有權和產權為紐帶，通過人財物、信息和技術等資源的統一管理和調配，在實施法人治理管理制度之下所形成的縱向利益和責任共同體。縱向緊密型醫療聯合體具備人財物統一管理、上下級醫療機構法人治理和縱向醫療服務協同等重要特征。自其建立和發展以來，在一定程度上緩解了我國醫療資源配置不合理、基層醫療服務水平偏低、群眾看病難等問題，取得了一定成績。[6]

績效是一定組織、群體和個體行使其職責的過程、結果及影響，體現為該組織、群體和個體活動過程的效率和活動結果的有效性。[7]縱向緊密型醫療聯合體績效屬于系統績效層次，主要是指縱向緊密型醫療聯合體在內外部因素作用下，通過一定的措施和服務提供行為所實現的目標內容及其目標實現程度。隨著醫療聯合體的發展，其績效日益受到決策者和醫療聯合體管理者以及研究者的重視，國家和各個地區嘗試開展了醫療聯合體的績效評價工作。2018年8月，國家衛健委印發了《醫療聯合體綜合績效考核工作方案(試行)》，指導醫療聯合體績效評價實踐。然而，縱向緊密型醫療聯合體績效是如何形成的？績效形成的過程包括哪些環節？各個環節可能出現哪些問題？這些在開展績效評價之前便應該熟知的問題，在現有理論研究和實踐活動中卻鮮有人提及。[8- 9]在這一背景下，開展縱向緊密型醫療聯合體績效形成機制的研究具有一定的理論價值和實際意義。

本研究旨在運用扎根理論研究方法，從縱向緊密型醫療聯合體內部管理實踐者的視角出發，通過對典型地區10家縱向緊密型醫療聯合體內的43名管理實踐者開展深入訪談，構建我國縱向緊密型醫療聯合體績效形成機制，探索縱向緊密型醫療聯合體績效形成各個環節面臨的問題，提出相應的對策，為我國醫療聯合體績效管理研究和實踐提供一定的參考和依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2017年7月—2017年12月，根據我國醫療聯合體運行現狀，通過典型抽樣法選取廣東省深圳市、湖北省宜城市和枝江市、天津市河北區共10家縱向緊密型醫療聯合體開展調研。然后根據扎根理論對訪談對象選擇的要求，通過目的抽樣、理論抽樣和滾雪球抽樣選擇訪談對象。[10]在研究早期，根據研究主題和目的，綜合考慮訪談對象人口統計學特征，通過目的抽樣開展訪談；在研究開展過程中，遵循扎根理論邊訪談邊編碼分析的原則，根據編碼分析所獲得的概念化范疇和主題簇重點方向，通過理論抽樣選擇接下來的訪談對象；同時，在訪談和編碼分析中，還會通過滾雪球抽樣，邀請訪談對象推薦他們認為比較熟悉縱向緊密型醫療聯合體且符合研究主題的受訪者。被訪談者主要為樣本所在區域衛健委醫療聯合體負責人10名、樣本醫療聯合體核心醫院相關負責人15名和基層醫療機構的醫療聯合體負責人9名。訪談對象共43名，信息飽和(訪談對象不能夠提供更多的新信息)，且符合定性研究樣本經驗原則。[11]訪談對象年齡多在40～50歲(64.71%)，文化程度多為本科及以上(88.24%)，中高級職稱者占79.42%，崗位工作年限多在10年以上(73.53%)。

1.2 研究方法

本團隊利用自行設計并經預調研修改完善的訪談提綱開展半結構化訪談，訪談提綱主要包括縱向緊密型醫療聯合體建設的目標、政府和上下級醫療機構為實現目標所采取的管理制度建設和資源調配等措施、當前縱向緊密型醫療聯合體運行效果、面臨問題及影響因素、當前已有績效考核辦法的評估框架和指標選擇、績效改進的策略建議等。本團隊對搜集的訪談資料由兩名團隊研究成員進行逐字逐句轉錄，在Glaser and Strauss扎根理論原理和操作程序的指導下[12]，按照開放式編碼、主軸編碼和選擇性編碼三個步驟，對原始資料進行閱讀、編碼、歸納、提煉，進而構建理論的相關概念和范疇。為確保研究的科學可信，本研究在訪談中以半結構化訪談提綱中的問題為主，在必要的情況下，適當追加深層面問題，并采用持續比較方式，對理論結果不斷修繕，直到理論飽和[13](圖1)。

