傷口及關(guān)節(jié)突周圍注射羅哌卡因?qū)π匮当压钦刍颊咝g(shù)后早期疼痛及炎性反應(yīng)的影響*

秦 悅，董補(bǔ)懷，郝定均，王冀邯，趙元廷

西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院(西安 710054)

胸腰椎爆裂骨折是脊柱創(chuàng)傷中最常見的類型，近年來手術(shù)技術(shù)日趨成熟，其手術(shù)效果得到肯定，但根據(jù)臨床觀察大多數(shù)患者術(shù)后早期疼痛較為明顯，導(dǎo)致患者滿意度下降，住院時間延長，影響康復(fù)效果。如何進(jìn)行合理科學(xué)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，目前并未達(dá)成共識。理想的鎮(zhèn)痛方案應(yīng)為個體化超前鎮(zhèn)痛和多元化術(shù)后鎮(zhèn)痛，操作容易、起效快且副作用少、持續(xù)時間長、從而有效減少傷害性刺激傳入中樞，防止或抑制中樞敏化和外周敏化，達(dá)到減輕術(shù)后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥物使用量的作用[1]。羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥，安全系數(shù)高、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長，有研究表明羅哌卡因切口持續(xù)浸潤麻醉用于術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛是安全、有效的[2-3]，但配合關(guān)節(jié)突阻滯用于腰椎融合固定術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果未見報道。本研究中我們采用前瞻性對比研究對胸腰椎爆裂骨折后路切開復(fù)位植骨融合內(nèi)固定患者采用鹽酸羅哌卡因術(shù)中傷口周圍注射及關(guān)節(jié)突阻滯的方案，探討通過術(shù)中聯(lián)合阻滯進(jìn)行圍手術(shù)期超前鎮(zhèn)痛的臨床療效。

資料與方法

1 一般資料 將2017年6月至2018年10月期間在我院脊柱外科接受后路切開復(fù)位植骨融合內(nèi)固定術(shù)的60例胸腰椎爆裂骨折患者納入本項研究，其中男45例，女15例；年齡19～69歲，平均(50. 2±10. 8) 歲；隨機(jī)分為兩組：試驗組 30 例，其中男21例，女8例；對照組 30 例，其中男 24例，女6例。病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷導(dǎo)致的單節(jié)段胸腰椎爆裂骨折，椎體壓縮>30%，TLICS評分≥4分，不合并旋轉(zhuǎn)脫位，不合并神經(jīng)損傷；ASAⅠ～Ⅱ級；無長期服用阿片類及精神類藥物史；排除各種脊柱感染或腫瘤、陳舊骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及脊柱退行性變、合并有消化道潰瘍或出血以及對 NSAID 藥物過敏的病例。所有患者簽署知情同意書，本研究得到西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。采取隨機(jī)化分組的方法分為試驗組和對照組。兩組患者在年齡、性別、骨折特征、ASA分級、術(shù)前視覺模擬評分(Visual analogue pain scale，VAS)、手術(shù)時間及出血量上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0. 05)，見表1；手術(shù)均由同一手術(shù)醫(yī)師主刀完成。

表1 兩組患者一般資料比較

2 麻醉及手術(shù)過程 所有患者術(shù)前均進(jìn)行疼痛知識宣教及VAS量表學(xué)習(xí)。手術(shù)均采用全身麻醉：術(shù)前30 min均給予0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、1.5～2.5 mg/kg丙泊酚、0.1～0.5 μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg順阿曲庫銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后接麻醉機(jī)實施機(jī)械通氣，持續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，維持在35～45 mmHg；采用七氟醚1%～2%吸入，4～6 mg/(kg·h)丙泊酚、0.1～0.5 μg/(kg·min)瑞芬太尼泵注進(jìn)行麻醉維持。麻醉誘導(dǎo)后用BIS監(jiān)測麻醉深度，控制BIS值在40～60之間。麻醉滿意后患者俯臥于手術(shù)床上，腹部懸空，常規(guī)消毒鋪無菌巾。以傷椎為中心，采用后正中縱行切口，逐層切開，顯露棘突、雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，確定進(jìn)針點后于傷椎及上下各一個節(jié)段椎體置入椎弓根螺釘(上海三友，鈦合金)，C型臂透視椎弓根釘位置滿意。體外預(yù)彎連接棒，上棒及螺帽，撐開復(fù)位后鎖緊螺帽，C型臂正側(cè)位透視骨折復(fù)位滿意。處理傷椎上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，椎板外側(cè)去皮質(zhì)，制備植骨床；生理鹽水沖洗傷口，行人工骨顆粒植骨(山西奧瑞)；清點紗布器械無誤，留置引流管1根，逐層縫合。

