納吸棉在兒童腺樣體切除術中的臨床應用研究*

王延輝，袁 杰，雷 敏，劉 柯

西安市第三醫院耳鼻咽喉科(西安 710018)

腺樣體肥大是導致兒童出現滲出性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暫停、腺樣體面容、鼻塞、鼻竇炎、復發性中耳炎或言語障礙和口臭等多種疾病的病因之一[1]。腺樣體肥大的主要治療方法是采用手術對腺樣體進行切除，該手術通常是在全麻的狀態下進行，采用的是內窺鏡方法，因為所處的位置較為隱蔽，通常情況下手術切除以后產生的創面難以進行縫合，所以早期或延遲出血通常是腺樣體切除術中最常見的并發癥[2]。據報道，腺樣體切除術中或術后出血的發生率0%～0.49%[3-4]。出血形成的血凝塊可引起喉痙攣、呼吸道阻塞、血液循環衰竭等并發癥[5]。所以腺樣體切除術后最重要的考慮因素是預防出血、減少手術疼痛以及適當的創面愈合。納吸棉(Nasopore)具有柔韌、細膩，在不規則的創面易于貼合等特征，制作納吸棉所采用的主要是聚醚酯-氨基酸甲酸乙酯這種材料，手術中將其放置于創面之后，通常會在12 h以后逐步降解，降解物為二氧化碳、水兩種物質，3～7 d可徹底降解。納吸棉具有填塞后舒適性好、止血作用良好，減少術后的一些并發癥，如囊泡、息肉再生、創面水腫等。納吸棉作為一種新型的可生物降解的術后敷料，已被證實在各類外科手術止血及創面修復，具有很好的臨床療效和實用性。但目前尚無納吸棉在腺樣體切除術中應用的報道。本研究的目的是對納吸棉在兒童腺樣體切除術中創面止血的效果進行探討分析。

對象與方法

1 研究對象 選擇我院2017年4月至2018年12月確診并行全麻下內鏡下腺樣體切除術的患兒118例為研究對象。根據SAS軟件預先制作隨機表，將患者進行分組，其中沒有采用納吸棉作為對照組，采用了納吸棉作為試驗組，兩組分別有59例患者。納入標準：①年齡在3～12歲之間。②伴有上、下呼吸道感染、鼻咽機械性阻塞、睡眠呼吸暫停綜合征或傳導性聽力損失等手術適應證，且這些癥狀平時反復出現。③通過電子鼻咽鏡進行檢查后發現，腺樣體存在肥大的現象，且肥大程度大于2度，鼻咽側位片結果為A/N>0.7[6-7]。排除指標：①年齡不符合上述標準。②已采用手術對腺樣體肥大進行治療，之后出現復發的病例。③有慢性皮質類固醇使用史。④精神發育遲滯。⑤有凝血功能障礙或惡性疾病。本研究均征得家屬的同意，并簽署知情書和同意書。

2 手術方法 兩組手術患兒均采用全麻，肩頸部墊肩枕保持頸部后仰過伸位，在口咽部位插入Davis開口器進行暴露，將兩根導尿管從前鼻孔導入并從口腔導出，將軟腭上提處理，以70°的角度插入內窺鏡，在口咽部位逐漸將腺樣體顯露出來，然后采用電動切割機進行切除處理，并以內鏡下清楚顯露咽鼓管圓枕及后鼻孔等結構為完成標準。切除腺體組織后，采用生理鹽水浸泡的紗球壓迫3 min，然后采用紗球對凝血塊進行有效的處理，令鼻咽部的創面得到暴露。試驗組，將1 cm×3 cm，厚約2 mm的納吸棉均勻鋪在創面表面，輕輕按壓約30 s，內鏡下觀察以確保出血已經停止；對照組采用生理鹽水浸泡的紗球反復壓迫止血，至創面無滲血。所有患兒術后常規行心電、血氧監護6 h。

3 觀察指標

3.1 手術時間。①手術總時間：從置入到取出Davis開口器的時間作為手術總時間；②手術操作時間：以置入Davis開口器到內鏡下清楚顯露后鼻孔及咽鼓管圓枕等結構為手術操作時間；③手術止血時間：填入止血紗球開始計時至鏡下觀察完全無活動出血為手術止血時間。

3.2 Wong-Baker量表評分：患兒術后第1、3、7天清晨應用Wong-Baker疼痛評定量表[8](得分在0～10之間)評估術后疼痛，0分=無疼痛，10分=非常嚴重的疼痛。在手術前，患兒和家長都被告知問卷的目的以及如何填寫。

3.3 進食恢復時間：患兒恢復與術前相同進食類型及進食量的時間(d)，所有患兒術后均隨訪1個月，記錄進食恢復時間。

3.4 并發癥：觀察術后感染、出血等的并發癥發生情況。

結 果

1 兩組患兒一般資料對比 見表1。本研究總納入腺樣體肥大患兒118例，男女分別有56、62例，年齡3～12歲之間，年齡均值(5.47±2.18)歲。兩組患者年齡、腺樣體手術適應證、性別等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患兒一般資料對比