圖1 基于扎根理論的質性資料分析示意圖

2 研究結果

2.1 開放式編碼

在文獻分析和訪談的基礎上，本研究將43份訪談錄音的轉錄稿以word文檔的格式導入件Nvivo11.0軟件中，作為原始資料逐字逐句閱讀和編碼，同時將其標記為子節點，放在相應的樹狀節點下。開放性編碼是指對訪談記錄的內容逐行逐字閱讀、分析和編號；開放性編碼要求編碼者在“自由思想”的指導下對所有的隱藏和潛在信息保持強有力的“理論敏感性”。[14]經過對開放編碼內容進行多次反復的整理分析之后，將開放性編碼的概念進行歸類，得到 24個頻繁出現的初始代碼即開放編碼形成的范疇(表1)。

表1 開放性編碼結果

(續)

注：*括號中的數字是其旁邊的詞匯或者與其相似的詞匯在資料中出現的頻次

2.2 主軸編碼

主軸編碼主要是通過類聚分析，將開放性編碼中被打散和分割的資料，在不同范疇之間構建關聯，進而形成更具有概括性、抽象性和綜合性的范疇。為了構建更具有概念化、抽象性和綜合性的編碼，筆者在上述開放式編碼的基礎上，進一步對開放式編碼結果開展了主軸編碼。經過反復的比較分析，形成15個概念類屬及主范疇(表2)。

表2 基于主軸編碼的主范疇及其概念內容

(續)

通過對訪談記錄資料的編碼分析，歸納、總結、概括上述15個主范疇的隱藏關系和層次，最終發現15個主范疇之間所存在的邏輯順序和因果關系。之后，將這些邏輯順序和因果關系進行歸納、總結、概括，共形成4大類關系即4個核心范疇(表3)。

表3 基于主軸編碼的核心范疇及關系

2.3 選擇性譯碼

2.3.1 理論借鑒

本文旨在呈現縱向緊密型醫療聯合體績效形成的過程及其內部作用機理，其次認識績效的表現內容和形式，最后探討各種條件和行動策略對縱向緊密型醫療聯合體績效的影響路徑和結果。在選擇性編碼中，為了形成最終的理論框架，我們借鑒了傳統的“結構——過程——結果(Structure, Process, Outcome)”理論，即SPO模型，搭建縱向緊密型醫療聯合體績效形成機制理論框架。

SPO模型是由Adedis Donabedian于2000年提出的用于評價衛生服務的概念框架，該框架多應用于衛生服務質量評價等領域的研究中。[15]SPO模型將概念框架主體分為三個維度——“結構、過程和結果”。其中，“結構”指為開展衛生系統活動所發生的環境投入、制度安排和資源消耗；“過程”指在“結構”各要素作用下，衛生系統的各類職能履行和醫療服務提供活動；“結果”指衛生系統通過職能履行和服務提供行為所產生的所有輸出以及輸出所帶來的影響。Adedis Donabedian認為，在衛生系統中，結構要素是導致過程要素出現的基礎，過程要素是產生結果的前提。SPO模型在學術界得到普遍認可，為世界各國開展醫療服務、公共衛生服務以及其他衛生保健服務的績效評估提供了切實可行的測量框架。[16]

本文借鑒SPO模型，綜合扎根理論開放式編碼和主軸編碼兩個步驟的分析結果，參考“結構——過程——結果”的概念框架，構建縱向緊密型醫療聯合體的績效形成機制理論框架。根據扎根理論的三級編碼結果，本研究將SPO模型的各個維度進一步細化和重組，使其概念框架與扎根理論三級編碼的分析結果更加吻合，進而形成新的縱向緊密型醫療聯合體績效形成機制理論框架。在新的概念框架中，SPO模型中的“結果”指縱向緊密型醫療聯合體的績效,即縱向緊密型醫療聯合體目標實現內容和目標實現程度以及由此而帶來的結果、產出和影響；SPO模型的“結構”用以指縱向緊密型醫療聯合體績效產生的前提因素，借指縱向緊密型醫療聯合體形成的環境條件；而SPO模型的“過程”，則主要借指縱向緊密型醫療聯合體為了產生績效這一結果，而采取的措施和需要的維持性條件。

