縱向雙針套疊顯微輸精管附睪吻合術(shù)治療梗阻性無精子癥療效研究*

孫建華，周 梁，季興哲 ，張 洲，師娟子，邢俊平

1.西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心(西安710003)；2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科(西安710061)

梗阻性無精子癥(Obstructive azoospermia，OA)是由于輸精管道梗阻導致精子不能隨精液排出，精液檢查顯示無精子[1]。附睪梗阻是引起梗阻性無精子癥最常見的原因，可以通過顯微輸精管附睪吻合術(shù)(Microsurgical vasoepididymostomy，MVE)顯微重建矯正梗阻[2-3]。顯微重建矯正梗阻被認為是比輔助生殖技術(shù)更具成本效益的治療方案[4]。近年來顯微精道重建技術(shù)越來越成熟，國內(nèi)相關(guān)報道較多，但關(guān)于縱向雙針套疊顯微輸精管附睪吻合術(shù)后，附睪吻合部位同術(shù)后復通率的相關(guān)性，以及配偶妊娠率的關(guān)系相關(guān)報道較少。在本研究中，我們評估分析了不同吻合部位的復通率以及配偶妊娠率之間的差異，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

1 研究對象 回顧性分析2015年1月至2016年12月期間在西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心就診，診斷為附睪梗阻性無精子癥患者59例，均實施了縱向雙針套疊顯微雙側(cè)輸精管附睪吻合術(shù)，按照手術(shù)吻合部位分為兩組：A組雙側(cè)附睪頭部吻合28例；B組雙側(cè)附睪體尾部吻合31例。納入標準：至少兩次精液分析證實為無精子癥；精液量正常，精漿酸堿度、果糖均在正常范圍；體檢未發(fā)現(xiàn)特殊的異常生理和病理狀況，睪丸體積12～25 ml；血清睪酮(T)，促卵泡激素(FSH)，促性腺激素(LH)，催乳素(PRL)均在正常范圍內(nèi)；經(jīng)直腸超聲檢查未發(fā)現(xiàn)前列腺、精囊或射精管異常；所有患者女性伴侶年齡均為<35歲，排除配偶的不孕因素。本研究前期經(jīng)西北婦女兒童醫(yī)院倫理委員會批準并獲患者知情同意。

2 研究方法

2.1 手術(shù)方法：患者取平臥位，硬腰麻醉滿意后，留置尿管。取陰囊中縫長約1.5～2.0 cm縱行切口，切開對應解剖層次，打開睪丸鞘膜，暴露睪丸、附睪，檢查睪丸、附睪、輸精管和附睪梗阻的位置，然后確定適合吻合的附睪位置和水平。大多數(shù)時候，可以看到不同大小的附睪小管在梗阻部位的上方或下方。阻塞部位以外的附睪小管內(nèi)含有精子，通常看起來飽滿而蒼白。于近附睪側(cè)1.5 cm左右鞘膜內(nèi)頓、銳結(jié)合游離輸精管，盡量避免損失輸精管周圍血管，仔細嚴密止血。對輸精管進行半切，直到看到管腔為止。向遠睪端輸精管內(nèi)置入一次性24號靜脈留置針軟針頭，推注生理鹽水，感受阻力情況，有明顯阻力時，提示輸精管高位遠端梗阻，無法吻合終止手術(shù)。若推注通暢，則改用稀釋的亞甲蘭鹽水少量推注，觀察尿液是否藍染，如果尿液變藍則表明輸精管道遠端通暢。與輸精管半切開處切斷，近附睪端7號絲線雙重結(jié)扎，電刀灼燒輸精管殘端，充分游離遠睪端輸精管。將附睪置于顯微鏡下，調(diào)整顯微鏡放大倍數(shù)至14～20倍，左手固定附睪，觀察附睪形態(tài)，于飽滿、顏色發(fā)白附睪小管處打開附睪包膜，仔細輕柔游離附睪小管，觀察附睪小管走形方向，選取走形方向合適、飽滿的附睪小管，附睪小管游離顯露即可，若過度游離縫合時附睪小管游離度過大，造成縫合難度增大。附睪小管顯露合適后，采用11-0雙針尼龍線，與附睪小管走形方向一致的角度進出針，平行縫合兩針，兩針間距及進針幅度盡量同輸精管內(nèi)徑大小一致，進針后暫不出針，與針距間尖刀切開附睪小管，勿超過進針出針點，玻片蘸取附睪液高倍顯微鏡下鏡檢，檢見活動精子后，仔細輕柔拔出雙針備用。采用8-0尼龍線根據(jù)準備吻合附睪小管的位置于輸精管斷端肌層合適位置進針，同附睪包膜縫合固定，減少輸精管的張力，縫合時注意輸精管的走形，同附睪小管方向一致，將拔出雙針近輸精管側(cè)縫針于輸精管5、7點位置由輸精管腔內(nèi)進針，輸精管肌層中央出針，遠輸精管側(cè)1、11點處進出針，仔細輕柔打結(jié)11-0縫線，將附睪小管套疊式拖入輸精管，8-0尼龍線間斷縫合將輸精管外膜與附睪包膜。關(guān)閉睪丸鞘膜，依次縫合。以同樣方法完成對側(cè)。