3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 試驗組術(shù)畢對固定節(jié)段小關(guān)節(jié)周圍注射0.5%鹽酸羅哌卡因進(jìn)行阻滯(3 ml/關(guān)節(jié)突)、傷口周圍(皮下、筋膜層及肌肉層)逐層局部浸潤注射0.5%鹽酸羅哌卡因20 ml，注射不能進(jìn)入皮膚；術(shù)后接受靜脈自控鎮(zhèn)痛泵治療48 h，靜脈注入的藥物舒芬太尼100 μg，加生理鹽水稀釋至150 ml，連續(xù)輸注速度為2 ml/h，患者自控一次注入劑量為0.5 ml，鎖定時間15 min。對照組術(shù)中注射相同容量的生理鹽水，術(shù)后常規(guī)接受靜脈自控鎮(zhèn)痛治療48 h。當(dāng)患者感術(shù)后疼痛明顯時，予以肌肉注射止痛藥物治療：VAS≥4 分，肌肉注射雙氯芬酸鈉利多卡因 75 mg；VAS ≥7分，肌肉注射地佐辛10 mg，疼痛緩解不明顯時可多次使用。0.5%鹽酸羅哌卡因注射液(阿斯利康，規(guī)格：100 mg/10 ml)的配制及用量：鹽酸羅哌卡因10 ml + 生理鹽水稀釋至20 ml。根據(jù)患者的體重決定鹽酸羅哌卡因注射液劑量，總量1 ml/kg。

4 術(shù)后療效評估 所有患者記錄術(shù)后即刻、2、4、6、12、24、48、72 h 不同時間點VAS、術(shù)后給予補(bǔ)救不同鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)及劑量；統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(如惡心嘔吐、頭痛頭暈、瘙癢、嗜睡等)；于術(shù)前及術(shù)后即刻、術(shù)后24、72 h取靜脈血測TNF-α、IL-6、IL-8的濃度。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)后各時間點VAS評分比較 所有病例氣管插管順利，全身麻醉順利。均行后路切開復(fù)位植骨融合內(nèi)固定手術(shù)治療，手術(shù)均順利完成。術(shù)后即刻、2、4 、6、12、24、48 h時間點試驗組 VAS 評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后72 h兩組VAS 評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間點VAS分值比較(分)

注：與對照組比較，*P<0.05

2 術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物例次及劑量 試驗組患者術(shù)后使用雙氯芬酸鈉利多卡因及地佐辛鎮(zhèn)痛藥物的例次(12例次、1例次)明顯少于對照組(65例次、8例次)(P<0.05)，使用鎮(zhèn)痛藥劑量試驗組也明顯低于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后補(bǔ)救使用鎮(zhèn)痛藥物例次及劑量比較

3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組患者術(shù)后住院期間出現(xiàn)惡心嘔吐、頭痛頭暈、瘙癢、嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)情況，試驗組術(shù)后相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組(χ2= 8.997，P<0.05)，見表4。

4 兩組患者圍手術(shù)期炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8水平比較 術(shù)前兩組患者TNF-α、IL-6、IL-8濃度比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后即刻、術(shù)后24 h均較術(shù)前顯著性增高(P<0.05)，術(shù)后72 h與術(shù)前比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后即刻試驗組TNF-α、IL-6、IL-8水平低于對照組(P<0.05)，術(shù)后24 h試驗組TNF-α、IL-6、IL-8水平顯著低于對照組 (P<0.01)；術(shù)后72 h，兩組間TNF-α、IL-6、IL-8水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表5。

