外傷性顱內出血患者預后相關因素研究*

王 鈞，畢 鋒，鮑 剛，黃 婉

1.西安交通大學第二附屬醫院(西安710004)；2.陜西省大荔縣人民醫院神經外科(大荔 715100)

外傷性顱腦損傷(Traumatic brain injury，TBI)指患者受到外力作用后產生的顱腦直接或間接發生的損傷，常合并顱內出血，從而導致患者身體、認知、情緒和運動障礙[1]。TBI的病因包括摔傷、車禍傷、暴力傷、墜落傷等。外力作用于頭部后，由于顱骨內組織加速、減速或這兩種動作在短時間內同時發生，可造成顱腦發生多種復雜的組織損傷。TBI的致殘致死率較高，僅次于心臟病或惡性腫瘤等疾病。此外，TBI是重度外傷患者的主要死因，占外傷死亡人數的30%[2-3]。因此，早期發現TBI的預后相關性因素，并及時進行有效治療對于改善患者預后及生存質量尤為重要。本研究以患者的基礎病例資料以及相關檢查為基礎，研究與TBI顱內出血患者預后的相關因素，為提高患者預期生存質量提供新的診療思路。

對象與方法

1 研究對象 選取兩院于2014年1月至2017年12月收治的52例外傷性顱內出血手術患者為研究對象。入選標準：有明確外傷史且外傷后12 h之內入院診治；CT診斷為外傷性顱內出血及手術指征明確。排除標準：除顱腦外傷之外的致死性損傷(肝腎功能嚴重障礙、血液系統惡性疾病、其他臟器惡性腫瘤)；既往有神經科相關疾??；患者年齡>75歲；患者不愿意配合研究。52例患者中，男35例(67.3%)，女17例(32.7%)；其中，摔傷8例(15.4%)，車禍傷15例(28.8%)，高處墜落傷9例(17.3%)，重擊傷20例(38.5%)。

2 研究方法 根據入選標準及排除標準收集患者的臨床數據(年齡、性別、損傷發生至入院時間、入院相關檢查及檢驗結果等)、CT等影像資料和患者手術3個月后的預后信息。預后信息采集以電話聯系或門診復查時詢問等方式進行。預后評估采用mRs評分(modified Ranking score)<3分為預后良好組，mRs評分≥3分為預后不良組。

結 果

1 外傷性顱內出血不同出血類型患者mRs評分比較 見表1。根據mRs評分，52例手術患者中，20例(38.4%)預后良好，32例(61.6%)預后不良。以不同出血類型分組觀測術后3個月的mRs評分，發現各組間無統計學差異(P>0.05)。

表1 外傷性顱內出血不同出血類型患者mRs評分比較

2 外傷性顱內出血不同出血量患者mRs評分比較 見表2。以不同出血量分組觀測術后3個月mRs評分，20～40 ml以及40 ml以上組與20 ml以下組的mRs評分相比有統計學差異(P<0.05)，且40 ml以上出血量患者的mRs評分與20 ml以下出血量的患者相比更低(P<0.05)。

表2 外傷性顱內出血不同出血量患者mRs評分比較

注：與20ml以下比較，*P<0.05

3 外傷性顱內出血患者預后的單因素卡方分析 見表3。對外傷性顱內出血患者進行單因素卡方分析，可以發現：年齡(P=0.003)、受傷至入院間隔時長(P=0.001)、出血量(P=0.001)、血清鈣離子偏低(P=0.004)、性別(P=0.037)均為影響預后的相關因素。

表3 外傷性顱內出血患者預后的單因素卡方分析

4 外傷性顱內出血患者預后不良的多因素logistic回歸分析 見表4。對導致外傷性顱內出血患者預后不良的多因素進行logistic回歸分析發現：年齡、受傷至入院間隔時間大于8 h、出血量及血清鈣水平降低均為導致外傷性顱內出血患者預后不良的危險因素。

表4 外傷性顱內出血患者預后不良的多因素分析

討 論

我們對滿足本組研究條件的外傷性顱內出血患者病例資料及預后進行了單中心病例回顧性研究，本組研究對象的預后不良率為61.6%，病死率為28.8%，與一些發達國家TBI病死率相當(30%～40%)[4-5]。放棄人工生命支持是其中大部分外傷性顱內出血患者的死亡原因[1]。因此早期入院診治以及采取有效治療方案對于提高患者生存率和生活質量至關重要。本組外傷性顱內出血根據出血的部位可分為硬膜外出血(28.8%)、硬膜下出血(30.8%)、蛛網膜下腔出血(21.2%)和腦實質出血(19.2%)。外傷性顱內出血病灶及由其引發的水腫帶可壓迫局部組織，除造成直接壓迫損傷外，對血管的擠壓會使腦血氧供應不足，從而導致無氧代謝增強，酸性產物及氧自由基堆積過多對神經組織造成進一步損傷[6]。本組研究發現創傷性顱內出血初發臨床表現包括昏迷(40.4%)，淺昏迷(23.1%)，嗜睡(19.2%)和頭痛(17.3%)。創傷性顱內出血的診斷依據臨床表現和CT病灶形態，此外，瞳孔直接或間接對光反射亦甚為重要。神經成像能對確定診斷和及時采取治療措施有一定的幫助[7-8]。本組患者并發癥多由由長期臥床引發，其中壓瘡13例(25%)，呼吸及泌尿系感染9例(17.3%)，深靜脈血栓形成或肺栓塞5例(9.6%)和多臟器進行性衰竭12例(23.1%)。

創傷性顱內出血預后相關性因素：對于創傷性顱內出血的預后因素，神經外科學者們眾說紛紜，尚未統一，各項因素之間又相互關聯，形成較為復雜的體系。本研究經Logistic回歸分析發現年齡，受傷至入院時長，出血量及血清鈣離子水平為影響預后的重要因素(P<0.05)。對于血清鈣離子水平，先前研究指出血清鈣離子水平與疾病嚴重程度呈正相關，即病情越嚴重，濃度也隨之越低[9-10]。亦有學者指出鈣結合蛋白(Calcium-bindingprotein B，S100B)在顱腦損傷初期會有所增高，S100B的高低與顱腦損傷患者預后負相關[11]，即可以從側面反應鈣離子“需求增加”越多，患者預后越差，然而這個結論需要大量臨床數據來證實。

綜上所述，年齡、入院時長、出血量和血清鈣離子水平為TBI顱內出血患者預后相關危險因素，對于高?；颊?，早期提高警惕，加強巡視，及時作出恰當的臨床處理,在一定程度上能提高患者存活率以及生存質量。