股前外側皮瓣游離移植術修復小腿及踝部皮膚軟組織缺損臨床療效研究

吳 剛，段 強

1.陜西省銅川市人民醫院(銅川727100)；2.陜西省咸陽市中心醫院(咸陽 712000)

皮膚軟組織缺損是一種常見病，泛指皮膚、皮下組織和神經血管等遭受損傷而出現缺損現象，多發生于開放性骨折后。而小腿和踝部由于其部位特殊，早期縫合不易，臨床處理較為困難，不僅需要修復軟組織，還需要對血管、肌肉和神經等進行處理[1-2]。既往，臨床針對皮膚軟組織缺損多以皮瓣移植進行修復治療，其不僅能夠完整的契合組織肌肉，還能加快缺損部位恢復以及使修復部位保持美觀。但臨床實踐證實皮瓣的選擇對于患者預后改善有重要影響[3]。基于此，本次研究特選取86例小腿及踝部皮膚軟組織缺損患者，通過對比股前外側皮瓣和背闊肌皮瓣移植修復的效果，以此為臨床早期修復提供參考依據，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2018年1月至2018年12月的86例小腿及踝部皮膚軟組織缺損患者為研究對象，將86例患者進行隨機分組。其中，觀察組43例，男28例，女15例，年齡41～75歲，平均年齡(58.64±3.06)歲，最小創面8 cm×15 cm，最大創面11 cm×18 cm，致病因素：交通致傷26例，跌倒墜落傷10例，機械絞傷5例，其他2例，入院時間1～10 h，平均時間(5.06±0.57)h；對照組43例，男26例，女17例，年齡42～76歲，平均年齡(58.67±3.08)歲，最小創面8 cm×14 cm，最大創面12 cm×19 cm，致病因素：交通致傷25例，跌倒墜落傷11例，機械絞傷6例，其他1例，入院時間1～11h，平均時間(5.12±0.67)h，兩組一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已獲患者、家屬同意以及我院倫理委員會批準。納入標準：①患者、家屬同意參與研究并簽署同意書；②無凝血功能障礙者；③精神意識狀態良好；④資料完整且依從性良好；⑤無嚴重心腎功能障礙。排除標準：①合并凝血功能障礙；②精神意識障礙或溝通障礙；③心腎功能障礙或合并其他器質性損傷；④資料不全或中途轉院者；⑤拒絕參與研究；⑥妊娠及哺乳期女性。

2 治療方法

2.1 術前處理：患者入院后由專業的護理人員對其身體狀況進行評估，若患者存在骨折現象則需要以內固定修復骨折，若存在感染則需要取創面分泌物進行實驗室檢查。手術開展前以負壓封閉引流技術對污染創面進行清潔，并定期更換敷料。同時對患者和家屬進行健康宣教，以此提高治療依從性。

2.2 手術方法：對照組以傳統背闊肌皮瓣移植修復治療，即根據創面大小取背闊肌皮瓣，覆蓋創面后間斷縫合，術后常規留置引流管并以抗生素常規抗感染。觀察組則采用股前外側皮瓣游離移植修復治療，方法為。①創面處理：以生理鹽水常規清創，若存在外露股則需要去除炎性和壞死組織，針對感染性骨髓窗則需要適當的進行開窗；以雙氧水和生理鹽水或活力碘反復沖洗傷口，并根據組織壞死程度對創面周圍的壞死組織進行切取，清理解剖區血管時需要加強對周圍血管的保護，避免因為損傷血管而出現大出血。②皮瓣切取和移植：沿皮瓣內側緣和遠端將皮膚、皮下組織以及深筋膜切開，固定縫合淺層軟組織，過程避免牽拉以此防止損傷血管。于闊筋膜深面尋找股直肌和股外側肌的間隙，以鈍性分離后找到旋股外側動脈降支和伴行靜脈，沿著降支自上而下分離，確定穿支位置后將皮瓣上下和內面完全切開，最后對旋股外側動脈以及皮瓣的關系進行辨認，按照降支向上分離并選擇合適的血管蒂長度，將皮瓣外側緣切開，于深筋膜下完全游離皮瓣。皮瓣切取完成之后，以加熱生理鹽水紗布將皮瓣完全覆蓋，以此保持血管蒂的濕潤度，待醫師將受損區血管解剖完成之后，結扎和切斷旋股外側動脈降支。完成后利用雙氧水、生理鹽水對創面進行反復沖洗，并以電凝進行止血，將事先準備好的皮瓣移植到小腿及踝部創面，確保重合后進行固定縫合，并將肝素和生理鹽水進行混合灌注于血管蒂中，以此排除血管內的多于積血。最后，于10倍鏡下使用顯微縫線將旋股外側動脈降支和伴行靜脈以及受區脛前動脈進行縫合。③術后處理：術后以抗生素抗感染治療，并根據情況選擇抗血管痙攣藥物和抗凝血藥物。引流管放置需要安排專業的護理人員進行監測，同時術后24 h加強對患者皮瓣變化的觀察，包括顏色、溫度以及毛細血管的充盈現象等，若患者出現血管危象，則需要及時的告知醫師進行處理，術后加強營養支持和康復運動，以此促進患者肢體恢復。