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例)

表5 兩組患者圍手術(shù)期血漿TNF-α、IL-6、IL-8濃度比較

討 論

胸腰椎后路手術(shù)往往需要進(jìn)行廣泛肌肉剝離及牽拉，易造成組織機(jī)械性損傷和缺血缺氧性損傷；此外術(shù)中植入椎弓根螺釘時關(guān)節(jié)突周圍的過多剝離及電刀使用也會造成竇椎神經(jīng)等損傷，組織損傷、炎性介質(zhì)釋放和神經(jīng)損傷持續(xù)刺激外周感受器，導(dǎo)致術(shù)后傷口疼痛發(fā)生，部分甚至?xí)D(zhuǎn)變?yōu)殡y以控制的慢性疼痛，誘發(fā)機(jī)體內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)功能紊亂，也是導(dǎo)致患者滿意度不高的主要原因之一[4-5]。尋找合理科學(xué)的鎮(zhèn)痛模式、減輕術(shù)后疼痛、最大程度地降低手術(shù)創(chuàng)傷對機(jī)體應(yīng)激的影響意義重大。

以往研究表明疼痛途徑一旦被激活，機(jī)體對外界止痛治療的反應(yīng)會減弱，緩解疼痛的難度加大，且可能形成慢性疼痛，因此預(yù)防性的疼痛管理模式顯得尤為重要。超前鎮(zhèn)痛最早由Crile等[6]提出，主要指在圍手術(shù)期通過干預(yù)減少傷害性刺激傳入導(dǎo)致的外周和中樞敏感化，減輕術(shù)后疼痛以及減少鎮(zhèn)痛藥物用量。其優(yōu)勢在于可以有效避免術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物單一反復(fù)使用，并減少阿片類藥物用量，降低疼痛相關(guān)不良事件的發(fā)生率。值得注意的是，超前鎮(zhèn)痛神經(jīng)阻滯效果應(yīng)持續(xù)覆蓋傷害性刺激的整個階段，不僅是初始激發(fā)中樞敏化的階段，也應(yīng)該覆蓋術(shù)后炎性反應(yīng)階段，如果術(shù)后炎性反應(yīng)階段未進(jìn)行有效干預(yù)，超前鎮(zhèn)痛不充分或術(shù)后炎癥期鎮(zhèn)痛效應(yīng)不足或中止，則中樞敏化不會有效抑制，可能降低或抵消超前鎮(zhèn)痛的效果[7-9]。

羅哌卡因作為長效酰胺類局麻藥，通過抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)，從而起到緩解疼痛的效果。研究證實，局部麻醉藥局部應(yīng)用可產(chǎn)生遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于藥物半衰期的鎮(zhèn)痛作用[10]。對于腰椎后路固定融合手術(shù)而言，術(shù)后傷口疼痛不僅來源于皮膚及肌肉的傷害性刺激，富含神經(jīng)支配的關(guān)節(jié)突也是潛在的疼痛來源。關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊周圍有豐富的神經(jīng)末梢(脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支及竇椎神經(jīng)等)，術(shù)中傷口周圍及關(guān)節(jié)突組織區(qū)域注射鹽酸羅哌卡因與其他鎮(zhèn)痛模式及藥物相比有效性更好，操作簡單，藥量少，濃度高，可行性和安全性高，藥物不良反應(yīng)少。此外，羅哌卡因?qū)Ω杏X神經(jīng)的阻滯優(yōu)于運動神經(jīng)，對感覺神經(jīng)阻滯時間大于4～6 h，局部使用比阿片類有更好的鎮(zhèn)痛效果，有利于病人早期恢復(fù)[11]。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后72 h內(nèi)，試驗組術(shù)后各時點VAS評分均低于對照組(P<0.05)，而且補(bǔ)救使用鎮(zhèn)痛藥物人次及使用劑量明顯低于對照組(P<0.05)，鎮(zhèn)痛效果確切，有效降低了術(shù)后補(bǔ)救使用鎮(zhèn)痛藥物的使用率。

