經鼻蝶顯微鏡與神經內鏡垂體瘤切除術治療垂體瘤療效比較*

魏小兵，董宇為，黃 喆，李國強，譙 進

陜西省漢中市中心醫院神經外科(漢中 723000)

垂體瘤以良性腫瘤居多，是中樞神經常見腫瘤之一，雖然其發病機制尚未明確，但一般認為與垂體前葉激素分泌異常、功能減退等有關，患者往往伴有視力減退和視野損害等癥狀[1]。因為垂體的解剖結構和生理功能存在一定特殊性，目前臨床上治療垂體瘤的方法首選手術切除腫瘤，最常見的術式為經鼻-蝶竇入路[2]。顯微鏡和神經內鏡在垂體瘤切除術中的應用使得微創手術成為可能，對腫瘤定位和觀察更準確，明顯縮短了手術時間，也有利于術后快速康復，在國內外神經科均體現了較高的臨床價值[3-4]。本研究從腫瘤切除率、安全性、嗅覺功能、視覺功能、激素水平等多個方面探討經鼻蝶顯微鏡和神經內鏡垂體瘤切除術的治療效果，為垂體瘤術式選擇提供科學依據，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 對2016年3月至2018年3月我院收治的90例垂體瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，根據手術方式不同分為神經內鏡組(n=49)和顯微鏡組(n=41)。神經內鏡組患者男21例，女28例；年齡22～71歲，平均(50.17±11.48)歲；內分泌類型：泌乳素(PRL)型24例，生長激素(GH)型10例，促腎上腺皮質激素(ACTH)型8例，無功能型7例；病程6個月至6年，平均(2.46±0.89)年；腫瘤直徑(24.16±5.86)mm。顯微鏡組患者男16例，女25例；年齡20～68歲，平均(48.61±10.72)歲；內分泌類型：PRL型20例，GH型8例，ACTH型7例，無功能型6例；病程5個月至6年，平均(2.13±0.81)年；腫瘤直徑(23.08±5.37)mm。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：經臨床癥狀、影像學檢查、激素檢測、病理檢查等確診為垂體瘤；符合經鼻蝶入路垂體瘤切除術指征；既往無嗅覺功能障礙；術前視野檢查證實存在視野缺損；患者簽署手術知情同意書；術前未行藥物或放射治療；順利完成手術，術中未轉開顱術；經醫學倫理委員會批準。排除標準：存在手術或麻醉禁忌證者；合并其他惡性腫瘤者；鼻腔或鼻竇炎癥導致鼻腔過窄或嚴重畸形者；合并嚴重臟器疾病或內分泌疾病不能耐受手術者。

2 治療方法

2.1 神經內鏡手術方法：①患者仰臥位，全身麻醉，面部消毒貼護膚膜，右側鼻腔消毒鋪巾。②內鏡直視下用吸引器吸除鼻腔分泌物，向中鼻甲及鼻中隔間的蝶篩隱窩方向填入0.01%腎上腺素棉片，收縮鼻黏膜擴張手術通道。③沿鼻甲向上探查至蝶篩隱窩，找到蝶竇開口，切開蝶竇前壁黏膜并下翻暴露蝶竇前下壁和骨性鼻中隔。④用咬骨鉗去除前下壁骨質形成小骨窗，暴露鞍底，磨鉆磨開鞍底下部骨質充分暴露鞍底硬膜，尋找視神經和頸內動脈隆起的解剖標志。⑤用細針穿刺鞍底硬腦膜，回抽無血后“十”字切開硬腦膜，分辨腫瘤與正常組織邊界，取部分腫瘤組織送病檢，分塊切除腫瘤組織，內鏡逐漸向腔內探查，直視下將腫瘤組織切除干凈。⑥明膠或止血紗布填塞瘤腔，生物膠或人工硬腦膜封閉鞍底，復位蝶竇前壁黏膜后用碘仿紗布或膨脹海綿填塞鼻腔。

