上海市虹口區家庭醫生簽約模式的創新：要素、路徑與機制研究

黃蛟靈 梁 鴻 張宜民 劉姍姍 張偉勝 張建敏 汪 潮 陳 翔 楊永華 吳建平

1.上海交通大學醫學院公共衛生學院 上海 200025 2.上海交通大學中國醫院發展研究院衛生技術評估研究所 上海 200025 3.上海市浦東衛生發展研究院 上海 200129 4.上海市虹口區衛生健康委員會 上海 200086 5.上海市虹口區北外灘街道社區衛生服務中心 上海 200080 6.上海市虹口區歐陽路街道社區衛生服務中心 上海 200081

當“以疾病為中心”的傳統疾病干預模式已經難以應對疾病譜轉變、慢性病高發的挑戰與滿足個性化健康需求時，“以人為中心”的家庭醫生服務模式成為實現全民健康的重要抓手。家庭醫生通過連續性、個性化、綜合性的健康服務開展簽約居民的健康管理、促進居民的自我健康管理、提升居民的健康水平。[1]而要實現家庭醫生對居民健康管理的首要前提是建立與居民的簽約關系，即通過有價值的簽約服務實現與居民的權益交換。簽約是家庭醫生服務模式的首要環節，也是實現全民健康、有序診療與費用管控的邏輯起點。國家層面的政策文件中也屢次提出了對家庭醫生簽約率的目標要求。

然而家庭醫生簽約服務在推進過程中卻遭遇了不同程度的簽約阻力，那么阻力因何而來？簽約率困境又當如何突破？本文以來自上海地區的基層社區為例、采用實地調研與座談的形式，描述我國基層的簽約工作的現實困境，并進一步從要素、路徑與機制三個層面分析簽約率突破的模式創新。

1 基層實踐中的簽約困境

上海市政府在出臺了《關于進一步推進本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見》后，在全市層面推出了家庭醫生“1+1+1”簽約服務。居民在與社區衛生服務中心家庭醫生簽約的基礎上，可再選擇一家區級醫療機構、一家市級醫療機構進行簽約，形成“1+1+1”簽約組合。簽約后居民可享受家庭病床、優先轉診、慢性病長處方、延伸處方、免費體檢等一系列優惠政策。上海在響應國家政策的同時根據本市實際情況也提出簽約率政策要求，即2017年底常住居民家庭醫生簽約率(含“1+1+1”簽約數)達到30%以上。

歐陽社區衛生服務中心位于上海市虹口區這一中心城區，是較為典型的上海社區，戶籍人口中老齡化程度較高。在該項政策推廣初期，組合簽約順利將老年人、慢性病患者等需求較為突出的人群逐一覆蓋，但是在全人群推進的過程中卻遭遇了較大的簽約阻力，簽約率始終徘徊在10%左右而難以突破。根據家庭醫生與社區居民的反饋，簽約阻力主要包括“不認可”、“不習慣”、“不方便”與“有顧慮”四方面。“不認可”指的是居民對家庭醫生難以認同，而主要動因是居民自身對家庭醫生簽約服務認知模糊以及對高端醫療技術的追求；“不習慣”則是由于居民長期對專科醫院就醫路徑存在依賴，一旦出現健康狀況時直接前往專科醫院的路徑難以打破；“不方便”主要出于居民對簽約后就診便利性的擔憂，比如居民擔心“通過家庭醫生轉診”簽約義務束縛從而對患病就診產生諸多不便；“有顧慮”是四個方面中最大簽約障礙，居民對組合簽約這種捆綁簽約新方式存在困惑，居民普遍擔憂簽約存在組合內綁定就醫的風險，即只能在組合內就診而難以享受全市其他醫療資源，進而對“1+1+1”組合簽約持觀望態度。

