四川省醫院市場結構的變化發展

江慶玲 潘 杰

四川大學華西公共衛生學院/四川大學華西第四醫院 四川成都 610041

隨著經濟的發展和人民生活水平的提高，中國居民對醫療衛生服務的需求與日俱增。在經濟轉型期，醫療衛生服務的發展趕不上經濟發展的步伐，醫療服務供給方不能有效滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，醫療服務市場的供需矛盾引發了各種各樣的社會問題，主要表現為“看病難，看病貴”。為解決該問題，中國政府實行了一系列的醫藥衛生體制改革。

1984年實施面向市場的改革后，私營醫院開始出現。[1]2009年新醫改以后，國務院及有關部門多次發文支持鼓勵社會辦醫，如《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》(國辦發〔2010〕58號)，使得民營醫院近年來得到較大發展。與此同時，公立醫院治理也發生改變。1992年國務院下發《關于深化衛生醫療體制改革的幾點意見》(國辦發〔1992〕34號)，允許公立醫院保留財政結余，自負盈虧，公立醫院被賦予更多財政自主權。[2]2010年開始實行“管辦分開”政策，使得公立醫院逐漸成為具有自主經營權的單位。[3]隨著改革的實施和推進，醫療服務供給市場結構對應發生變化。

根據產業組織理論的“結構—行為—績效”(structure-conduct-performance， SCP)框架，市場結構通過影響市場行為，進而影響市場績效。醫院市場結構的變化將最終影響醫療服務質量、費用、醫療資源配置效率等(圖1)。[4- 5]故研究醫院市場結構，了解其發展變化趨勢，具有重要意義。但目前幾乎沒有人研究過中國的醫院市場結構。故本文利用縱向數據，研究中國醫院市場結構的演變，深入的認識中國的醫療衛生服務市場，以期為后續相關研究的開展和相關衛生政策的完善提供參考。

圖1 產業組織理論SCP分析框架

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數據來源于四川省衛生健康委員會2002—2017年醫院機構年報數據。該數據包含四川省所有醫院的機構基本情況、衛生設施、醫療服務等信息。

1.2 研究方法

根據SCP框架中關于市場結構的定義，本文從市場規模、市場份額和市場集中度三個方面分析四川省醫院市場結構的變化發展。[5]

以市場內的醫院數和床位數為指標研究市場規模。以不同等級和經濟類型醫院擁有的醫療資源和醫院服務占比研究市場份額，并采用床位數作為醫療資源的衡量指標，門診和住院服務量衡量醫院服務。[6- 7]采用赫芬達爾—赫希曼指數(Herfindahl-Hirschman Index, HHI)研究市場集中度。[4]HHI的計算公式如下：

其中h表示醫院，N表示市場i在第t年的醫院總數，Xhit表示市場i中醫院h在第t年醫療總收入，而Xit表示第t年市場i中所有醫院的醫療總收入。該指數的變化范圍為0～1，取值越小，提示醫院市場的集中程度越低，競爭程度越大。本文在計算HHI指數時，醫院市場以區縣來劃分(1)在研究期間，四川省的區縣名稱和轄區范圍有變動，本文以2002年的區縣劃分為標準劃分市場。。

2 結果

2.1 市場規模

圖2為2002—2017年四川省醫院市場規模的變化情況，圖中橫坐標為年份，縱坐標為醫院數(左側的三幅圖)或床位數(右側三幅圖)的絕對數。從圖2(a)和(b)可見，近年來，四川省醫院市場規模不斷擴大，醫院數和床位數均呈上升趨勢。2002—2017年間，總醫院數從1 163所增長到2 219家，幾乎增加1倍；總床位數從118 593張增長為411 911張，增加了2.47倍。2009年新醫改實施后，醫院數和床位數的增長速度加快。

