基于耗散結構理論的縣域醫療服務體系發展特征及優化路徑研究

谷佳偉 張 翔 張祖儀 施 萌

1.華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030 2.湖北省人文社科重點研究基地農村健康服務研究中心 湖北武漢 430030 3.倫敦大學國王學院 英國倫敦 WC2R2LS

2016年12月國務院發布《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》中指出要以人民健康為中心，堅持?；尽娀鶎?、建機制的原則，加強縣域內醫療服務體系建設，注重發揮醫療衛生服務體系的整體功能。2017年4月《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》中指出形成縣鄉村三級醫療衛生機構分工協作機制，構建三級聯動的縣域醫療服務體系?？h域醫療服務體系在整個醫療服務體系中發揮著重要的基礎性作用。長期以來，縣域醫療服務體系“系統性”缺失、縣鄉村醫療服務網絡未能協同發展等問題嚴重，加上新時代社會矛盾不斷變化、人口老齡化、疾病譜不斷改變等，急需對網絡體系進行優化調整與重塑。為了更加清楚地認識縣域醫療服務體系所存在的問題和尋求解決的最佳路徑，需要從基于整合和系統的角度審視服務體系發展。本文創新性的引入耗散結構理論，針對縣域醫療服務體系的耗散結構特征，從耗散結構開放性、遠離平衡態、非線性作用、漲落四大方面具體闡述與分析，通過建立協調機制、創新發展機制、聯動機制、調控機制等縣域三級醫療服務網絡體系優化路徑，提高系統集成整合能力，不斷滿足縣域居民的醫療服務需求。

1 耗散結構內涵及其應用可行性

1.1 耗散結構內涵

耗散結構理論(Dissipate Structure Theory)是由比利時科學家普利高津(Ilya Prigogine)提出，最先應用于物理學中的非平衡統計。理論指出一個遠離平衡的開放系統，在不斷與外界交換物質和能量的過程中，通過內部非線性動力學機理，自動從無序狀態形成并維持在時間、空間或功能上的有序結構狀態。[1]耗散結構的形成需要四個條件：系統必須是開放的、系統遠離平衡態，系統的非線性作用，系統存在漲落。

1.2 耗散結構應用于縣域醫療服務網絡研究的可行性分析

第一，我國縣域醫療服務體系“網絡化”與“結構化”特征顯著，適用于相關結構理論分析?？h域醫療服務體系主要由縣—鄉—村三級組成，服務網承擔著縣域內廣大居民的健康需求和診療責任，是醫改工作的重中之重。[2]縣域醫療服務體系具有多要素、多系統、多層次等特點。多要素主要指醫療服務網絡是由衛生技術人員、各級各類醫療機構、管理部門等各要素所組成的集合體；多系統是指三醫系統、醫防系統間相互緊密關聯，醫療服務體系的發展離不開其他系統的協同配合；多層次指隨著縣域醫共體建設的全面鋪開，各上下級醫療衛生機構間如何搭建互聯互通上下聯動的服務網絡是工作的關鍵之處。

第二，當前我國縣域醫療服務體系存在諸多問題亟待解決，急需對網絡體系進行優化與調整。問題一：隨著人口老齡化現象加劇、疾病譜不斷變化、以及人民對醫療服務需求的遞進型變化趨勢迫切需要農村三級醫療服務網絡的整體功能性、環境適應性、內部協調性不斷提升。政府在進行衛生資源配置時，缺乏整體規劃與具體操作路徑結合的設計理念。問題二：縣域醫療服務三級網絡架構松散，層級之間聯動效果不強， “級在”“網不在”現象嚴重。導致農村三級網運行不暢，各層之間互聯互通水平不夠，良好互動的局面尚未產生。問題三：縣域內各級醫療機構利益協同機制亟待增強。三級網絡內各級各類醫療服務機構具有明顯的利益沖突，由于不良競爭導致的醫療資源浪費和各級之間關系進一步惡化，急需設計出科學合理的利益協同機制。問題四：支撐縣域醫療服務網絡發展的財政、人才、信息化等力量明顯不足。這些問題都極大制約了體系的發展，需要基于整合和系統的角度審視體系從而制定相關發展策略。