從簽約障礙來看，簽約工作難以推進的一個重要原因在于對家庭醫生的功能定位與服務認知不清，尤其是對“1+1+1”簽約服務的概念不清。由此產生了對簽約家庭醫生的困惑乃至不認同。其二是居民對于原有就診路徑存在依賴，這種依賴是在長久的自由就診中逐步形成的價值判斷與選擇，其中包含了對優質衛生資源的追求、對快捷高效醫療服務的訴求以及對有效健康干預的需求。打破原有依賴路徑并不意味著消除居民的追求、訴求與需求，而是以“1+1+1”簽約服務為契機，構建高效、有序與有效的健康管理醫療服務體系。但是在簽約率瓶頸難以突破的情況下，政策設計者預期的健康管理等系列政策目標皆難以實現，簽約服務中包括健康檔案的建立與更新、基于健康體檢的個性化健康干預、預約就診與轉診等有序醫療服務的引導、家庭醫生指導下的自我健康管理等工作統統難以推進。所以最為迫切的問題是如何吸引居民進入組合簽約？如何以優質簽約服務換取居民手中的自由就診權？如何有組織有保障推進簽約服務？這些都是歐陽路街道在基層衛生工作中的遭遇的困惑與難點。

2 “365簽約模式”的核心要素與作用路徑

2.1 簽約模式的核心要素

面對“1+1+1”簽約工作中遭遇的簽約障礙與諸多困惑，歐陽路街道在2016年初開始了簽約率突破的探索，經過長期的摸索與實踐，逐漸形成了一套較為完整的簽約模式，在2017年將其命名為“365簽約法”。由于該種簽約模式的簡單易行、可操作及成效顯著，虹口區將其寫入“家庭醫生簽約服務2.0版本”，并于2018年將該模式在全區范圍內推廣。“365簽約模式”以簡單易記憶的方式體現了基層工作中最為樸實的一面，同時該模式主要包括以下幾個核心要素：3個關鍵環節、6項簽約措施和5類簽約人群。

3個關鍵環節指的是在簽約工作中重點把握認知、服務與滿意度3大環節，從而維持簽約的可持續。在認知環節，歐陽路街道通過宣傳進社區、宣傳進小區與宣傳進樓棟提高居民對“1+1+1”簽約服務的知曉、認知與認同；在服務環節，歐陽路街道根據居民最為迫切的需求將居民藥品保障、健康講座與咨詢、家庭病床作為重點工作內容，將中醫保健、兒童康復作為特色服務項目；在滿意度環節，歐陽路街道著力通過簽約服務提升居民滿意度。包括打造舒適、私密的就診環境，提升團隊的專業技術水平與服務態度等。

6項關鍵措施指的是為簽約提供多元化簽約方式，從而提升簽約的可及與便利性。多元化簽約方式包括了家庭醫生在門診、訪視與健康講座過程中實現簽約，也包括居委在協同過程中通過上門、電話與網絡實現簽約。不同的簽約方式是實現不同人群精準簽約的工具。

5類簽約人群指的是根據簽約難易程度對常住人口進行精準分類，從而能夠有針對性地逐一突破。5類人群包括標桿人群、服務人群、重點人群、特殊人群與邊緣人群。歐陽路街道在逐一突破過程中的實施辦法為：對居委干部、樓組長、社區志愿者等標桿人群率先覆蓋；對常去社區就診的服務人群在服務期間乘隙覆蓋；對慢性病患者、孕產婦等重點人群進行優先覆蓋；對殘疾人、幫困救助對象、精神病人、計劃生育關愛人群等特殊人群進行全面覆蓋；對較少使用社區衛生服務的邊緣人群設法覆蓋。

2.2 簽約模式的作用路徑

上述要素到底發揮著怎么樣的作用？365簽約模式自身的運行邏輯是怎樣的？它是如何實現簽約率突破的？作用路徑是怎么樣的？為了回答這些問題，2017年7—8月期間在虹口區開展了多次座談與個人訪談，對象包括了虹口區衛計委/歐陽街道/歐陽社區衛生服務中心管理人員、家庭醫生及團隊成員、居委干事與常住居民，在此基礎上研制了365簽約模式的運行邏輯圖(圖1)。

圍繞“常住人口簽約率達到30%、重點人群60%”的簽約政策目標，歐陽社區衛生服務中心(以下簡稱中心)進行了組織動員與經費保障。首先是實現了中心與街道、派出所等單位的協同。在明確了與街道居委協同推進簽約后，中心在歐陽街道派出所的協同下獲得轄區內常住人口信息，在與家庭醫生健康檔案信息進行匹配后形成了精準簽約數據庫。數據庫能夠幫助識別簽約者、未簽約者，更為重要的是能夠進一步識別未簽約者中的特征包括社區衛生服務利用狀況、是否慢性病重點人群、是否殘疾人等特殊群體等等。而依托大數據，中心進行了5大人群的精準分類。人群精準分類為后期簽約率突破奠定了重要基礎，簽約工作的推進將是有針對性的，而不是盲目的。同時，人群精準的分類促進了家庭醫生與居委的分工協同。標桿人群、服務人群與重點人群完全可以由家庭醫生在日常工作進行覆蓋。而類似于社區內殘疾人、精神病患者、貧困等特殊人群以及從未來社區就診的邊緣人群，家庭醫生在現有工作強度下往往難以覆蓋。而居委干事具有先天的優勢，他們對于社區特殊人群往往更為熟悉，且能夠通過居委掌握的家庭登記信息進行動員。