圖2 2002—2017年四川省醫院數和床位數變化趨勢

圖2(c)和(d)分別描述不同經濟類型醫院總數和床位總數隨時間的變化。公立醫院總數由2002年的1 029家減少為2017年的699家。2009年之前減少的速度較快(年平均減幅39家)，2009年之后減少的速度變緩(年平均減幅8家)。與公立醫院不同，在此期間民營醫院總數快速增長，由2002年的134家增加至2017年的1 520家。2009年之后增長速度加快，2009年前后年平均增幅分別為42家和137家，并在2012年超過公立醫院總數。民營醫院快速增長的趨勢與我國鼓勵社會辦醫的政策相符。床位數的變化與醫院數的變化趨勢不同。在此期間，公立醫院和民營醫院擁有的床位數均在持續增加，從圖2(d)可見，2009年之后增加的速度加快，并且公立醫院床位數的增長速度快于民營醫院，2009年以前，公立和民營醫院總床位數的年平均增幅分別為4 549張和2 405張，2009年以后年平均增幅分別為16 706張和13 874張。

圖2(e)和(f)報告了不同等級醫院市場規模的變化。2002—2009年，一級和二級醫院的數量上下波動，三級醫院數量變化較小。在此期間，一、二、三級醫院的總數分別從762、359、42家變化為746、389、52家。2009年之后，所有級別醫院均明顯增加，其中一級醫院數增幅最高，每年平均增加92.25家。床位數方面，不同等級醫院床位數在2009年之前上下波動，總體呈上升趨勢，一、二、三級醫院的總床位數分別從38 072張、58 145張、22 376張增加至39 711張、82 654張、44 906張。2009年以后各級醫院床位數均快速增加，其中增速最快的是三級醫院，年平均增幅達13 619張。

圖3同時按經濟類型和等級對醫院進行劃分展示醫院數和床位數的發展變化。發現醫院數量方面，無論是公立醫院還是民營醫院，變化最大的都是一級醫院。2002—2017年，一級公立醫院持續減少，從634家減少為179家，其中362家退出了醫療市場，119家升級為其他等級的公立醫院，76家最終轉變成民營醫院；二級公立醫院數量上下波動，最終由354家增長為375家；三級公立醫院總數由41家緩慢增加為96家。故公立醫院總數的減少主要是由一級公立醫院的減少引起，且減少的主要原因為退出醫院市場。各等級民營醫院數量均呈增長趨勢，以一級民營醫院增幅最大，年平均增幅達78.47家，二、三級民營醫院增幅較小，分別為13.47家/年、0.47家/年。故民營醫院的增加主要也是由一級民營醫院的增加導致，且主要的增加機制是新建民營醫院(2017年共有1 305家一級民營醫院，其中1 182家是在研究期間內新建的民營醫院)。床位數方面，公立醫院床位數的增加主要是由二、三級醫院床位數的增加引起的，其年平均增幅分別為3 832張和8 617張。各等級民營醫院床位總數均呈上升趨勢。從圖3(b)可見，2002—2017年，一、二、三級民營醫院總床位數年平均增幅分別為6 144張、2 229張和149張，一級民營醫院總床位數增長速度最快，故民營醫院床位數的增加主要源于一級民營醫院床位數的變化。

圖3 2002—2017年四川省不同經濟類型和等級醫院數、床位數變化趨勢

2.2 市場份額

圖4報告了不同經濟類型醫院市場份額變化情況。無論以床位數，還是衛生服務供給占比衡量市場份額，民營醫院市場份額均逐年增加，但份額占有量相對較小，2002—2017年床位、門診服務、住院服務市場占比分別從3.71%、3.08%和3.12%增長為32.10%、17.78%和25.21%。盡管2017年民營醫院的數量占比已達68.50%，但床位占比、門診服務和住院服務的供應占比仍然較小。結合圖3的分析結果民營醫院市場份額占有量與其醫院數量增長不像匹配的原因是新進入醫療市場的民營醫院大多為服務能力有限的一級醫院。