2.2 顯微鏡手術方法：①麻醉、體位、消毒等工作同上；②擴張鼻手術通道，將鼻內窺鏡插至蝶竇前壁，用力撐開將鼻中隔和黏膜推向對側，擴大手術視野；③顯微鏡下尋找蝶竇入口，剝離表面黏膜，咬除蝶竇前壁，鑿開鞍底部并擴大；④細針穿刺鞍內，“十”字切開硬腦膜，分辨腫瘤與正常組織邊界，用垂體瘤鉗、刮匙、吸引器清除腫瘤組織，注意保護正常組織。⑤填塞瘤腔、封閉鞍底、填塞鼻腔等操作同神經內鏡組。

3 觀察指標 ①圍術期指標：記錄兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間等指標。②腫瘤切除和復發情況：術后3個月行CT、MRI檢查，明確腫瘤全切除、次全切除、部分切除，術后1年隨訪觀察有無復發。③嗅覺功能：患者于術前、術后3周進行嗅覺功能測試，配置5種標準嗅素，每種嗅素按10倍進行濃度稀釋，5個濃度梯度由低至高分別為1、2、3、4、5分，以受試者說出氣體名稱時的嗅素濃度為識別閾，識別閾≤3分為嗅覺正常，>3分為嗅覺異常。④視覺功能：于術前、術后3周用全自動視野計檢測患者患側眼球視覺情況，包括視野平均缺損(MD)、模式標準差(PSD)、加權視野指數(VFI)等指標。⑤激素水平：術前、術后3周采集患者清晨空腹肘靜脈血3ml，常規分離血清待檢，用酶聯免疫吸附法檢測血清PRL、GH、ACTH濃度。⑥并發癥：記錄患者腦脊液漏、顱內感染、鼻腔出血、尿崩癥等發生情況。

結 果

1 兩組患者圍術期指標比較 見表1。神經內鏡組患者術中出血量少于顯微鏡組，手術時間、住院時間均短于顯微鏡組(P<0.05)。

表1 兩組患者圍術期指標比較

2 兩組患者腫瘤切除和復發情況比較 見表2。神經內鏡組患者腫瘤全切率高于顯微鏡組，術后1年復發率低于顯微鏡組(P<0.05)。

3 兩組患者手術前后嗅覺功能比較 見表3。術后3周，兩組患者嗅覺識別閾值均較術前升高，且顯微鏡組高于神經內鏡組(P<0.05)。

4 兩組患者手術前后視覺功能比較 見表4。術后3周，兩組患者MD、PSD較術前降低，且神經內鏡組低于顯微鏡組(P<0.05)，VFI較術前升高，且神經內鏡組高于顯微鏡組(P<0.05)。

表2 兩組患者腫瘤切除和復發情況比較[例(%)]

表3 兩組患者手術前后嗅覺功能比較(分)

5 兩組患者手術前后激素水平比較 見表5。術后3周，兩組患者血清PRL、GH、ACTH水平均較術前降低(P<0.05)，且神經內鏡組血清PRL低于顯微鏡組(P<0.05)，而兩組患者血清GH、ACTH比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 兩組患者手術前后視覺功能比較

注：與同組術前比較，*P<0.05

表5 兩組患者手術前后激素水平比較(nmol/L)

6 兩組患者術后并發癥發生率比較 見表6。神經內鏡組患者術后并發癥發生率低于顯微鏡組(P<0.05)。

表6 兩組患者術后并發癥發生率比較[例(%)]

討 論

垂體瘤作為臨床上較為常見的顱內腫瘤，以良性居多，現階段以手術切除腫瘤為首選治療方式，可有效改善患者臨床癥狀，大多數患者可選擇經鼻蝶入路。垂體自身生理功能和周圍解剖結構均較為復雜，鞍區無充分手術空間增加了手術治療難度，但顯微鏡和神經內鏡的應用幫助臨床醫師更清晰的觀察腫瘤位置和邊界，極大改善了手術條件和效果。