第三，耗散結構理論具有科學性與多學科適用性。隨著理論研究方法與工具的不斷深入，耗散結構通過不斷優化與調整，應用范圍已從物理學、化學擴展到經濟學、生態學、醫學、人文社會學、管理學等領域。[3-4]耗散結構分析框架因其科學與嶄新的思維方式獲得越來越多專家學者們的青睞，基于耗散結構的研究解決了許多理論問題，且基于理論分析框架進行的實證研究，也取得了良好的效果。當前在我國醫藥衛生管理領域中，運用耗散結構理論進行分析的較少。本研究主要應用耗散結構理論，利用復雜性的思維方法和工具去對縣域醫療服務體系的機理、組織和機制進行思考和調整，以期創新縣域醫療服務網絡的管理模式和機制，在農村衛生系統研究和改革實踐中提供新的方法路徑。[5]

2 縣域醫療服務體系的耗散結構特征

2.1 開放性特征

耗散結構理論認為只有開放的系統才能夠與外界進行物質和能量交換，從外界引入負熵流dS-，改變總熵值dS總，促進系統趨向有序結構。(解釋：dS總=dS++dS-。ds總為體系總熵值的變化，其大小表示了系統無序度。ds+表示在發展過程中產生的正熵值的總和：dS-表示發展過程中負熵總和。當ds總小于或等于零時，意味著系統自發地向有序方向發展)。[6-7]

農村醫療服務體系是一個開放的系統，系統面臨的外部環境與內部因子的不斷革新與發展，能動地影響甚至改造整個體系的發展。從外部環境來看，我國正處于老齡化、城鎮化、經濟全球化的社會轉型期，國民健康正面臨經濟發展、社會環境、自然環境、行為方式等因素帶來的多重挑戰，縣域內人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾日益凸顯[8]，這就要求體系時刻保持開放，三醫體系間、醫防體系間需要不斷融合與交流協作，增加系統發展的負熵流。從體系內部因子來看，農村醫療服務體系包含由基本醫療與特殊醫療等構成的功能系統、包含多層次服務機構網絡系統、包含接受醫療服務人群的需求系統等，各內部因子在發展結構、方法和載體上必須保持開放和經常性的更新，從而維持結構和功能的完整與穩定。

2.2 遠離平衡態特征

耗散結構理論認為系統要想有更好的發展必須遠離平衡，動態發展，才能出現有序結構。農村醫療服務體系發展是動態的，我國衛生政策的制定是根據國家總政策、總目標、不同階段急需解決的關鍵問題，針對不斷發展變化的新情況進行符合時代發展趨勢的科學設計。從改革開放初期到如今改革開放40周年，縣域醫療服務系統經歷不同的發展階段。服務體系內各主體、諸要素及各子系統之間在不同階段的發展是不平衡的。例如，當前隨著分級診療、醫共體發展等時代趨勢，各級各類醫療機構面臨的不同的發展任務與態勢，各級各類醫療機構的發展理念 、發展內容、方法等在不同的階段呈現出程度不同的差異性，人財物等衛生資源也不斷進行調整與優化，以適應時代發展需要。[9]

2.3 非線性特征

一個耗散結構系統內部存在多種不同元素，而維持事物有序平衡發展狀態要求各個元素之間進行相互作用的非線性活動，進而形成區別于原有結構系統的新的有序結構。

農村醫療服務體系是一個復雜系統，表現為多要素、多系統、多層次的矛盾運動和交互作用?？h鄉村三級醫療服務網絡體現在機制內部主體之間是競爭合作的非線性關系，所以要時刻注重利益均衡與醫療服務公平效率的統一，強調各級之間體系整合，功能整合與分工協作。非線性特征還表現網絡內要素間相互銜接也彼此影響，存在著“結構性摩擦”。網絡是由衛生技術人員、各級各類醫療機構、管理部門等各要素所組成的集合體，這個集合體內各要素在內外環境作用下擁有自身利益訴求、功能要素和行為模式，這些要素之間不是簡單的因果聯系，而是存在著復雜的相互作用、共同發展的關系。[10]