2 兩組患兒各觀察指標對比 見表2。兩組手術平均總時間及止血時間比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩組進食恢復時間比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組在平均手術操作時間相比較無統計學差異(P>0.05)。

表2 兩組患兒各觀察指標對比

3 兩組患兒術后咽痛Wong-Baker評分對比 見表3。試驗組與對照組的術后咽痛 Wong-Baker量表評分，術后第1、3天相比，差異有統計學意義(P<0.05)，術后第7天比較無統計學差異(P>0.05)，兩組患兒均無術后出血、誤吸、感染等并發癥。

表3 兩組患兒術后咽痛Wong-Baker評分對比(分)

討 論

腺樣體屬于鼻咽部淋巴組織，兒童期腺體組織反復炎性刺激，使得表面黏膜變脆，血供更為豐富，所以非常容易導致出血現象[9]。進行手術時，由于腺樣體的位置隱蔽性較強，進行切除后無法對創面進行縫合，所以在手術進行時或完成之后創面出血是較為常見的并發癥，如果出血嚴重甚至可能會危及生命[10]。

為安全切除具有復雜血管解剖結構的腺樣體組織，臨床實踐中采用了多種不同的技術：鼻后填塞、雙極電凝止血、低溫等離子射頻消融等方法。鼻后填塞可能會引起許多并發癥，如口干、鼻不適、頭痛、感染、飲食失調、腭鼻外傷、缺氧、阻塞性睡眠呼吸暫停、低通氣和呼吸道阻塞[11]。雙極電凝止血電燒灼會導致創面炭化，有術后嚴重疼痛、繼發性感染、粘連、咽鼓管口瘢痕形成、甚至鼻咽管狹窄等危險[4]。低溫等離子射頻消融技術盡管手術創傷小，疼痛感輕，但相對于冷器械手術[12]，對創面仍有一定熱損傷、組織膠原變性，從而延長白膜脫落時間，影響創面愈合[13]。因此常規的止血方式各有利弊，迫切需要采用安全有效、作用持久、副作用少的止血方法。

采用納吸棉進行止血具有較多優點，如止血后局部腫脹的癥狀并不明顯，止血的效果非常好、材料具有較強的膨脹性、可降解可吸收等，因此該種材料非常適用于止血填塞[14]。臨床實踐中發現，納吸棉能夠吸收超過自身重量30倍的血液，這主要是由于這種材料自身內部的結構是多空狀泡沫，能夠有效提升血小板聚集表面積，從而形成較為牢固的血凝塊栓塞，達到創面止血的效果[15]。納吸棉具備自行降解特點，一方面分解過程中形成泡沫樣水溶性物質持續對創面微小血管施加壓力，另一方面降解物的親水性還可預防術腔干燥脫水和結痂，為組織細胞生長提供濕潤的環境，有利于術腔上皮組織生長，起到止血作用。在開展鼻內鏡手術時，采用納吸棉可以防止術后出現肉芽、囊泡、黏膜水腫等，這種材料降解時間為3～7 d[14]。即使之后出現一定的殘留，也可以通過采用生理海水進行清洗的方式將其排出體外[7]。

本研究首次將納吸棉應用于內鏡下腺樣體切除術創面的止血處理，通過分析比較兩組患兒手術觀察指標，發現在手術操作時間各組無統計學差異的前提下，使用納吸棉可明顯縮短手術止血時間，從而減少麻醉及手術總時間，降低手術風險。通過對術后患兒的觀察，我們發現納吸棉組患兒可更快恢復正常進食。

本研究結果顯示：試驗組和對照組的患兒在手術進行以后的第1天、第3天在疼痛方面的評分結果差異性較為顯著，其中試驗組的評分結果相對較低(P<0.05)，表明試驗組在術后的疼痛程度要低于對照組。在手術后對照組的患兒咽喉部位的疼痛感相對較重，這可能與術中鼻咽部反復紗球壓迫，導致局部黏膜反應重，局部血液循環障礙有關。術后7 d，各組疼痛評分無統計學差異。

納吸棉作為一種新型的可生物降解的術后敷料，在各類外科手術[12，15-16]止血中應用亦未見明顯不良事件的報道，顯示納吸棉在實際止血操作中的安全性較高。綜上所述，納吸棉應用于內鏡下腺樣體切除術后的創面止血，方法簡單有效，止血作用肯定、填塞不適程度輕，患兒痛苦少，是值得推廣應用的止血方式。