圖1 365簽約模式的運行邏輯圖

中心研制的6項關鍵措施在人群精準分類的基礎上發揮了輔助促進作用。不同人群具有不同特征，而這些不同的特征被多元化的簽約措施所滿足與匹配。比如針對殘疾人群體，則由居委上門進行簽約動員并在現場完成簽約與登記。另一方面，中心黨辦與街道黨辦協同在整個社區面上進行了簽約宣傳。面與點的結合在使得簽約宣傳工作十分充分，這使得轄區內居民在一定程度上提升了對家庭醫生、簽約服務的認知。認知這一關鍵點的突破，將直接推動簽約行為的發生。同時，這種宣傳在加深居民認知后將帶來被宣傳群體對服務的“嘗鮮”。而作為服務供給側的中心對服務的提供就顯得尤為重要，服務的內容、質量、態度、水平等等因素直接影響居民的服務體驗。如果說短期內服務宣傳帶來的簽約率提升是短期成效的話，那么居民對服務的滿意度與獲得感才是簽約率維持的決定因素。短期與長期因素共同作用下，簽約率缺口在逐漸縮小、簽約率瓶頸被打破，預期政策目前被實現。這是一個圍繞政策目標的典型平衡系統，該案例的作用路徑為系統動力學基礎模型提供了良好的實踐范例。

3 “365簽約模式”的機制創新

3.1 “認知—服務—滿意度”拉力機制

拉力機制指的是中心引導居民與家庭醫生建立契約關系的引導機制，該機制的發力點是中心、著力點是居民。拉力機制中貫穿著認知、服務與滿意度三個環節，但它們不再是割裂的要素，而是構建了有邏輯關系的吸引力。

從目前的工作模式來看，認知在前期發揮了重要的作用。在精確分類的多方宣傳動員與整體簽約氛圍的影響下，居民更容易發生簽約行為。而從長期來看，簽約關系的持續維系依托于服務與滿意度環節。中心以“更豐富、更便捷與更有質”的服務吸引居民簽約。其中，“更豐富”表達了服務內容的多元化，它包括組合內延伸處方、家庭病床優先使用、二三級醫院轉診預約、中醫特色服務(如中醫適宜技術開展)、骨科術后/腦卒中后康復病房等服務，用以滿足不同人群的差異化需求；“更便捷”表達了服務提供的效率，它體現在延伸處方的開具與免費配送、組合內優先轉診、緊鄰家庭醫生診所的配套社區藥房等服務中，用以滿足居民快速獲取醫療資源的需求；“更有質”表達了簽約服務的品質，它包含了供給方環境、態度、能力等因素，比如中心通過完善的醫療設施設備與良好的就診環境、依托專科醫院技術協同力量支撐為居民提供更優質的服務，用以滿足居民對醫療服務的質量要求。而認知與服務能夠直接作用于居民的主觀服務體驗與滿意度，它最終決定了簽約關系的持續維系。

3.2 “激勵—協同”推力機制

倘若簽約拉力是為了促進服務需求側產生簽約行為而設計的簽約吸引力，那么簽約推力則是圍繞服務供給側推動簽約工作而設計的動力。推力機制的發力點是中心，受力點是簽約工作主體。

