小續命湯聯合針刺治療顳頜關節功能紊亂臨床研究*

樊繼康,蓋引莉,華 睿,崔 晶△,盧 博

1.西安大興醫院(西安 710016);2.西安醫學院第一附屬醫院(西安 710077)

顳下頜關節紊亂癥(Temporo mandibular disorder,TMD)是以機體軀體軸和心理軸受損為主要病機，以顳下頜關節區疼痛、彈響及功能障礙為臨床表現的癥候群，好發于20～50歲青壯年，女性較多[1-3]。研究證實[4-5]，TMD雖是一種自限性疾病，但易發展為慢性，后期加重心理負擔，嚴重影響患者的生存質量[6]。因此，早期以消除疼痛、恢復關節功能、減輕患者心理負擔為治療目的?，F代藥物口服雖在一定程度上減輕患者的臨床癥狀，但由于口服藥物肝臟首過效應和胃腸道重吸收，在很大程度上造成藥物性肝損傷，且患者依從性低[7]。本研究團隊基于“仲景小續命湯”理論，結合經絡辨證，給予小續命湯配合針刺運動療法治療TMD，獲得滿意臨床療效，且患者依從性高，為經方配合針刺治療該病提供臨床依據。

資料與方法

1 一般資料 所選150例TMD患者均為2015年1月至2017年6月在我院門診就診患者，根據就診順序隨機分為觀察組和對照組各75例。觀察組男31例，女44例；年齡20～55歲，平均(43.12±10.53)歲；病程3～6個月，平均(4.21±1.08)個月；張口度最大5.7 cm，最小2.3 cm，平均(3.45±1.62)cm。對照組男33例，女42例；年齡20～55歲，平均(43.47±10.69)歲；病程3～6個月，平均(4.51±1.23)個月；張口度最大5.7 cm，最小2.3 cm，平均(3.37±1.56) cm。兩組患者性別、年齡、張口度具有可比性(P>0.05)。

納入標準：①符合《口腔頜面外科學》中TMD診斷標準，并經X線或MRI顯示顳下頜關節間隙異常；②就診前3月未給予相關治療者；③自愿簽署知情同意并接受隨訪。

排除標準：①合并嚴重心腦血管疾病及肝腎功能嚴重受損者；②精神病患者；③局部皮膚破損，嚴重影響針刺效果；④妊娠或哺乳期婦女；⑤拒絕接受隨訪。

2 治療方法

2.1 對照組：給予針刺運動療法，取穴：手陽明大腸經取三間、復溜；手少陽三焦經取中渚、會宗；手太陽小腸經取后溪、養老；足陽明胃經取陷谷、梁丘；足少陽膽經取足臨泣、外丘。操作： 囑患者做主動張口及咀嚼運動，確定疼痛點，根據痛點辨證取穴，取該經病變側肢體的輸穴及郄穴，消毒后快速進針，施平補平瀉法尋到針感后，以意守氣，引氣上行，并令其張口、閉口10次，盡力將口腔張大；10次后在行左右運動下頜關節10次，再重復上述運動，15 min后取針，不能主動運動者，醫者戴無菌手套以拇食二指中上下中切牙所在為支撐點，輔助患者行緩慢均勻的的被動張閉口運動，手法宜輕宜，1 d1次，10 d為1療程。

2.2 觀察組：給予小續命湯配合針刺運動療法。小續命湯組成：黨參20 g，防風、桂枝、附子、芍藥各15 g，麻黃、川芎、防己、杏仁、黃芩、生姜各10 g，甘草6 g；由我院煎藥室統一機械煎煮，150 ml/袋，3次/d，10 d為1療程。兩組均10 d為1療程，共治療1療程。

3 觀察指標

3.1 VAS評分：采用視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)[8]，0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛。

3 .2 顳合關節紊亂評價：采用Fricton顳下頜關節紊亂指數(Cranio mandibular index，CMI)評定[9]，包含顳下頜關節功能障礙指數(Dysfunction index，DI)和肌肉壓痛指數(Palpation index，PI)，其中，下頜運動分(Mandibular motor score，MM)0～16分，關節雜音分(Joint murmur，JN)0～4分，關節壓診分(Joint pressure diagnosis，JP)0～6分，肌肉壓診分(Muscle pressure，MP)0～28分，DI=(MM+JN+JP)/26；PI=MP/28，CMI=(DI+PI)/2。

3.3 生活質量：采用卡氏生活質量(Karnofsky，KPS)[10]進行評分，若治療后評分增加10分以上為提高，減少10分以上為下降，若治療后評分變化<10分為穩定，KPS評分越高表示生活質量越好。

4 療效標準 痊愈：臨床癥狀全部消失，病情好轉； 好轉：臨床癥狀基本消失，局部不適明顯減輕； 無效：臨床癥狀未見緩解并且加重。其中總有效=痊愈+好轉。

結 果

1 兩組患者治療前后DI、PI、CMI比較 見表1。兩組患者治療后DI、PI、CMI評分均較治療前降低(P<0.05)；治療后觀察組DI、PI、CMI評分更低于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后CMI評分比較(分)

