超聲引導神經阻滯聯合全身麻醉在脛骨骨折手術中的麻醉效果及對患者應激反應的影響

裴曉娟，吳高平

1.陜西中醫藥大學第二附屬醫院麻醉科(咸陽712000)；2.西安漢城婦產醫院麻醉科(西安710018)

脛骨骨折是臨床十分常見的一種骨科急癥，切開復位內固定術為其首選治療方法，可有效提高損傷恢復效果[1-2]。目前麻醉方法多采用神經阻滯、椎管內麻醉及全身麻醉，麻醉方法選擇的基本原則為不僅要滿足手術所需的麻醉深度，還要確保麻醉安全[3]。針對此類手術的麻醉，單純神經阻滯存在較高的阻滯不全風險，因此合理選擇麻醉方法尤為重要。為探究超聲引導神經阻滯聯合全身麻醉在脛骨骨折手術中的麻醉效果，及對應激反應的影響，本次研究選取2017年7月至2018年7月期間我院收治的脛骨骨折患者150例作為研究對象展開臨床研究，具體報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年7月至2018年7月期間我院收治的脛骨骨折患者150例，均擇期行切開復位內固定手術。隨機將150例患者分為觀察組(n=75)與對照組(n=75)，觀察組中男28例，女22例；年齡26～55歲，平均年齡(42.08±2.12)歲；ASA分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級23例。對照組中男26例，女24例；年齡25～56歲，平均年齡(42.57±2.20)歲；ASA分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級23例。兩組患者一般資料對比無統計學差異(P>0.05)。選入標準：①經X線檢查及臨床診斷為脛骨骨折者[4]；②患者無麻醉禁忌證；③神志清楚、認知及語言功能正常者；④行切開復位內固定術者；⑤患者自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：①有出血傾向者；②有凝血功能障礙，慢性疼痛病史者；③伴隨周圍神經病變者；④注射部位皮膚出現感染或炎性病灶者；⑤嚴重心、腦、肝、腎功能障礙者。

2 麻醉方法 術前嚴格禁食、水8 h，患者入室后給予常規血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、血壓(BP)及心電圖(ECG)監測。①對照組采用全身麻醉方法：術前給予患者肌注0.08 mg/kg咪達唑侖(國藥準字H10980025)，觀察患者是否出現無意識或應激反應，確定無不良反應，按照以下順序靜脈注射0.03 mg/kg咪達唑侖、3 μg/kg的芬太尼(國藥準字H42022076)、1.5 mg/kg丙泊酚(國藥準字J20080023)以及0.6 mg/kg羅庫溴銨(國藥準字J20080023)。全麻誘導需監測患者各項生命體征，密切關注是否不良反應，確定患者體征正常后安置一次性雙管喉罩，連接至呼吸機。②觀察組采用超聲引導神經阻滯聯合全身麻醉方法：先予以患者全麻麻醉，全麻誘導方法同對照組，接著使患者取仰臥體位，對患者腹股溝部位進行消毒，并把超聲探頭放置于股動脈搏動處。向患者骨神經周圍注射15 ml濃度為0.375%的羅哌卡因(進口藥品注冊證號H20100103)以阻滯股神經，將患肢適當抬高，并對腘窩處皮膚進行消毒，于腘橫紋近端放置超聲探頭，將超聲探頭固定在坐骨神經遠端分叉的位置，應用平面內技術進行15 ml濃度為0.375%的羅哌卡因注射，以阻滯坐骨神經。

3 指標觀察 ①麻醉效果評價：觀察兩組患者喚醒時間(min)、拔管時間(min)，統計麻醉前與拔管后30 min的疼痛程度，麻醉前與拔管后10 min的Ramsay鎮靜評分。其中疼痛程度評定采用視覺模擬評分法(VAS)，分值范圍：0～10分，分值越高則疼痛越強烈；Ramsay鎮靜評分，分值范圍1～6分，2～4分鎮靜滿意，5～6分鎮靜過度。②應激反應：分別于麻醉誘導前(T0)、手術切皮時(T1)、手術30 min(T2)、手術結束時(T3)、術后30 min(T4)時采集患者靜脈血3.0 ml，分別檢測血清中皮質醇(COR)、白介素-6(IL-6)及靜脈血漿血糖(GLU)水平，其中采用雙抗體夾心法測定IL-6，采用化學發光法測定COR，應用葡萄糖氧化酶法測定GLU。③觀察兩組患者術后并發癥情況，包括惡心嘔吐、尿潴留、寒顫、呼吸抑制等。

結 果

1 觀察組與對照組麻醉效果相關指標對比 觀察組麻醉前Ramsay鎮靜評分、VAS評分與對照組對比，無統計學差異(P>0.05)，觀察組拔管后10 min的Ramsay鎮靜評分優于對照組，拔管后30 min的VAS評分低于對照組，組間對比有統計學差異(P<0.05)。觀察組喚醒時間、拔管時間均早于對照組，對比有統計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組麻醉效果相關指標對比

2 觀察組與對照組應激反應指標對比 觀察組與對照組T0時刻的GLU、IL-6、COR對比無統計學差異(P>0.05)。觀察組與對照組T1～T4時刻的GLU、IL-6、COR均明顯升高，但觀察組GLU、IL-6、COR水平均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組與對照組應激反應指標對比