圖4 2002—2017年四川省公立、民營醫院市場份額占有情況

圖5展示了不同等級醫院市場份額的變化情況。2002—2017年，機構數占比趨于平穩，一級醫院最多，其次為二、三級醫院。在床位和醫療服務量占比上，三級醫院逐年攀升，最高占比從二級醫院轉變為三級醫院。2017年，三級醫院的床位、門診、住院服務占比分別為37.35%、53.53%、44.48%超過二級醫院的36.18%、32.62%、36.62%。值得注意的是，盡管三級醫院服務能力(床位數)和服務量(門診和住院服務)均在同時增加，但服務量的增幅高于服務能力(床位數占比年平均增幅為1.23%，門診和住院服務占比增幅分別為2.18%和1.50%)。這也是目前大城市“看病難”問題的癥結之一，高級別醫院服務能力有限，但患者更傾向于到三級醫院就診，導致數量占比最少的醫院承擔了整個醫院市場中最多的醫療服務供給工作。

圖5 2002—2017年四川省不同等級醫院市場份額占有情況

2.3 市場集中度

圖6展示了2002—2017年四川省醫院市場集中度的變化情況。圖中橫坐標為醫院市場2002年的HHI值，縱坐標為2017年醫院市場的HHI值，圖中的每一個點代表一個醫院市場。與2002年相比，如果2017年市場競爭程度沒有變化，則該市場對應的點位于對角線上，如果競爭程度增加，即HHI值減小，則位于對角線下方，反之則位于對角線上方。研究結果發現，71.12%的點位于對角線以下，27.78%的點位于對角線的上方。即與2002年相比，絕大多數醫院市場的集中程度降低，醫院市場競爭程度增加。

注：圖中的實線為y=x圖6 2002—2017年四川省醫院市場集中度變化情況

本研究進一步分析了醫院市場HHI不同分位數的變化情況(圖7)，各分位數HHI值在2009年之前上下波動，并且在最初的幾年中有增加的趨勢，但在2009年以后HHI值基本呈現穩定下降趨勢。根據相關文獻關于HHI的分類標準，HHI小于0.15表明市場處于完全高度競爭狀態，0.15～0.25表示壟斷競爭狀態，而高于0.25是高度壟斷狀態。[8- 9]研究發現四川省的醫院市場中， 2017年，約1.11%的醫院市場(2個區縣)處于完全競爭狀態，11.11 %(20個區縣)壟斷競爭，87.78%(158個區縣)高度壟斷。從醫院分布看，約2.79%(62所)醫院位于完全競爭狀態區縣，26.00%(577所)醫院位于壟斷競爭區縣，71.20%(1 580所)醫院位于高度壟斷區縣。

圖7 2002—2017年四川省醫院市場集中度各分位數變化趨勢

3 結論和討論

由于按地理形態、人口分布和經濟發展狀況，將中國一分為二的胡煥庸線(黑河—騰沖線)正好也將四川省分為東西兩個部分[10-12]，四川東部地勢相對平坦、人口密集、經濟發達，西部地勢崎嶇不平、地廣人稀、經濟較為落后，與全國相似。醫療機構的建立和發展與地理形態、人口密度和經濟發展密切相關，全國和四川省的衛生資源配置均存在東西部差異，表現為東部醫療資源豐富、分布較為均衡，西部資源較為貧瘠、地區差異較大。[13-15]對四川省醫院市場結構進行研究可一定程度反映整個中國的醫院市場結構。

本研究發現，隨著醫藥衛生體制改革的深入，醫院市場結構對應發生變化發展，尤其是在2009年新醫改以后，主要體現在醫院市場規模的擴大，不同類型醫院市場份額占有量改變，醫院市場的競爭程度增加。這與近年來深化醫藥衛生體制改革過程中加大政府衛生投入、鼓勵社會辦醫、擴大公立醫院財政自主權等舉措密切相關。隨著改革的深入，醫院市場結構將持續變化。市場結構的發展變化是否與預期相符，需要政策制定者和研究者的持續關注和深入分析。