3 觀察指標 ①對比兩組手術指標變化，包括手術時間、出血量以及住院時間等；②觀察兩組術后皮瓣存活情況、皮瓣感覺(吻合神經及未吻合神經)和供區變化情況(閉合和皮片移植)；③記錄兩組術后并發癥發生情況(感染、創面、皮膚壞死以及內固定物外露)。

結 果

1 兩組手術指標變化 觀察組手術時間短于對照組(P<0.05)，而兩組術中出血量和住院時間對比無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術指標對比

2 皮瓣存活情況對比 觀察組皮瓣存活率顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組皮瓣存活情況對比[例(%)]

3 皮瓣感覺和供區情況變化 兩組治療后皮瓣感覺和供區變化對比無統計學差異(P>0.05)，見表3。

4 不良反應對比 兩組不良反應發生情況對比無統計學差異(P>0.05)，見表4。

表3 兩組皮瓣感覺和供區情況對比[例(%)]

表4 兩組不良反應對比[例(%)]

討 論

小腿及踝部皮膚軟組織缺損多由交通以及機器等直接暴力所致，部分在軟組織缺損的基礎上多合并存在骨折現象，不僅增加臨床并發癥的發生，還提高了治療難度[3]。有調查發現，深部組織長時間外露會導致肌腱、神經和關節軟骨的壞死，進而阻塞血管，增加臨床感染概率，最終導致骨折愈合延遲，甚至出現關節功能障礙[4]。為此，加強早期有效治療顯得尤為重要。皮瓣修復是目前臨床治療軟組織缺損的主要方式，但長期實踐發現，切取皮瓣位置的選擇和軟組織缺損部分對改善情況有重要影響[5]。由于小腿及踝部解剖結構的特殊性，傳統背闊肌皮瓣移植縫合及恢復效果不甚理想，進而導致其臨床應用存在較大局限性。而近期有學者發現，以股前外側皮瓣游離移植對小腿及踝部皮膚軟組織缺損進行治療可以極大的提高治療效果[6]。基于此，本次研究針對其作用進行分析。

