射頻熱凝靶點消融減壓術聯合中藥穴位注射治療腰椎間盤突出臨床研究*

張 征，章 媛，鄒佳華

湖北省黃岡市中醫醫院(黃岡 438000)

腰椎間盤突出癥(Lambar disc herniation，LDH)是一種以腰腿疼痛為主要臨床表現的常見病和多發病，多發于中老年人，由于椎間盤的退行性改變造成神經根及馬尾神經壓迫從而引發疼痛麻木[1-3]。LDH嚴重影響了患者的生活質量，保守治療可改善臨床癥狀但難以解決根本問題。LDH導致疼痛與炎癥化學刺激及自身免疫反應等相關，研究證實LDH患者可存在多種炎癥因子高表達[4]。射頻熱凝靶點消融減壓術可以消融髓核組織，使椎間盤突出部分縮小，能成功阻斷纖維內椎神經末梢的疼痛傳遞，術后癥狀立即消失或減輕，具有操作簡單、針對性強、恢復快、創傷小等優點[5-7]。本研究采用射頻熱凝靶點消融減壓術聯合穴位注射治療腰椎間盤突出癥，觀察患者血清炎性反應介質水平變化，作用機制及療效。

資料與方法

1 一般資料 將本院2013年4月至2016年4月住院治療的腰椎間盤突出患者共136例，隨機分為觀察組與對照組，每組各68例。觀察組男41例，女27例；年齡46～70歲，平均年齡(57.28±6.94)歲；病程4～60個月，平均病程(31.21±7.93)個月；L3-L4突出者17例，L4-L5突出者32例，L5-S1突出者19例；突出位置：后外側型54例，中央型11例，極外側型3例，其中單節段突出42例，雙節段突出19例，多節段突出7例。對照組男38例，女30例；年齡45～72歲，平均年齡(56.65±7.15)歲；病程6～62個月，平均病程(33.26±7.25)個月；L3-L4突出者14例，L4-L5突出者33例，L5-S1突出者21例；突出位置：后外側型52例，中央型12例，極外側型4例，其中單節段突出40例，雙節段突出20例，多節段突出8例。兩組患者在一般情況對比上無差異，具有可比性。

納入標準：①CT或MRI證實有椎間盤膨出、椎間盤變性，并符合《中醫病證診斷療效標準》對“腰椎間盤突出癥”的相關診斷標準[8]；②年齡18～70歲；③有腰痛或伴有膝以下放射痛等典型臨床表現，直腿抬高試驗<70°；④知曉研究內容并簽署知情同意書。排除標準：①妊娠及哺乳期婦女；②伴有椎間盤突出物鈣化等、椎管及椎間孔嚴重狹窄、嚴重椎體滑脫或其他脊柱病變者；③有腰椎手術史或4周內接受其他藥物治療者；④有嚴重器質性疾病或嚴重肝腎功能不良者。

2 治療方法 所有患者入院后完善相關檢查，明確椎間盤突出的位置及大小，確定靶點。

2.1 對照組：行射頻熱凝靶點消融術，患者俯臥于介入治療床上，C型臂X線確定靶點并標記，局部麻醉后機下確定穿刺靶點并標記，射頻針經導管于穿刺點垂直進針，在X線引導下進針至靶點位置，患者出現神經刺激癥狀表示位置準確，拔除導管內芯,插入射頻電極針，,接通射頻治療儀，調節電阻，無異常后依次用70℃、80℃各治療60 s，逐漸升溫，測試最大耐受溫度，以100 s為1個周期，最高溫度治療3周期，期間密切觀察患者各項反應，及時調整，術后患者臥床休息24 h，并予以消炎抗感染及緩解水腫的常規治療。

2.2 觀察組：在對照組基礎上采用穴位注射治療，具體方法為：選取患者腰俞穴及足三里穴，抽取4 ml丹參注射液，注入雙側穴位中，每穴推注1 ml，1次/d，4 d為1療程，共治療4療程。

3 觀察指標 疼痛視覺模擬評分(Vsual analoguescale，VAS)按0～10分反應患者疼痛級別，得分越高，表示患者疼痛越劇烈； Oswestry 功能障礙指數(Oswestry dysfunction index，ODI)：ODI 包括疼痛程度在內共10項條目，共60分，得分越高，表示腰椎功能越差。 日本骨科協會下腰痛功能評價表評分(Japanese orthopaedic association，JOA)評分：包括自覺癥狀、臨床檢查、日常活動3項，每項總分10分，得分越高，表示腰椎功能越好。 血清炎癥反應介質檢測：治療前后采取患者空腹血，離心后取上層血清，采用酶聯免疫吸附試驗法檢測IL-17、TNF-α及IFN-γ水平，均購自森貝伽生物科技有限公司。