2.4 漲落特征

耗散結構里，在不穩定之后出現的宏觀有序是由增長最快的漲落決定的，系統中某個微小的變化可能會帶來大的結果性偏差。新時代下新事物、新思想、新問題總是層出不窮，內外環境的變化會對認知、行為產生一定的影響和沖擊，從而可能產生隨機的漲落現象。

縣域醫療服務供給體系的發展漲落在一定程度上客觀存在，醫療衛生體制改革本質上是經過不斷摸索與調整使得各子系統間相互協調與適應。例如分級診療制度目的是為了提高基層就診量和促進各層級醫療衛生機構間協作，但收效甚微。[11]漲落還體現在管理者思想以及醫務人員與患者等心態、需求的變化，并且漲落的結果具有雙面性。對于供方而言，醫療機構從以往單一追求規模擴張增加收入向精細化管理，醫療服務提質增效轉變，醫務人員從單一關注薪酬水平向注重醫患關系和諧程度、職業發展和組織認同感多維度聚焦，但也會有醫療不良事件和過度醫療等不好的漲落結果產生。對于患者而言，隨著醫療服務需求的逐漸升級，不僅關注是否看好疾病向健康管理、就醫體驗多方面聚焦。但也會有傷醫等消極事件發生。漲落是過程必然要面對的問題，要盡快處理好不良漲落結果，要抓住積極漲落機遇，使系統更加有序。

3 基于耗散結構理論縣域醫療服務體系發展路徑

圖1顯示了基于耗散結構理論的縣域醫療服務體系發展的模型圖，針對耗散結構的四大特點，通過建立協同機制、創新發展機制、聯動機制、調控機制等，準確把握網絡整體耗散運動發展趨勢，增加網絡體系發展的負熵流，助力網絡整合性、連續性增加，相關者間利益逐步均衡，促進運轉高效、可持續發展的縣域醫療服務網絡形成。

圖1 基于耗散結構理論縣域醫療服務體系發展模型圖

3.1 運用開放性思維，建立縣域醫療服務體系協同機制

針對外部環境不確定性加大，自身發展不平衡、不協調的矛盾日益突出等現狀，以開放的心態來培育開放性的縣域醫療服務環境，建立縣域醫療服務體系發展的協同機制，與外界進行充分的物質、能量或信息交換。首先，增加三醫體系間協同力度與醫防體系融合程度。利用當前醫療保障局成立等機構改革的契機，統籌醫療、醫藥、醫保協調發展，建立健全部際之間交流溝通體系，對于重點改革任務和關聯度高的縣域衛生改革任務實行集中式和牽引式聯動。加強醫療服務體系與公共衛生體系合作力度，強化醫防體系內部資源知識與要素的融合。強化醫院公共衛生職能如健康教育及康復保健等。基層衛生機構的兩大基本職能基本醫療服務、公共衛生服務應齊頭并進，協同發展。其次，構建開放體系發展網絡，鼓勵社會資本參與醫療服務體系建設。依據多元化的醫療衛生需求，鼓勵社會資本投資基層醫療服務機構，統籌區域衛生規劃，放寬準入標準，加大消除社會辦醫的體制機制障礙，并完善監管體系。通過公立與私立共同構筑良性的競爭合作關系網，最終形成兼容并包的開放性發展機制。另外，對縣域醫療服務體系內部功能系統、服務網絡系統、需求系統構建耦合機制，均衡要素協同價值，實現要素整合與良性互動，最終達到協同效應。