2.3.2 績效形成機制理論框架釋義

根據SPO模型的概念框架，結合扎根理論的三級編碼結果，本研究構建了縱向緊密型醫療聯合體的績效形成機制理論框架(圖2)。

圖2 縱向緊密型醫療聯合體績效形成機制框架

圖2呈現了“縱向緊密型醫療聯合體績效形成機制”理論框架的內部結構以及四大類關系之間的相互作用，由此可以衍生出5個理論假設。由三級編碼所形成的主范疇分別類屬不同的核心關系；四大類關系——“前提條件、行動策略、維持條件、績效”構成縱向緊密型醫療聯合體績效形成機制理論框架的脊梁，并與SPO模型的各個維度相互對應；各類關系之間以及各個主范疇之間的相互作用支撐整個理論框架的平衡和穩定。“前提條件”、“行動策略”和“維持條件”分別對應SPO模型的“結構”和“過程”，同時扮演者“績效”即“結果”的影響因素角色。5條理論假設則是對理論框架的進一步解釋和理論補充。縱向緊密型醫療績效形成機制理論框架釋義詳見表4。

3 討論與建議

本研究基于扎根理論原理和步驟，通過對原始訪談記錄資料的整理、分析、比較、歸納、總結，對提取的概念整合歸類，最后挖掘出縱向緊密型醫療聯合體績效形成的四條核心關系，其中政府行政命令、基層醫療機構和上級醫院意愿和需求、居民需求、市場競爭是績效形成的前提條件；管理制度建設、資源共享和服務協同是為形成績效所采取的行動策略；醫保政策和其他政策制度配套改革是績效形成的維持條件；上級醫院和基層醫療機構服務結果、居民服務體驗變化、政府公信力和社會環境變遷則歸屬績效范疇。

表4 縱向緊密型醫療聯合體績效形成機制理論框架釋義

3.1 縱向緊密型醫療聯合體績效形成的前提條件

縱向緊密型醫療聯合體的建立和發展離不開政府推動、基層醫療機構需求、上級醫院意愿、居民渴望和市場競爭的綜合作用。類似的，縱向緊密型醫療聯合體績效的形成同樣離不開前提條件的推動。絕大多數訪談對象對政府行政命令催化績效形成持樂觀和支持態度，并認為在當前基層醫療機構服務能力偏低、居民醫療需求得不到滿足的情況下，政府鼓勵上級醫院帶動基層醫療機構發展提升，不僅能夠下沉優質醫療資源，還能夠緩解當前“大醫院人滿為患，基層醫療機構門可羅雀”的衛生事業發展瓶頸。這與一些專家學者對醫療聯合體建設發展條件及其績效改進策略的研究結果達到一定程度的吻合。[17]基層醫療機構向來樂意接受上級醫院的幫扶和指導，但是上級醫院在縱向緊密型醫療聯合體建設中往往處于被動狀態，居民則一直對基層醫療機構缺乏歸屬感。由此可見，縱向緊密型醫療聯合體的建設發展及其后續的績效形成和改進，急需提高上級醫院醫務人員以及居民的認知水平。除在政策層面加強縱向緊密型醫療聯合體的宣傳，使醫務人員和居民正確認識并積極參與醫療聯合體建設和分級診療實施之外，在管理制度中，政府應該適當放權，給與上級醫院統一管理基層醫療機構的時機[18- 19]，營造縱向緊密型醫療聯合體內部機構和成員一家親的文化氛圍，提高醫務人員和居民的歸屬感。

3.2 縱向緊密型醫療聯合體績效形成的行動策略

行動策略是縱向緊密型醫療聯合體績效形成的核心。本文對行動策略的歸納概括與國內外一些研究者對醫療聯合體績效研究的結果達成了共識。[20-22]絕大多數訪談對象均提到，當前縱向緊密型醫療聯合體為實現建設發展綜合目標，應采取如下策略，如成立管理委員會和編制管理章程、人財物信息文化等資源共享、雙向轉診等。行動策略不僅能夠糅合上下級醫療機構，還能夠產生縱向緊密型醫療聯合體績效，持續和推動績效改進和提升。然而，在行動策略中，有部分訪談對象提及縱向緊密型醫療聯合體內部成員機構之間職責義務模糊、分級診療標準不明確，上級醫院花費大量時間診治應該在基層首診的病患，有違分級診療的初衷。同時，還有訪談對象認為，人力資源下沉缺乏激勵機制、藥物和處方延伸受阻、信息化建設粗糙、醫療服務缺乏協同和連續性等問題在行動策略變現中若隱若現，進而阻礙縱向緊密型醫療聯合體績效的形成。本研究提及的行動策略問題在相關文獻中亦有提及。[23-25]在調研中，上下級管理者普遍認為應該明確成員機構職責義務，健全分級診療標準和制度，避免有分級無分診現象漫延；上級醫院醫務人員希望專家下沉能夠給予績效和資金激勵；基層醫療機構管理者則渴望上級醫院的藥物和處方可以延伸至基層，進而方便患者就近就醫、降低其疾病負擔；上下級醫務人員普遍認為應該加強信息化建設和共享，加強上下級醫療機構內部的服務協同和連續性。訪談對象的觀點與已有文獻對醫療聯合體建設發展策略的研究結果相似。[23]因此，在縱向緊密型醫療聯合體績效形成過程中，應該持續改進行動策略中的管理制度建設，完善資源共享和服務協同，推動縱向責任、服務、技術和利益共同體的筑成。