2.2 術(shù)后處理：術(shù)后患者需穿緊身內(nèi)衣作為陰囊支撐。手術(shù)當天使用一次抗生素，無需再使用藥物。術(shù)后3～5 d出院。術(shù)后第1個月內(nèi)，囑患者不要進行任何強有力的體育活動。手術(shù)后30 d內(nèi)不建議射精和性交。從術(shù)后第2個月開始，建議患者每周同房2次。術(shù)后第1個月，第3個月要來我中心行精液常規(guī)分析。如果3個月后未發(fā)現(xiàn)精子，建議患者繼續(xù)每月精液分析，直到第6個月。如果6個月后仍沒有發(fā)現(xiàn)精子，建議患者每3個月進行一次精液分析，直到12個月，因為輸精管附睪吻合術(shù)后精子的恢復時間比較長。由于一些與國內(nèi)文化有關(guān)的原因，大多數(shù)不孕患者不會等待很長時間。通常我們建議符合以下標準的夫婦進行體外受精：手術(shù)后12個月以上的精液分析中未發(fā)現(xiàn)精子以及與女性伴侶年齡相關(guān)的問題。

2.3 隨訪及評價方法：采用電話、短信或門診隨訪等。59例患者均完成隨訪。術(shù)后1個月、3個月來院復查精液分析，以后每3個月復查一次，觀察有無精子。術(shù)后任何一次精液分析檢見精子即為復通。隨訪至配偶正常妊娠。隨訪時間為18～24個月。

3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件。所有患者的數(shù)據(jù)表達用百分率表示，兩組間術(shù)后復通率、配偶妊娠率的差異應用χ2檢驗。以α=0.05為檢驗水準。

結(jié) 果

1 術(shù)后結(jié)果 59例患者均成功接受縱向雙針套疊顯微輸精管附睪吻合術(shù)，并完成隨訪。所有病例術(shù)后43例復通，復通率是72.9%，其中術(shù)后3月內(nèi)精液分析發(fā)現(xiàn)精子者7例，3～6月者28例，6月以上者8例。25例患者配偶受孕，配偶妊娠率為42.4%。

2 兩組術(shù)后復通率比較 術(shù)后患者復查精液分析。任何一次精液分析找見精子即為復通。A組術(shù)后復通率為60.7%(17/28)，B組術(shù)后復通率為83.9%(26/31)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.991，P=0.046)，見表1。

表1 兩組間復通率比較 [例(%)]

3 兩組術(shù)后配偶妊娠率比較 門診或電話隨訪術(shù)后患者配偶妊娠與否。結(jié)果顯示：A組術(shù)后配偶妊娠率為21.4%(6/28)，B組術(shù)后配偶妊娠率為61.3%(19/31)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.573，P=0.002)，見表2。

表2 兩組間配偶妊娠率比較[例(%)]

討 論

梗阻性無精子癥約占男性不育患者的10%，梗阻的部位有附睪、輸精管和射精管水平等，附睪梗阻約占梗阻性無精子癥的30%～67%[5]。近年來隨著輔助生殖技術(shù)的日臻成熟，以及男性生殖顯微手術(shù)在國內(nèi)的蓬勃發(fā)展，對于附睪梗阻引起的無精子癥患者有了越來越好的預后，有了更多的治療方案的選擇。附睪梗阻性無精子癥患者可以通過附睪或者睪丸穿刺獲取精子，進行卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)使女方受孕[6]。尤其是女方年齡較大，或者女方存在嚴重不孕因素的夫婦，穿刺取精聯(lián)合ICSI是幫助他們快速懷孕的有效治療方法。然而，輔助生殖技術(shù)聯(lián)合手術(shù)取精費用非常高昂、非自然妊娠率增加、女方危險增加，許多研究者一致認為，對于梗阻性無精子患者來說，顯微重建手術(shù)相對輔助生殖技術(shù)更加經(jīng)濟高效，其效果與采用輔助生殖技術(shù)效果相當，也是一種重要的選擇[7]。

