FloTrac/Vigileo監測下婦科腔鏡手術不同角度頭低腳高位血流動力學及灌注指數的變化

徐 冰，鞏文怡

上海市第一人民醫院寶山分院麻醉科(上海 200094)

近年來，腹腔鏡手術以其微創、并發癥少及康復快等優點，在婦科患者中的應用愈發廣泛。為了獲得良好的手術視野及操作空間，下腹部和盆腔的婦科腹腔鏡手術多采用頭低腳高位，通過重力作用使盆腔臟器向頭部移位[1]。但與此同時，該體位可對患者呼吸、循環功能產生影響，甚至引起低血壓、神經損傷及下肢靜脈血栓等并發癥[2-3]。因此，尋求一個最佳體位，在保證手術視野的前提下最大限度降低對呼吸、循環的影響，一直是該領域研究的熱點。有研究認為，腹腔鏡手術過程中患者體位的傾斜程度與循環改變的程度及患者預后密切相關[4]，但其是否影響患者的末梢灌注指數(Tip perfusion index,TPI)尚無相關報道。本研究擬通過基于動脈壓力波形分析技術的FloTrac/Vigileo微創監測系統監測婦科腹腔鏡手術中頭低腳高位對患者血液動力學及TPI的影響。

資料與方法

1 一般資料 選擇2017年1月至2018年12月在我院接受婦科腹腔鏡手術的患者共62例。入組標準：①均符合腹腔鏡手術指征，ASA分級I～II級；②年齡≤60歲；③術中采用頭低腳高位；④排除中轉開腹、生命體征明顯異常或合并心肝腎等重要器官器質性病變者。年齡32～60歲，平均(47.6±4.3)歲；體質量指數(BMI)22.6～28.5 kg/m2，平均(25.3±2.7) kg/m2；子宮肌瘤切除術24例，全子宮切除術18例，輸卵管切除術11例，卵巢囊腫剝除術4例，其他婦科手術5例。按照隨機數字法將患者隨機分為A組(n=20)、B組(n=21)、C組(n=21)。三組患者在年齡、ASA分級、BMI及手術類型等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究均獲得患者或家屬知情同意。

2 麻醉方法 術前禁食8 h，入室后面罩吸氧，開放右側上肢靜脈通道，連接飛利浦公司產M1250A型心電監護儀，監測血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)。局麻下行右頸內靜脈、左側橈動脈穿刺置管，分別接入第三代FloTrac傳感器及Vigileo監測儀，FloTrac/Vigileo系統監測血流動力學狀態。采用Masimo Radical-7血氧監測儀監測末梢灌注指數(TPI)，通過自粘式傳感器固定在左手中指指尖。麻醉誘導：靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg、咪達唑侖0.1 mg/kg、順阿曲庫銨0. 15 mg/kg；當意識基本喪失后行氣管插管和機械通氣。參數設置：PetCO235～45 mmHg、潮氣量(VT)6～7 ml/kg、呼吸頻率(RR)10～14次/min。麻醉維持：持續靜脈泵注瑞芬太尼0.15～0.2 μg/(kg·min)、丙泊酚6～8 mg/(kg·h)，結合患者實際間斷靜脈注射順阿曲庫銨維持肌松。

3 手術方法 建立CO2人工氣腹(氣腹壓10～12 mmHg)后調整體位行腹腔鏡手術，A、B、C組均選擇頭低腳高位，分別傾斜10°、20°、30°。

4 觀察指標 ①血流動力學指標：采用FloTrac/Vigileo系統監測并記錄各組患者氣腹前(T1)、氣腹后1 min(T2)、改變體位時(T3)、氣腹結束后1 min(T4)及氣腹結束后5 min恢復體位時(T5)的平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心輸出量(CO)、每搏量(SV)。②TPI：采用血氧監測儀監測并記錄各組患者T1～T5的TPI變化。③手術相關指標及并發癥：記錄各組氣腹時間、手術時間及下肢麻木疼痛、眼角膜充血、下肢靜脈血栓等并發癥的發生率。

結 果

1 各組術中不同時刻血流動力學變化 T1時刻，三組HR、MAP、CO、SV水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與T1時刻比較，各組T2～T3時刻HR、MAP均明顯升高(P<0.05)，C組T3時刻CO、SV較T2時刻明顯升高，差異均有統計學意義(P<0.05)；各組T4～T5時刻HR、MAP、CO、SV與T1時刻比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與A組、B組比較，C組CO、SV在T2～T3時刻明顯升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2 各組不同時刻TPI比較 T1時刻，三組TPI水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與T1時刻比較，各組T2～T3時刻TPI均明顯下降(P<0.05)，C組T3時刻TPI明顯低于T2時刻，且低于A組、B組，差異均有統計學意義(P<0.05)；各組T4～T5時刻TPI與T1時刻比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