本研究結果表明，當前醫院市場結構的整體發展趨勢與醫療改革的政策要求基本吻合，但也暗含了以下兩個需要注意的問題。

3.1 公立醫院繼續主導醫院市場，在新時代下，醫療供給側改革的深化應持續關注公立醫院

從醫院產權上看，民營醫院市場規模增長迅速，基數龐大，到2017年達1 520家。但進一步分析之后發現增加的部分主要是一級醫院(年平均增幅78家)，二級醫院增加較少(年平均增幅13家)，三級醫院幾乎增加更少(年平均增幅0.47家)。相比之下，盡管公立醫院總數有所減少(研究期間由1 029家減少為699家)，但減少的部分大多源于一級醫院，而三級醫院數量在不斷增加。一級醫院與二三級醫院相比，服務能力有限，市場占據力較弱，這也正是公立醫院在床位數絕對值、增長速度和市場份額占比高于民營醫院的原因。所以無論是從床位數還是市場份額來看，醫院市場中仍是公立醫院占據主導地位。經過多年的醫療改革發展，我國醫院市場已從公有制變成多種所有制并存，醫療改革需要抓住主體進行改革，從2012年的縣級公立醫院改革到2014年的城市公立醫院改革，至2017年全國范圍內全面鋪開公立醫院改革，說明我國醫療改革的重點正是公立醫院。本研究則表明，在未來較長的一段時間里，公立醫院仍將作為我國醫改的重點和難點。為此，應持續加大公立醫院改革力度，改革醫療服務價格，不斷提高體現醫務人員勞務價值的醫療服務價格。醫藥衛生體制改革是全方位的改革，在實施公立醫院改革的同時，應注重多元化辦醫，針對民營醫院規模小、市場占有額較小的問題，繼續放寬民營醫院辦醫條件，有效降低“玻璃門”、“彈簧門”問題，鼓勵多點執業，使優質衛生人力資源“活”起來，提升民營醫院服務質量，整體提升我國醫療機構服務能級。

3.2 社會辦醫程度和醫院競爭不斷增加，其對醫療質量、費用和效率等問題的影響需進一步研究和關注

盡管目前的醫療市場仍以公立醫院為主導，但無論是市場規模還是市場份額，民營醫院的占有量都在不斷增加。由于民營醫院的不斷進入和公立醫院以市場為導向的一系列改革，醫院市場的集中程度減小，從供方角度看，這意味著醫院市場競爭程度不斷增加，醫院面臨越來越大的吸引患者的壓力。從需方角度看，供方數量增加和市場集中程度的減小，可以一定程度的緩解看病難的問題。當需求不變時，集中程度越高代表患者更集中于少數醫院，集中程度越低表示患者就醫分布相對更分散。新醫改以來，供給的增加使得患者的選擇增加，患者就醫的集中程度隨之減小。隨著分級診療制度的深入，各等級醫院功能定位將更加清晰，一級醫院可能更多為小規模街道、社區、鄉鎮醫院，提供更多基本診療服務；二級醫院通常為區縣的中心醫院，承擔更多常見病服務；三級醫院則主要承擔疑難雜癥的診治。如此，以往倒掛的患者將被分流到不同級別的醫院中，市場集中度可能會進一步下降，當前無序的競爭將轉為有序的競爭，即競爭主要存在于同級別的醫院間。

社會辦醫和醫院競爭對醫療服務帶來的影響值得關注和研究。但目前全球關于社會辦醫影響的實證研究較少[16]，亟待進一步研究。關于醫院競爭影響的研究中，大部分來自國內的研究顯示競爭在醫院服務市場中發揮了積極作用，如降低醫療費用[4,17,18]、促進患者滿意度[19]、醫療質量[20]和醫院運營效率[21]的提高。但也有部分研究獲得不同結果，如韓斌斌等人發現競爭減少次均住院費用，但卻增加了次均門診住院費用。[22]醫院競爭對醫院服務市場的影響仍需進一步研究，提供更多證據。

此外，與美國等發達國家相比，當前我國的醫院市場中醫院競爭程度相對較低[17, 3, 24]，如果進一步研究顯示促進醫院競爭確實有利于醫療質量的提高和費用控制，有利于緩解和解決“看病難，看病貴”問題，衛生行政決策者尚有待進一步利用競爭作為政策工具促進醫療供給側改革的深入。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。