3.3 縱向緊密型醫療聯合體績效形成的維持條件

在縱向緊密型醫療聯合體建設發展和績效生產過程中，總會遇到各類問題，如上述前提條件和行動策略中突現的問題和矛盾。在多數情況下，這些問題單獨依靠縱向緊密型醫療聯合體自身，空乏其力，問題難以解決。政府在縱向緊密型醫療聯合體建設和績效形成中扮演著主導角色[26]，政府便需要在醫療保險政策改革和其他配套政策制定和落實層面提供一定的維持條件和政策環境。維持條件為縱向緊密型醫療聯合體建設和績效產生提供其不可或缺的外部環境。維持條件能夠激勵績效形成和改進，這與一些學者的研究較為接近。[19]在調研中，訪談對象曾多次提到政府在頂層設計層面的工作相對缺乏；醫保支付方式改革和醫保優惠政策缺乏阻礙縱向緊密型醫療聯合體吸引患者；財政補助力度薄弱，縱向緊密型醫療聯合體缺乏專項資金；配套政策，如家庭醫生激勵政策、醫療聯合體內部多點執業政策、物價政策、基藥政策和設備等政策不健全；縱向緊密型醫療聯合體醫療服務提供中依然存在醫患糾紛和法律缺乏等。因此，政府在縱向緊密型醫療聯合體建設和績效形成及其改進的過程中應該盡力發揮主導作用，在加強各個職能部門分工配合的同時，將縱向緊密型醫療聯合體建設和績效改進工作上升到政府考核范疇，盡快制定適宜縱向緊密型醫療聯合體發展和績效改進的醫保政策、家庭醫生政策、多點執業政策，設置專項補助基金支持縱向緊密型醫療聯合體的建設發展，同時配套物價政策、基本藥物政策改革，將醫療聯合體建設明確納入法律法規中，使醫療聯合體運行有法可依、有理可言，避免潛在的法律風險，確保縱向緊密型醫療聯合體建設和績效形成的合法性。[27]

3.4 縱向緊密型醫療聯合體績效

綜合基于扎根理論的縱向緊密型醫療聯合體績效形成機制理論框架，本研究認為，縱向緊密型醫療聯合體績效是指其在前提條件、行動策略和維持條件的作用下，所實現的目標結果及其目標實現程度。其中，提高醫療服務提供質量和效率、改善醫療服務利用現狀、優化醫療衛生環境以及提高居民健康水平等是縱向緊密型醫療聯合體的目標；完善內外部管理制度建設和人、財、物、信息等醫療資源共享是形成績效所需采取的行動策略；醫保等衛生政策的配套改革則是績效形成的維持動力。縱向緊密型醫療聯合體績效是前提條件、行動策略和維持條件是績效形成的影響因素，績效是三者共同作用的結果和最終目的，三者作用的結果也是縱向緊密型醫療聯合體目標的體現和實現程度。績效的形成離不開上述三類關系的共同影響。這與相關研究對醫療聯合體績效影響因素的研究結果相似。[28-30]多數訪談對象認為，醫療聯合體建設以來，改善了居民就醫服務體驗和診療結局、提高了基層醫療機構的服務質量和服務效率以及服務效果、樹立了上級醫院的形象聲譽和擴大了上級醫院的輻射范圍、提高了政府的公信力，改善了社會的醫療環境等。這與部分研究者對醫療聯合體實施效果評價的研究結果接近。[31-33]目前，我國各個區域尚缺乏對縱向緊密型醫療聯合體的績效考核，本研究建議國家或者地方政府相關部門應該開展對醫療聯合體的績效考核，在了解績效形成機制的基礎上，通過績效考核結果反饋，促進上下級醫療機構對其自身績效的認知。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。