3 各組手術相關指標及并發癥比較 與A組比較，B組、C組氣腹時間、手術時間明顯縮短，差異均有統計學意義(P<0.05)；B組、C組氣腹時間、手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。各組術后并發癥比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 各組術中不同時刻血流動力學比較

注：與T1時刻比較，*P<0.05；與C組比較，△P<0.05；與T2時刻比較，▲P<0.05

表2 各組術中不同時刻TPI比較

注：與T1時刻比較，*P<0.05；與C組比較，△P<0.05；與T2時刻比較，▲P<0.05

表3 各組手術相關指標及并發癥比較

注：與A組比較，*P<0.05

討 論

頭低腳高體位和CO2氣腹是婦科腹腔鏡手術中提供良好手術視野的常用方法，但是氣腹造成膈肌上升肺段受壓，影響膈肌運動，同時該體位可導致下肢血液回流增加，進而增加心排量、心臟做功，進一步加大心血管不良反應的發生風險，對于老年及心臟疾病患者尤為不利[5-7]。近年來，隨著婦科腹腔鏡手術的成熟，其適應證不斷擴大，手術時間也延長，手術體位因素所致呼吸、循環功能紊亂對手術成敗及術后恢復的影響愈發重要。目前，對于傾斜角度的選擇尚缺乏統一標準，其對血流動力學及血液灌注的影響研究也不多見[8]。

FloTrac/Vigileo系統是一種基于動脈壓力波形分析技術的微創監測系統，可實時、動態地監測血流動力學變化，其準確性和有效性已得到廣泛證實[9-10]。本研究在FloTrac/Vigileo監測下發現，三組婦科腹腔鏡術中氣腹后HR均明顯加快，主要與機體應激反應的激活，血漿兒茶酚胺、去甲腎上腺素、腎上腺素濃度升高有關，同時由于機體血流動力學外周循環阻力的增加導致MAP隨之升高。當T3時刻調整為頭低腳高位時，進一步加劇了血流動力學的改變，尤其是C組CO、SV均較T2時刻明顯升高，且高于A、B兩組(P<0.05)，與朱紫瓊等[11]研究結果一致，說明傾斜10°、20°在維持血流動力學穩定方面作用相當，考慮其機制可能與頭低腳高10°、20°時患者通過機體代償耐受了體位的變化。Russo等[12]研究顯示，腹腔鏡術中頭低腳高位時CO、SV明顯升高，但隨著CO2氣腹時間的延長，循環阻力降低，逐漸接近氣腹前水平。本研究結果也獲得相似結論，考慮可能與機體對機械壓迫的適應有關。因此，對于采用頭低腳高位的婦科腹腔鏡手術，術中應密切監測血流動力學的變化，且傾斜角度不宜過大[13]。

研究已證實，當傷害性刺激改變機體交感神經張力時，可誘發心血管應激反應，機體末梢小動脈在應激的早期階段即可隨著交感縮血管纖維張力增高而收縮，進而降低血流灌注[14-15]。TPI是反映機體應激狀態的敏感指標，通過對TPI的監測，可有效反映外周交感張力變化。本研究中，各組T2、T3時刻TPI均較T1明顯下降(P<0.05)，但C組T3時刻TPI持續降低，明顯低于T2時刻，且低于A組、B組(P<0.05)，說明在無肩托保護的情況下，婦科腹腔鏡中長時間30°頭低腳高位對TPI的不利影響最大。由于血流動力學與CO2氣腹相關，為了減少CO2氣腹對TPI的影響，可設定低限的氣腹壓力(氣腹壓10～12 mmHg)[16-17]，對TPI的影響較小。此外，B組、C組氣腹時間、手術時間明顯短于A組(P<0.05)，而B組、C組之間則無統計學差異(P>0.05)，各組術后并發癥比較亦無統計學差異(P>0.05)，說明隨著傾斜角度的增加，手術效果并未進一步提高。

綜上所述，FloTrac/Vigileo系統可實時監測婦科腹腔鏡手術患者的血流動力學，而頭低腳高位20°下行婦科腹腔鏡手術是相對理想的傾斜角度，既能保證良好的手術視野，還能維持血流動力學和TPI穩定，縮短氣腹和手術時間，值得臨床推廣。