改良和傳統義齒引流型囊腫阻塞器在青少年頜骨囊腫開窗減壓治療中的應用效果比較

何偉健，李 軍，陳偉程

廣東省深圳市龍崗區人民醫院口腔頜面外科(深圳518000)

頜骨囊腫是口腔頜面外科手術中的一種常見疾病，主要表現為牙源性囊腫，包括囊性成釉性細胞瘤、非牙源性囊腫，多發于青少年群體[1-2]。由于該病癥缺乏自限性，初期癥狀極不明顯，常會導致患者頜骨遭受不同程度破壞，若處理不當，甚至可能造成嚴重的頜骨畸形或病理性病變，產生較多的后遺癥[3]。傳統的囊腫刮除治療手段有一定的治療效果，但易導致患者恒牙胚受損或缺失，還可能造成其鄰近組織如神經、上頜竇和血管等的結構損傷，且術后復發率高，嚴重影響患者的生活質量[4]。隨著研究工作者對頜骨囊腫發病機制的進一步認識，越來越多的研究表明采取囊腫減壓術可有效減少對鄰近組織的損害，盡可能保持頜骨形態及功能完整性，可降低手術難度，縮小手術范圍[5-6]。本研究通過對兩種引流型囊腫阻塞器分別應用于青少年頜骨囊腫患者，分析其療效的差異，為臨床治療提供理論依據。

對象與方法

1 研究對象 2018年9月至2019年1月期間，將100例青少年頜骨囊腫患者按住院單雙日均分為兩組進行研究，根據治療方式的不同分為對照組(傳統義齒引流型囊腫阻塞器)與試驗組(改良義齒引流型囊腫阻塞器)，每組50例。納入標準：年齡13 ～ 18歲的青少年患者；原發囊腫病變且無繼發感染；患者無系統性疾病史。兩組患者基本情況構成差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本情況

2 治療方法 選擇在患者開窗術后8 d 制取印模。清潔患者口腔，用硅橡膠印模材料取模，要求取模范圍可達到囊腫開創口的周圍能為基托提供黏膜支持，印模材料深入囊腔的深度以達到骨面下4 mm 左右為宜，取模后取出碘仿紗條，用大量生理鹽水溶液沖洗囊腔。修整模型，根據實際情況用裂鉆在模型上囊腫造口處造成深度大于1 cm的孔，在囊腫塞的管狀腔內形成突起。完成基托蠟型，用不銹鋼絲制作卡環固位體，常規裝盒、填塞塑料、去蠟、熱處理，開盒。

2.1 對照組(傳統義齒引流型囊腫阻塞器)：在患者開窗術后6 d 制取印模。首先清除患者口腔內異物，抽去開窗術時預留在患者囊腔內的碘仿紗條，抽至骨創面囊腔內壁下方4 mm左右，其余的碘仿紗條保留于患者囊腔內，使得取模時印模材料不能溢入囊腔內。取模時，用硅橡膠印模材料，要求取模范圍超過囊腫開創口可為基托提供支持黏膜。開盒后以專用球鉆等在阻塞器囊腔中的樹脂突中央上形成引流孔，經此挖空管狀突起的中心，形成引流管，然后進行常規打磨、拋光。

2.2 試驗組(改良義齒引流型囊腫阻塞器)：根據患者囊腫開窗的部位、口內余留牙的穩固程度、咬合關及其恒牙的萌出情況設計制作改良義齒引流型囊腫阻塞器，并在缺失牙部位整齊排列人工牙。在傳統義齒引流型囊腫阻塞器的基礎上進行定時調整，將基托伸展到位，必要時通過人工牙中央窩做引流管引流，為了不影響恒牙的正常萌出，將尚未萌出的恒牙區基托組織面進行充分緩沖，盡量保護患者口內余留牙，并根據患者頜骨發育情況必要時及時更換阻塞器，患者定期復診時，用0.9%的氯化鈉溶液沖洗囊腔，戴入囊腫塞時，基托與囊腔內的樹脂突不應壓迫組織引起疼痛。

3 觀察指標 入院時采集患者的基本情況(性別、疾病類型、吸煙與否、年齡、囊腫部位、囊腫直徑)，同時在治療后對所有患者如下指標進行重復檢測或評估。臨床資料包括手術時間、術中出血量、傷口愈合時間等。手術指標包括牙周袋深度、平均灰度值、囊腫縮小范圍及體積和骨質增生厚度。

4 療效判定標準[7]比較患者開窗前、引流結束時及最終治療后患者的全頜曲面斷層圖。記錄囊腫開窗后的縮小百分率(POR)，并計算病變范圍(LR)，按照 Nakamura 等的方法進行分級，具體分為：效果不佳(縮小率小于50%)、中等(縮小率處于50%～80%之間)、效果良好(縮小率大于80%)。

結 果

1 兩組患者一般資料比較 試驗組患者術中出血量、傷口愈合時間顯著低于對照組患者(P<0.05)，而兩組患者手術時間、下唇麻木發生率的差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2 兩組患者治療前后牙周袋深度及平均灰度值比較 治療前比較，兩組患者牙周袋深度及平均灰度值的差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后比較，試驗組患者牙周袋深度顯著低于對照組患者(P<0.05)，試驗組患平均灰度值顯著高于對照組患者(P<0.05)，見表3。