3 觀察組與對照組術后并發癥發生率對比 觀察組中出現寒顫2例，未出現惡心嘔吐、尿潴留，術后并發癥率2.67%(2/75)，對照組中出現寒顫3例，惡心嘔吐6例、尿潴留2例，術后并發癥率14.67%(11/75)，組間對比有統計學差異(P<0.05)，見表3。

表3 觀察組與對照組術后并發癥發生率對比[例(%)]

討 論

目前，切開復位內固定術在臨床脛骨骨折治療中的應用愈發廣泛，國內對于這類手術主要選擇椎管內麻醉，該麻醉方式麻醉效果良好，但其無法作為伴有脊髓損傷患者的手術麻醉方式，另外椎管內麻醉后可出現諸多并發癥，如惡心嘔吐、低血壓，術后尿潴留、頭痛、短暫性神經綜合癥、顱神經癥狀等[5-6]。隨著麻醉技術的不斷進步，區域神經阻滯在臨床四肢手術的應用得以逐漸擴展，但是這種麻醉方式存在一個較大缺陷，那就是局部麻醉不夠全面[7]。為此，我們考慮應用超聲引導神經阻滯聯合全身麻醉作為切開復位內固定術的麻醉方式。

近年來，醫療設備以及可視技術取得了長足的發展，臨床醫療逐漸向舒適化醫療、精準化診療轉化，超聲引導可視技術越來越多地應用于臨床，尤其是外科手術，效果一直令人滿意[8]。從生理解剖結構來看，人體膝關節以下的感覺和運動由坐骨神經與股神經所支配，那么從理論上講，只要對坐骨神經與股神經進行阻滯就能滿足小腿區域手術所需的麻醉條件[9]。而股神經、坐骨神經位置表淺，在超聲引導下能夠清楚地看到其走向及其周圍組織。在神經阻滯中，準確定位是神經阻滯成功的關鍵，應用超聲引導可在直視下操作，有利于避免進針時損傷血管神經，可使麻醉藥液包繞在目標神經周圍，提高阻滯的準確性及成功率[10]。近年來，大有對下肢骨折患者選擇阻滯麻醉聯合全身麻醉的趨勢，鄭蘭蘭等[11]報道，喉罩全麻復合B超引導下股神經及坐骨神經阻滯可減少全麻用藥，蘇醒質量高，手術安全性高。樓潔等[12]研究顯示，聯合應用超聲引導神經阻滯與全身麻醉，可避免血流動力學出現較大波動，并減少鎮痛藥的使用劑量，令患者盡早蘇醒。阻滯麻醉與全身麻醉的聯合應用可有效抑制圍手術期應激反應，對控制不穩定型心絞痛發作及改善患者心肌氧合效果理想，同時還能夠大大降低手術切口感染發生率，術后肺不張、肺部感染等多種并發癥率[13]。本組研究顯示，聯合麻醉組拔管后10 min的Ramsay鎮靜評分優于單純全身麻醉組，拔管后30 min的VAS評分低于單純全身麻醉組，組間對比有統計學差異(P<0.05)。與張云慧等[14]研究結果相近。該結果提示神經阻滯與全身麻醉聯合應用，其鎮痛、鎮靜效果更加顯著。分析原因在于聯合麻醉阻斷了坐骨神經與股神經，可以有效阻斷疼痛刺激的上傳，全身麻醉能夠對迷走神經產生抑制作用，故而神經阻滯與全身麻醉聯合可進一步提高鎮靜與鎮痛效果。聯合麻醉組喚醒時間(7.90±2.13)min、拔管時間(10.38±2.62)min均早于對照組(13.53±3.19)min、(17.55±3.82)min，對比有統計學差異(P<0.05)。該結果提示超聲引導神經阻滯與全身麻醉聯合應用，可有效縮短蘇醒時間與拔管時間，術后患者清醒以及自主恢復更快。本組研究還對比了手中應激反應，聯合麻醉組與單純全麻組T0時刻的GLU、IL-6、COR對比，無統計學差異(P>0.05)，聯合麻醉組與單純全麻組T1～T4時刻的GLU、IL-6、COR均明顯升高，但聯合麻醉組GLU、IL-6、COR水平均明顯較單純全麻組低(P<0.05)。該結果提示神經阻滯與全身麻醉聯合應用，可有效減輕患者術中應激反應，減少術中并發癥，確保手術治療效果。分析原因主要為神經阻滯與全身麻醉聯合應用的麻醉范圍全面，有利于維持手術過程中的血流動力學穩定，同時也減輕了患者的應激反應[15-16]。在并發癥方面，聯合麻醉組中出現寒顫2例，未出現惡心嘔吐、尿潴留，術后并發癥率為2.67%(2/75)，單純全麻組中出現寒顫3例，惡心嘔吐6例、尿潴留2例，術后并發癥率14.67%(11/75)，組間對比有統計學差異(P<0.05)。該結果提示神經阻滯與全身麻醉聯合應用，可以有效減少患者術后寒顫、惡心嘔吐、尿潴留等并發癥的發生，說明神經阻滯與全身麻醉聯合應用具有較高的安全性。

綜上所述，神經阻滯與全身麻醉聯合應用于脛骨骨折患者切開復位內固定術，其鎮痛、鎮靜效果更加顯著，減輕患者術中應激反應，可有效縮短蘇醒時間與拔管時間，促進患者清醒與自主恢復，并具有較高的安全性。