3.2 運用非平衡思維 ，構建縣域醫療服務體系創新發展機制

運用非平衡思維，構建縣域醫療服務體系的創新發展機制，是保持“活”的動態平衡的根本方法。第一，從宏觀發展上創新。新時代中國特色縣域醫療服務體系，必須要立足我國基本國情和順應新時代人民多樣化需求，堅持“把健康融入到所有政策”，在政府強有力的協調下，加強各部門配合與相互協作，要健全農村縣、鄉、村三級網結構，解決“級在”、“網不在”的現象。突出全生命周期的健康管理理念，加強服務的綜合性、連續性，最終建立健全發展覆蓋全面、各層級之間互聯互通、功能完善運轉高效的體系。第二，中觀對接上創新。做好宏觀理念與微觀操作路徑的對接工作。統籌如基礎設施條件、人力資源配置、信息化建設水平等衛生資源配置；做好如醫療服務價格、投入補償、薪酬分配、人事編制管理等各項制度設計；做好轉診平臺和遠程醫療平臺等信息化管理工作。[12]第三，微觀操作上創新。樹立精細化管理理念，縣級醫院可以探索建立DRGs和RBRVS改革醫務人員薪酬付費方式，針對常見病、多發病開展臨床路徑和日間手術，縮短平均住院日等；縣級衛生技術人員可以通過聯辦或承辦的方式加強對下一級機構的管理與培訓，達到資源共享、以強帶弱、互惠互利、整體發展的目標。

3.3 運用非線性互動思維，構建縣域醫療服務體系聯動機制

運用非線性思維，通過資源整合、建立縣域內緊密型醫共體等措施，促進層級聯動、資源聯動、主體聯動。我國傳統的縣域醫療服務自上而下的垂直管理體制限制了各級各類醫療機構發展的積極性和主動性。首先，通過建立緊密型醫共體打破傳統三級網絡管理體制的線性作用，加強層級聯動，促進部門與部門之間、人與人之間高度協作，建立更加靈活、扁平的工作組織結構，為體系完善、機構發展提供組織的非線性作用；其次，促進橫向與縱向資源間整合流通與聯動。橫向上，縣級綜合醫院、中醫院、婦幼保健院、兒童醫院組建醫療集團，加速特色體系、醫療能力和服務建設，促使醫院的管理更加集約化、精細化、專業化，快速提高集團的核心競爭力和區域輻射影響力?？v向上，整合縣鄉村三級資源，明確三級機構的能力范圍，建立不同醫療機構之間的協作機制；再者，以人為核心，注重醫務人員和患者的雙主體需求，通過提高醫事服務費在費用結構中的比重和營造良好的醫院文化、優化就診渠道等提高醫務人員和患者滿意度。

3.4 運用漲落思維，構建縣域醫療服務體系調控機制

漲落不僅可以破壞系統的穩定性，也可以使系統經過失穩獲得新的穩定性。 漲落的二重性管理者要求應具備把握全局的能力，控制和利用這種隨機漲落。在縣域醫療服務體系發展中，通過構建有效調控機制，減少不良效應和負漲落，增加正反饋，向更加完善的耗散有序結構方向演化發展。一是建立健全縣域醫療服務網絡監督機制。所有醫療衛生機構都要納入醫療衛生行業綜合監管工作中，進行網格化精細化管理，充分發揮行業組織的自律作用以及專業化組織、社會輿論和公眾的監督作用。運用信息化等新型手段創新監管方式，加強全要素、全流程監管，提升執法效能。[13]二是建立評估機制。評估工作能夠靈活反應機構發展的效率、體系協調力度及時發現潛在問題；對于評估結果良好的單位和個體進行物質和精神激勵，并作為示范，發揮正向導向作用。對于評估結果較差的單位，予以約束與處罰。三是建立正反饋機制。系統的漲落只有通過正反饋機制的放大，才能推動系統的有序發展。通過鼓勵和引導縣域內各級各類機構良性發展主動探索高質量發展路徑，醫務人員和居民廣泛參與實踐，社會媒體與各企業積極協助，不斷促進微漲落擴大為宏觀的“巨漲落”，實現系統整體的進化和發展。

小結

本研究基于耗散結構理論，針對我國當前縣域醫療服務體系網絡面臨的關鍵問題，通過具體分析縣域醫療服務體系的耗散特征，提出建立三醫聯動、醫防融合、公私資本合作、子系統耦合等協同機制，宏觀、中觀、微觀等創新發展機制，層次、主體、資源等聯動機制，評估、監督、正反饋等調控機制，為我國衛生體制與網絡研究提供新型的方法，增加縣域醫療服務體系可持續高質量發展動力。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。