4 療效標準 依據《中醫病證診斷療效標準》療效評定標準[8]，分為治愈、好轉、未愈。治愈為疼痛等癥狀消失，不影響工作及生活；好轉為疼痛等癥狀減輕，活動功能改善；未愈為疼痛無好轉，癥狀無改善。有效率=(治愈例數+好轉例數)/總例數×100%。

結 果

1 兩組患者臨床療效對比 見表1。觀察組有效率為95.59%(65/68)，優于對照組的有效率82.35%(56/68),差異具有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效對比[例(%)]

注： 與對照組對比，*P<0.05

2 兩組患者VAS評分及ODI指數對比 見表2。 治療前兩組患者VAS評分ODI指數無統計學差異(P>0.05)，具有可比性，治療后兩組VAS評分及ODI指數均較治療前下降，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

3 兩組患者JOA評分對比 見表3。治療后觀察組JOA評分顯著高于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。

4 兩組患者血清TNF-α、IFN-γ和IL-17水平對比 見表4。治療前兩組患者血清TNF-α、IFN-γ和IL-17水平無統計學差異(P>0.05)，具有可比性，治療后兩組患者血清TNF-α、IFN-γ和IL-17水平均較治療前下降，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者VAS評分及ODI指數對比

注：同組內與治療前相比，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

表3 兩組患者JOA評分對比(分)

注：同組內與治療前相比，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

表4 兩組患者血清TNF-α、IFN-γ和IL-17水平對比

注：同組內與治療前相比，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

討 論

LDH患者最常見臨床癥狀是由疼痛引起的活動功能障礙，嚴重影響患者的生活質量。疼痛發生機制目前認為與機械刺激和免疫炎癥刺激相關[9-10]，受到各種因素損傷的神經根組織可使炎癥部位細胞膜釋放磷脂，可降解為花生四烯酸，繼而轉化為前列腺素而發揮炎癥致痛作用[11-12]。射頻熱凝消融術是一種治療創傷較小，術后恢復較快，且安全性高的微創手術。其原理是通過射頻在電極周圍形成等離子場，高度離子化的微粒可使髓核壓力減輕，部分突出的椎間盤回縮，減輕神經根的壓迫癥狀。同時產生的高溫可使髓核固縮、體積變小，阻斷髓核液中糖蛋白和p蛋白釋放，減輕炎癥刺激，快速改善患者由于機械壓迫和炎癥刺激導致的腰腿疼痛，而且射頻熱凝器中含有阻抗、神經刺激等多種功能，在C形臂引導下進針，保證手術安全性，降低手術風險[13-15]。多數臨床研究顯示，其在LDH治療上取得了較好的療效，但對免疫因子的影響機制尚未明確[16-17]。

在祖國醫學中，LDH屬“腰痹”的范疇，內因為患者肝腎虧虛，外因為患者感風寒濕邪，合而為痹，氣血凝滯，瘀滯于腰部，不通則痛，治療以祛風除濕，補肝益腎，活血通絡為宜。丹參注射液是由中藥丹參提取的水溶液，具有活血化瘀之功，可行氣活血通痹[18-19]，發揮除痹止痛之功，在選穴上，選取足三里祛濕散寒、燥化脾濕，另取腎腧可補腎強腰，標本兼顧，將丹參分別注射各穴位共奏化瘀止痛、健脾強腰之功效[20-21]。

本研究發現，治療后VAS評分及ODI指數均較治療前下降，且JOA各項評分均高于治療前，說明射頻熱凝消融減壓術聯合穴位注射相比于單純的射頻術更加有效，最直觀的效果減輕了患者的疼痛，提高了患者的活動能力，解決了LDH患者最根本的疼痛和活動受限問題。根據疼痛的發生機制，其與炎癥刺激、自身免疫反應等因素密切相關，手術創傷可促使炎癥反應激活，在此過程中，多種炎癥介質合成分泌，并招募大量炎癥細胞，引起疼痛，TNF-α、IFN-γ和IL-17作為由巨噬細胞、淋巴細胞等炎癥細胞分泌的因子，是與炎癥、自身免疫密切相關的炎癥反應介質，參與早期炎癥反應，有研究顯示，LDH患者TNF-α、IFN-γ和IL-17均明顯升高，與疾病發生發展相關[22]。本課題研究發現，治療后，TNF-α、IFN-γ和IL-17水平，對照組高于觀察組，提示術后應用穴位注射治療可減少炎癥介質釋放，從而抑制術后疼痛，為臨床藥物治療提供一定理論依據，但關于3種炎癥因子在LDH免疫反應中的具體作用機制仍需進一步探究。

綜上所述，射頻熱凝消融減壓術聯合穴位注射治療可顯著提高療效，降低患者術后疼痛，改善腰椎功能，減輕全身炎癥反應，但本研病例數量有限，隨訪時間較短，下一步將擴大樣本量，開展多中心研究，對腰椎間盤突出癥炎性因子、遠期療效及并發癥發生率情況，還待于深入研究，以期為臨床疼痛干預提供依據。