中心就簽約工作者(主要是家庭醫生與居委干事)開展了多重激勵。簽約激勵舉措包括標化工作量考核、工作技能比武、服務明星評比、簽約服務費獎勵、黨辦表揚推送等。簽約激勵在一定時間周期內促進了簽約工作者的服務動力，兼顧了服務供給主體的需求，在此基礎上進一步形成了以家庭醫生和居委為主體的簽約工作協同，涉及到中心與社區居委、街道服務辦、街道黨建辦、派出所等多家單位協作，最終形成簽約協同聯動機制。其中包括：第一，與當地派出所協同，完成人群分類。中心聯合當地派出所，獲取轄區內實有人口信息。將各轄區人口信息下發至對應家庭醫生團隊，與轄區內健康檔案信息進行的匹配。在進行5類人群分類后，與居委干事完成任務分工協調；第二，與街道居委協同，開展精準簽約動員。在5類人群精準分類基礎上，充分利用6項簽約措施，由中心醫療預防保健部對接街道服務辦，家庭醫生與居委干部兩大主體根據任務分工、協同推進簽約動員；第三，與街道黨委協同，推進簽約宣傳工作。在街道黨委與中心支部引導下開展簽約宣傳。期間充分發動了居委干事、街道黨員、樓組長、志愿者等。

4 “365工作法”的基本成效

4.1 簽約率瓶頸突破

上海市社區云管理平臺(1)該系統為上海市層面統籌各個區縣/街道的實時動態系統。數據顯示，365簽約工作法實施前歐陽轄區內簽約率徘徊在10%左右，60歲以上居民簽約率約30%，從數據上不難看出常住人口簽約率以極其緩慢的速度增長，而60歲以上重點人口簽約率的升速相對較快。2017年5月365簽約工作法開展后，簽約率實現了快速突破。2017年5月簽約率由10%上升至15%、6月則突破20%達到21.83%，2017年底常住人口簽約率達到28.46%。從線性擬合趨勢線上看2017年簽約率實現快速突破與增長，其中老年人口的增長趨勢尤其快，這與簽約工作對重點人群的優先覆蓋有關(圖2)。

圖2 2017年虹口區歐陽街道1+1+1組合簽約率

4.2 組合內就診水平持續增長

除了簽約率的突破與快速增長外，簽約組合內的就診水平也出現增長。“1+1+1”簽約自2015年開始探索，2015年歐陽社區門診就診人次僅為545 748人次，2016年增長為577 623人次，增速為5.8%。2017年就診人次上升為635 774人次，較2016年提升10.07%。同時數據顯示簽約居民下沉社區與組合內就診比例較高，簽約居民組合內就診比例由2016年的65.18%上升至2017年71.66%，留在社區內就診比例也超過五成(表1)。

表1 2015—2017年歐陽社區“1+1+1”簽約組合就診狀況

注:數據來自于歐陽街道社區衛生服務中心年度統計報表；2015年“1+1+1”簽約組合就診無統計數據

4.3 簽約健康管理成效顯著

社區衛生服務健康檔案的建立與管理是基層衛生重要的工作內容，歐陽健康檔案管理人數至2017年底達到64 307人，約占常住人口87.69%。在重點人群健康管理中，60歲以上人口健康管理人數由2017年初的870人上升至8 954人，健康管理率由5.78%上升至59.54%，已經覆蓋了約六成60歲老年人口。針對高血壓與糖尿病患者的健康管理從年初開始逐漸上升后維持在40%以上，其中高血壓患者管理率至年底達到51.07%，糖尿病患者管理率維持在42.85%(圖3)。

注: 數據來自于歐陽街道社區衛生服務中心年度統計報表。圖3 2017年歐陽社區健康管理狀況

4.4 居民滿意度與獲得感

“1+1+1”簽約服務大調查數據對居民滿意度進行了評估，其中綜合滿意度是由居民在“0～10分”范圍內自主打分的調查項目。調查結果顯示歐陽街道轄區內居民綜合滿意度(0～10分)普遍較高(8.44分)，簽約居民(8.51分)顯著高于未簽約居民(8.16分)。經檢驗，該差異具體統計顯著性(表2)。

表2 居民對“1+1+1”簽約服務綜合滿意度

注：數據來源“家庭醫生簽約服務需求與供給評估(WAH3548040)”

通過與簽約居民的座談會發現居民普遍對于“1+1+1”簽約服務的服務獲得感較強，與調查數據結果基本保持一致。同時，座談會還發現目前簽約居民滿意度較高的項目是藥品服務，包括慢性病長處方與延伸處方服務。慢性病長處方指的是“診斷明確、病情穩定的慢性病患者配藥時長可達到1～2月”，居民反映慢病患者一旦確診終身服藥，該項政策解決了慢病患者往返醫院配藥的問題；延伸處方目前處于試點階段，它指的是“簽約生效后，對簽約居民在簽約生效日之前最近一次在上級醫療機構就診時發生的處方，允許納入延伸處方范疇”，延伸處方緩解了社區配不到二三級醫院藥品的問題，居民可在家庭醫生處開具以往只能在二三級醫院配到的藥品，并且由藥品供應商提供免費配送服務。訪談發現延伸處方政策在居民中反響最大，尤其在腿腳不便的老年人群體該中備受歡迎。