本次研究發現，實施股前外側皮瓣游離移植治療其手術時間相較于傳統背闊肌皮瓣移植更短且其皮瓣存活率更高。對其原因進行分析發現，股前外側皮瓣周圍血管包括80%～90%的旋股外側動脈降支以及10%的主干、股深動脈、股動脈和橫支等。而根據去血管是否帶蒂可分為游離股前外側皮瓣和帶蒂股前外側皮瓣。其中，前者被廣泛應用于顱腦、四肢和軀干軟組織缺損的修復，后者則主要是用于會陰以及膝關節軟組織缺損修復[7]。而臨床根據多年經驗，將股前外側皮瓣修復優點總結為以下幾點[8]：①可有效的縮短手術時間，主要是實施股前外側皮瓣是由兩組醫生同時操作，可極大的減少手術操作。②股前外側解剖結構特殊，周圍血管蒂長，管徑粗大，對于實施手術有重要幫助。③股前外側皮瓣可塑性較好，其使用范圍較廣。④可將股前外側皮瓣制作成為肌皮瓣、筋膜瓣和島狀瓣。⑤切取皮瓣后不會對患者造成過于嚴重的影響且不會累及肢體功能；⑥股外側皮神經可以用作為皮瓣的感覺神經。上述特點和優勢可以極大的縮短手術時間以及增加皮瓣的存活率。此外，手術時機的選擇同樣重要。既往有學者發現，結合患者病情、受傷時間、傷口污染情況和感染程度進行手術修復可以極大的提高手術成功率以及皮瓣的存活率[9]。一般情況下，一期皮瓣移植，由于其血管解剖結構清晰，血管彈性較好，其手術操作較為簡單。而部分患者由于急診條件不允許，導致其需要接受二期手術。為此，手術醫師需要在1周內對患者開展手術，以此避免長時間導致血管和周圍組織粘連，進而加厚血管壁，降低其彈性，增加手術治療難度[10]。若無法在規定時間內進行手術治療則需要及時的處理受損區血管，確保其盡量向兩端顯露，爭取將其正常暴露出。最后，受損區血管條件和組織床條件較差，在移植后容易出現局部感染癥狀，甚至出現皮瓣壞死，在此過程，護理人員需要加強對受損區的觀察，包括顏色、是否滲液等[11]。由此可見，股前外側皮瓣修復小腿及踝部皮膚軟組織缺損對于提高皮瓣存活以及縮短手術時間有重要意義。

本次研究發現，兩組治療后皮瓣感覺和供區變化以及不良反應發生情況對比無統計學差異(P>0.05)。分析其原因發現，近幾年隨著臨床醫學發展，皮瓣修復軟組織缺損的應用逐漸廣泛。其中，在小腿及踝部軟組織缺損中以游離股前外側皮瓣修復效果最好。其主要原因是因未股前外側皮瓣皮下組織較厚，能夠完全的滿足小腿和踝部修復要求，特別是踝部這種需要較強耐磨性的區域[12]。此外，由于股前外側皮瓣區域解剖結構特殊，其切取存在極高的隨意性，可以有效的增加臨床的使用性[13]。最后則是因為股前外側皮瓣選擇切取肌肉進行死腔填塞、神經修復這類對感覺神經支配要求較高的部位選擇股前外側皮瓣具有更好的優勢。另有學者發現，股前外側皮瓣供區在絕大多數情況下是閉合的，則可以減少對供區的二次損傷，對于避免臨床不良反應的發生有重要意義[14]。而本次研究中兩者均無明顯不良反應，進一步說明其安全性值得肯定[15]。總體上講，股前外側皮瓣移植修復優點較多，但在實際臨床運用中難免會存在部分缺陷和不足，包括患者因為肥胖，導致其皮下筋膜肥厚，進而在移植后皮瓣容易出現臃腫的現象，影響美觀度。再者術中將闊筋膜和皮瓣同時切取容易導致術后肌肉粘連以及瘢痕組織的形成，從而加重患者疼痛，或影響膝關節功能[16]。此外，血管解剖變異會增加手術難度和風險，甚至導致手術失敗，為此其對手術醫師的操作要求較高。李軍等[17]在研究中發現，游離股前外側皮瓣橋接修復技術治療下肢軟組織損傷合并主要血管缺損患者，可采用保留肢體主干血管的同時覆蓋創面的方法，臨床療效良好，并發癥少。而張艷茂等[18]發現，游離股前外側皮瓣聯合脛骨骨滑移術具有骨及軟組織供給量足、肢體功能和形態恢復滿意等特點，是治療小腿大段骨及皮膚軟組織缺損的有效方法之一。上述研究結果和本次研究結果基本相符，進一步說明股前外側皮瓣游離移植對于小腿和踝部軟組織缺損修復效果值得肯定，且能夠保證臨床治療的安全性。

綜上所述，將股前外側皮瓣游離移植用于小腿和踝部軟組織缺損修復效果顯著，安全性高。