由于手術(shù)對組織的直接損傷會導(dǎo)致中樞痛覺敏感性增加和過度刺激產(chǎn)生，這種反應(yīng)會從切皮開始一直持續(xù)到術(shù)后，而且術(shù)后疼痛會加重；術(shù)后疼痛還與局部出血、組織水腫、內(nèi)固定機(jī)械壓迫等繼發(fā)的炎性反應(yīng)有關(guān)，這些因素參與中樞敏化及周圍敏化的過程，從而導(dǎo)致術(shù)后疼痛產(chǎn)生且難以緩解[12]。國內(nèi)外研究證實病理性疼痛的發(fā)生與外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞因子如TNF-α、IL-6、IL-8等有關(guān)，由于這些細(xì)胞因子的級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致痛覺過敏發(fā)生。可能機(jī)制包括：疼痛激活免疫細(xì)胞，免疫細(xì)胞釋放TNF-α、IL-6、IL-8等可溶性細(xì)胞因子，細(xì)胞因子興奮末梢神經(jīng)，繼而引起痛覺過敏。TNF-α是具有促炎作用的細(xì)胞因子，在炎癥反應(yīng)的早期大量合成并介導(dǎo)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，誘導(dǎo)IL6、IL-8等細(xì)胞因子表達(dá)[13]；IL-10 則是抗炎性細(xì)胞因子，在控制炎癥和阻止炎癥發(fā)展過程中起著至關(guān)重要的作用[14]，因此超前鎮(zhèn)痛更應(yīng)主張在早期抑制炎性因子的釋放，即通過抑制炎癥介質(zhì)的釋放在疼痛未發(fā)生時使創(chuàng)傷區(qū)域處于一種對疼痛刺激低反應(yīng)狀態(tài)[15]。目前研究表明，羅哌卡因能夠通過抑制炎癥介質(zhì)釋放減輕局部炎癥反應(yīng)，減低外周和中樞的痛覺敏感度，從而有效降低術(shù)后疼痛發(fā)生[16]。本研究中試驗組TNF-α術(shù)后、術(shù)后24 h濃度均顯著低于對照組，IL-6、IL-8術(shù)后、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h均顯著低于對照組，與疼痛評分相一致。試驗組術(shù)后補(bǔ)救使用止痛藥例次及劑量也明顯低于對照組，阿片類藥物使用減少。

目前術(shù)后常用的非甾體類抗炎藥(NSAID)最主要的副作用是對胃腸道的刺激，包括惡心、嘔吐、胃出血、潰瘍穿孔等，而阿片類鎮(zhèn)痛藥物如地佐辛等最常見的不良反應(yīng)是便秘，在使用過程中也會導(dǎo)致惡心、嘔吐、瘙癢、嗜睡甚至呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，還具有較強(qiáng)的成癮性。目前，基于減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用的多模式鎮(zhèn)痛，在臨床上越來越受到重視。在本研究中，采用基于羅哌卡因復(fù)合液的超前鎮(zhèn)痛模式有效降低了術(shù)后NSAIDS和阿片類止痛藥的使用，試驗組的副作用發(fā)生率明顯低于對照組(P<0. 05) 。

因此我們認(rèn)為，腰椎后路手術(shù)應(yīng)用鹽酸羅哌卡因進(jìn)行傷口及關(guān)節(jié)突聯(lián)合阻滯超前鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果確切，安全有效，操作簡單，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，利于患者早期康復(fù)。本研究的局限性在于觀察時間較短，未進(jìn)行不同濃度及不同使用劑量的羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果及持續(xù)時間研究，今后的研究重點將集中于干預(yù)措施是否徹底，鎮(zhèn)痛模式的優(yōu)化等方面。