5 討論

5.1 突破了簽約率瓶頸，形成了圍繞政策目標的有效運行系統

本文基于365工作法的三大核心要素、依托定性訪談還原了該工作法的運行邏輯，探索了簽約率突破的作用路徑。該作用路徑以簽約率目標為導向、以人群精準分類為基礎、以多元化簽約措施為手段，在家庭醫生與居委兩大主體協同推動下開展對轄區內居民的宣傳動員，利用“認知—服務—滿意度”的簽約導向拉力機制與“激勵—協同”推力機制實現簽約率的突破與維系。在這樣一條路徑中，簽約推力機制與拉力機制發揮了尤其重要的作用，最終形成了圍繞政策目標的有效政策運行系統。

5.2 居民下沉就診人數增加、健康管理成效開始顯現

本文數據顯示伴隨著“1+1+1”組合簽約率的提升，社區衛生服務的就診人次數逐步上升，家庭醫生依托與居民的簽約關系更大范圍開展健康管理并對高血壓、糖尿病患者取得了一定的管理成效，并且在短期內獲得了較高的居民滿意度。這與已有研究結果保持一致，比如來自上海地區的實證研究表明較未簽約居民，簽約居民就診首選社區衛生服務中心比例更高，對慢病隨訪、康復護理、危險因素監測、并發癥管理與預防等慢病服務利用的比例也更高。[2]這是因為簽約后居民在支付傾斜與配藥優惠等政策的引導下，開始傾向于社區就診。而伴隨著下沉就醫習慣的養成，家庭醫生通過健康檔案、健康體檢、門診隨訪、慢病管理等手段將居民的健康管理起來，使得居民的健康管理率與控制率提升。此外，有觀點認為家庭醫生制度的構建是推進分級診療的關鍵。[3]而現有研究表明簽約將進一步促進分級診療的形成、健康水平的改善以及居民滿意度與依從性的提升。[4-6]

5.3 如何從簽約走向服務是下一步亟待思考的問題

當前簽約的支付優惠、長處方及延伸處方等配藥優惠是吸引患者簽約與下沉的主要政策工具，家庭醫生如何利用簽約關系開展健康管理、引導有序診療、實現有限醫療資源的有效利用這些才是根本的問題。歐陽模式是在當前政策目標背景下做出的響應，該模式在以下兩個層面上還缺乏深入的思考，而這兩個層面的完善是從簽約走向服務的關鍵：第一，從居民的角度，如何滿足“以人為中心”的普遍與個性化的需求。伴隨著老齡化加劇、疾病譜的轉變、慢性病井噴，居民的健康管理需求越來越高且越來越多元化，且以疾病為中心的干預模式已不再能適應該種趨勢。在從簽約走向服務的過程中務必需要考慮這種“以人為中心”的需求滿足；第二，從家庭醫生的角度，目前激勵措施只是短期內的應急措施，如何形成規范性的激勵補償是急需解決的問題，尤其是在簽約后工作量增大的情況下。從各個地方家庭醫生實踐狀況來看，激勵不足是普遍存在的問題。[7]現有研究表明家庭醫生對薪酬收入滿意度尤其低。[8]有觀點認為應當建立基于家庭醫生健康守門人的醫療保障體系，通過按人頭預付的方式提升居民健康狀況、減少費用支出，將節省的醫療費用與家庭醫生收入掛鉤，從而解決家庭醫生目前激勵不足的問題。[9]在激勵不足的情況下簽約改革帶給家庭醫生這一簽約服務實施主體的往往是責任與壓力，難以積極提供簽約服務，而這一環節的疲軟將直接影響居民簽約服務的享有。

本文對歐陽簽約模式進行了要素、路徑與機制層面的剖析，研究了基層在一定政策目標背景下的政策響應與模式創新。我們認為該模式在當前情景設定下實現了預期目標，而從更長期視角觀察該模式的可持續性以及檢驗該模式的凈效應，這是未來有必要進行的深入研究。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。