3 兩組患者治療效果比較 試驗組患者囊腫縮小范圍、囊腫縮小的體積、骨質增生厚度顯著高于對照組患者(P<0.05)，見表4。

表2 兩組患者一般資料比較

表3 兩組患者治療前后牙周袋深度及平均灰度值比較

表4 兩組患者治療效果的比較

4 兩組患者囊腫治療效果比較 兩組患者臨床療效比較，試驗組治愈人數顯著高于對照組患者(Z=31.513，P=0.000)，見表5。

表5 兩組患者囊腫治療效果比較 [例(%)]

討 論

頜骨囊腫是在密閉的環境中由頜骨內殘留的上皮組織發育而來的。目前，普遍認為頜骨囊腫是由頜骨內殘留的上皮組織在密閉的環境中發育而來，其生長主要由3個方面的因素決定，即囊腫內上皮細胞增生、 囊內某些物質(如脂類、酶類、白細胞介素等)參與鄰近骨質的吸收及囊內組織分泌的液體導致體內流體滲透壓和靜力壓增高，致使囊腫向周圍組織膨脹性增長[8-10]。目前，對于頜骨囊腫傳統的治療方法是根除病變組織、拔除患牙，然后用自體骨移植或以金屬材料進行修復，此方法在臨床實踐中取得了一定的成效，但由于手術過程復雜，術后并發癥較為嚴重，可能導致恒牙牙胚受損，還可能導致鄰近結構如血管、神經等組織，甚至使得頜骨的生發中心受損并造成骨發育畸形，且手術部位暴露極易引發感染及病理性永久損傷，因此難以得到臨床推廣[10-12]。

本研究發現，試驗組患者術中出血量、傷口愈合時間顯著低于對照組患者，其原因與減壓開窗術后應用義齒引流型囊腫阻塞器，可使囊腔得以充分暴露有關，改良后可持續引流囊液，避免患者由于造瘺口過早的愈合，進而形成死腔[13]。且此法可針對患者頜骨囊腫的發育情況，盡可能保護殘留的頜骨完整性，手術過程中無需徹底刮除囊壁，且手術操作簡單，創傷小，因此不會影響囊腫周圍的血管及神經組織，有效減少術中出血量[14-15]。此外，改良后的囊腫塞器在開窗口處達到了適度的嚴密性，可有效阻止唾液進入囊腔內，降低術后感染機率，并能在患者進食時盡可能阻止食物進入囊腔內，造成病菌感染。同時，患者及家屬可定期自行沖洗囊腔，但在清洗過程中需嚴格遵守操作規則，醫生需告知其佩戴阻塞器的重要性，從而有利于保持囊腔內較清潔的生理環境，防止微生物的生長繁殖，避免發生繼發性感染，進而大大縮短囊腔的愈合時間[16-17]。

本研究還發現，治療后比較，試驗組患者牙周袋深度顯著低于對照組患者，試驗組患平均灰度值、囊腫縮小范圍、囊腫縮小的體積及骨質增生厚度顯著高于對照組患者，其原因可能是由于開窗減壓治療術主要是通過對囊腔內的囊液進行引流，從而使得囊壁內外壓力保持平衡，達到縮小囊腫范圍、體積的治療目的[18-19]。由于頜骨囊腫減壓開窗術通常在局部麻醉的條件下進行，手術風險相對較低，同時，手術中特別注意保留受累恒牙、囊腫周圍組織的神經和血管細胞以及原有頜骨的完整性。使用傳統阻塞器會使得大部分囊壁保留在囊腔內，因而在壓力的作用機制下，囊腔內會發生角化囊壁常增厚，骨質增生等微環境的改變。而在減壓過程中應用改良阻塞器，可使囊腔外始終保持貫通，增強手術中平衡囊腔內外壓力的能力[20]。

本研究還發現，兩組患者臨床療效比較，試驗組治愈人數顯著高于對照組患者，原因可能與降鈣素骨鈣素等促骨形成的相關因子的形成有關。促骨形成的相關因子有利于頜骨外形的恢復，并在頜骨形態構建中起著重要的作用[21]。試驗組通過在囊性病變部位的表面進行開窗，然后打開局部骨質及囊壁，制作特定塞制器引流出囊液，保持引流口的通暢性。此操作充分釋放了囊腔內壓力，阻斷了頜骨囊腫的膨脹性生長，同時，在牽引作用下使得囊壁向心性收縮，使得成骨細胞活動形成促骨形成的相關因子修復新骨的形成，進而囊腔逐漸縮小，患者頜骨外形得以恢復[22]。本實驗使用的改良型義齒引流阻塞器不僅有效的阻塞開窗口，并要求患者佩戴時保持囊腔內外壓力一致，從而實現了患者前牙區的美觀。

綜上所述，改良型義齒引流型囊腫阻塞器應用于青少年頜骨囊腫開窗減壓治療相對于傳統型的效果較好，安全性提高，更適用于臨床治療。本研究初步證實了改良型義齒引流型囊腫阻塞器應用于患者的臨床優勢，但并未就改良器具對患者長期影響進行機制分析，同時由于為單中心進行的病例對照研究，病例數相對有限，后續研究將進一步加以完善。