經鼻蝶入路的優勢在于手術路徑短，只需打開蝶竇和分離部分黏膜即可完成手術，較好避免了經顱手術路徑對嗅神經、視神經、額葉、下丘腦的傷害，有效減少精神癥狀和尿崩癥的發生[5]。顯微鏡的優勢則在于三維視野可始終保持術野清晰，在切除腫瘤過程中易于手術器械的靈活操作，且止血十分可靠[6]。但臨床使用過程中也發現了顯微鏡的劣勢，對不能直視的解剖結構顯示較差，手術空間相對狹小需要專用手術器械，若腫瘤質地韌或體積過大，或術中出血嚴重則不能達到滿意的切除效果，且鼻窺鏡的使用對鼻中隔造成一定損傷[7-8]。顯微鏡也存在景深小、深部照明差、管狀視野的特點，深部組織結構必須牽開表面結構才能充分暴露，因此對于侵襲至鞍上鞍旁或大型垂體瘤存在一定手術盲區，易導致腫瘤殘留和術后并發癥發生[9]。

近年來神經內鏡在神經外科手術中有較多的應用，內鏡下經鼻蝶入路不需使用鼻窺鏡擴張，不損傷鼻中隔和黏膜，避免了鼻腔、鼻竇并發癥的發生[10]。神經內鏡具有多視角和繞角觀察功能，幫助術者清晰觀察鞍內解剖結構，30°鏡可切除瘤腔側壁或深部殘留腫瘤組織、鞍旁鞍上部分腫瘤，在徹底切除腫瘤組織的同時也最大限度的保留了正常組織，有效避免副損傷和并發癥發生[11]。神經內鏡的全景術野距離更近、照明更佳，可幫助術者觀察蝶竇內全貌，解決了顯微鏡手術盲區的問題，清晰辨認視神經、頸內動脈隆起等解剖標志，減少相應并發癥發生[12]。本研究結果顯示，神經內鏡組患者術中出血量更少，手術時間、住院時間更短，腫瘤全切率更高，而術后并發癥發生率和術后1年復發率明顯更低，證實了神經內鏡下手術不僅創傷小、并發癥少，易于術后快速恢復，也在腫瘤切除和復發方面有顯著優勢，與既往研究結果基本一致[13-14]。

經鼻蝶入路可能損傷嗅神經對嗅覺造成一定傷害，因此術中操作一定要注意保護嗅覺通路。本研究中，兩組患者術后3周嗅覺識別閾值升高，說明其嗅覺靈敏度有所下降，而神經內鏡組更低，表明其嗅覺功能損傷相對較小或者恢復更快。本研究還對視覺功能恢復情況展開了探討，結果顯示，兩組患者術后3周MD、PSD較術前降低，VFI較術前升高，且神經內鏡組改善效果更佳，證實了內鏡下切除腫瘤組織更徹底，改善患者臨床癥狀更有效。垂體是機體重要的神經內分泌器官，垂體瘤患者往往出現激素異常狀態，手術切除腫瘤則可促進垂體分泌激素恢復正常[15]。本研究發現，兩組患者術后3周血清PRL、GH、ACTH水平均較術前降低，而神經內鏡組血清PRL水平更低，GH、ACTH水平比較則無統計學差異，表明神經內鏡下手術對激素改善效果更好。但本研究中患者多數為PRL型垂體瘤，因此對GH、ACTH的改善效果與顯微鏡手術較為一致，未體現其優勢。

綜上所述，與經鼻蝶顯微鏡垂體瘤切除術比較，神經內鏡下手術切除垂體瘤效果更佳，更有利于嗅覺、視覺功能和激素水平恢復正常，并發癥和復發情況更少見，且手術創傷小，節省手術時間和住院時間，適宜于在臨床推廣應用。