顯微外科重建技術(shù)可以恢復輸精管道的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，讓精液中出現(xiàn)精子，讓自然受孕成為可能[8]。在顯微吻合技術(shù)引入之前，輸精管附睪吻合術(shù)的成功率差異很大，術(shù)后復通率和妊娠率都比較低[9]。1978年國外學者Silber等率先報道的將顯微吻合技術(shù)應用到輸精管附睪吻合術(shù)，使手術(shù)復通率和配偶妊娠率有很大的提高[10]。此后，MVE手術(shù)方式不斷改變演化，有了越來越高的復通成功率，術(shù)后復通率從50%～90%不等。MVE是一項具有挑戰(zhàn)性的顯微手術(shù)，然而，如果外科醫(yī)生在開展手術(shù)前進行了廣泛的顯微手術(shù)培訓，那么顯微手術(shù)的優(yōu)點是顯而易見的。為了實現(xiàn)良好的術(shù)后復通率，外科醫(yī)師需要極為精確和精湛的顯微手術(shù)技巧，才能將精致的附睪小管與輸精管吻合。術(shù)后效果高度依賴于外科醫(yī)生的技能經(jīng)驗和以前的顯微外科培訓。

目前采用較多的手術(shù)方式是輸精管附睪端側(cè)吻合套疊，將附睪管拖入輸精管腔。該手術(shù)方式可以有效預防附睪液滲漏并減少精子肉芽腫的發(fā)生，同時保證了吻合口的暢通。既往研究表明縱向雙針法可以獲得較大的附睪管開口，且開口的大小不受附睪管直徑的限制，吻合口的通暢率更高，精子肉芽腫發(fā)生率更低。因此，縱向雙針套疊顯微輸精管附睪管吻合術(shù)在歐美已成為首選技術(shù)[11]。2008年國外學者Chan等報道縱向雙針套疊顯微吻合，吻合部位的附睪管切口相對較大，易于附睪液進入輸精管，相對于三針套疊或者改良橫向雙針吻合，術(shù)后再通率和配偶妊娠率更高[12]。本研究采用縱向雙針套疊顯微輸精管附睪吻合術(shù)治療附睪梗阻性無精子癥，術(shù)后復通率72.9%，術(shù)后配偶妊娠率42.4%，同相關(guān)文獻報道一致。

精子從附睪的頭部逐漸運輸至尾部的過程中獲能并成熟，故此附睪尾部精子活動能力更強。附睪頭部附睪管管徑狹窄、管壁薄，而附睪尾部管徑明顯增大、管壁厚[13]。鑒于此，國內(nèi)外學者對顯微輸精管附睪吻合口的位置與術(shù)后復通率和配偶受孕率的關(guān)系做了一些探索性研究。結(jié)果顯示：體尾部吻合與頭部吻合的術(shù)后復通率大致相同，但體尾部吻合在配偶妊娠率方面明顯高于頭部吻合，術(shù)中附睪液中找到活動精子均可以明顯提高復通率[14-15]。本研究結(jié)果表明，體尾部吻合的術(shù)后復通率、配偶妊娠率均高于頭部吻合，兩組間比較有統(tǒng)計學差異。同相關(guān)研究報道一致。進一步說明吻合術(shù)后的結(jié)果可能同吻合的位置相關(guān)，術(shù)中選擇合適的吻合部位尤為重要。但仍需要大樣本量的研究來證實。

總的來說，我們的研究表明附睪梗阻性無精子采用縱向雙針套疊顯微輸精管附睪吻合術(shù)進行治療，是一種安全、可靠的手術(shù)方式，術(shù)后可獲得滿意的復通率和配偶妊娠率，且體尾部吻合術(shù)后復通率、配偶妊娠率明顯高于頭部吻合。