注：同組內與治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

2 兩組患者治療前后VAS評分比較 見表2。兩組患者治療后VAS評分均低于治療前(P<0.05)；治療后觀察組VAS評分更低于對照組(P<0.05)。

3 兩組患者治療前后KPS評分比較 見表3。兩組患者治療后生理功能、社會功能、情感角色、心理健康評分均較治療前增高(P<0.05)；治療后觀察組生理功能、社會功能、情感角色、心理健康評分更高于對照組(P<0.05)。

表2 兩組患者VAS評分比較(分)

注：同組內與治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

表3 兩組患者治療前后KPS評分比較(分)

注：同組內與治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

4 兩組總有效率比較 見表4。治療后，觀察組總有效率為96.0%(72/75)，對照組為92.0%(69/75)，兩組總有效率比較，差異有統計學意義(χ2=7.682，P=0.021)。

表4 兩組總有效率比較[例(%)]

討 論

顳下頜關節(TMJ)是人體唯一的左右聯動關節，局部的解剖結構決定了該關節不受外傷便可脫位，且脫位后不撕裂關節囊[11]。目前對TMD發病機制和病因不完全明確，目前認為致病因素有以下幾種[12]：①局部咬合創傷，不正常的咬合造成TMJ關節滑膜及咀嚼肌損傷；②咀嚼肌功能異常；③偏側咀嚼?，F代醫學認為解痙、鎮痛、促進損傷韌帶的修復為TMD主要治療原則[13]。

本病屬于中醫“頰痛”、“口噤不開”、“頜痹”范疇，主要病機是風寒濕邪侵襲肌表，使局部氣血經絡痹阻、筋脈拘緊，或受勞傷、情志影響而發??；或以氣血不足，日久痰瘀凝滯，氣血不通而發病。仲景小續命湯“治卒中風欲死，身體緩急，口目不正，舌強不能語，奄奄忽忽，神情悶亂，諸風服之皆驗，不令人虛。本研究基于中經絡理論，采用以溫經通陽、扶正驅風為目的小續命湯治療TMD。吳鶴皋在《醫方考》[14]中對小續命湯進行深入探討，方中麻黃發汗解表，驅邪外出為君藥、杏仁下氣開痹，二藥組合麻黃湯，為仲景以之治太陽證之傷寒；黨參、甘草四君湯也，益氣扶正為臣；桂枝溫通經脈、助陽化氣，芍藥柔肝止痛，二藥配伍組合桂枝湯也，為仲景以之治太陽證之中風；并配以附子溫經散寒助麻桂導風外出于經絡；芍藥、川芎，四物湯以養血為主；防風、防己、杏仁、生姜辛溫發散助君藥祛風通絡以開其表；黃芩性苦寒佐之有祛標熱之功，其燥濕功效制諸藥之過于溫燥。王月華等[15]發現小續命湯有效成分可通過多組分、多靶點途徑發揮藥理作用，具有抗氧化、抗過氧化氫損傷、耐低氧損傷、抗線粒體脂質過氧化損傷的作用；周葉等[16]研究表明小續命湯具有降低血脂，抗動脈粥樣硬化作用。

手足三陽經除了足太陽膀胱經之外，其余經脈都有直接經過顳頜部，根據經脈所過，主治所及原則，選取這些經脈的穴位可治療TMD[17]。五輸穴是十二經脈分布于肘膝關節以下的5個特定穴位，輸穴對身體關節疼痛效果尤其明顯。郄穴是人體的特定穴位，陰經的郄穴可治療血證，陽經的郄穴可以治療痛證，根據郄穴的雙重治療作用，選取陽經之郄穴用來治療痛癥，在一定程度上能夠明顯減輕局部癥狀，提高臨床療效。運動療法包括各種主動的活動訓練，以及被動的治療性活動。該療法是物理治療的基本組成部分之一，也稱為醫療性運動。運動療法可以有效改善TMD活動功能、提高局部肌肉力量、促進組織適應性可能機制為：①被動運動局部肌肉組織緩解肌緊張，加快咬肌血液循環、減輕水腫，促進炎性吸收；②調節機體自主神經功能，提高自主神經活動的自控能力，緩解局部疼痛；③通過咬肌、咀嚼肌的康復運動訓練，增強顳頜關節穩定性；④在漸進式運動鍛煉基礎上進行的康復訓練，糾正下頜關節錯誤運動模式、降低關節盤后區損傷，從而提供療效。在本研究中，筆者認為針灸作用于機體產生相應的能量感應，配合運動更能夠調動機體能力聚集，從而調整內部環境，達到治療作用。同時運動療法可加強針刺穴位止痛的作用和提高針刺灰位止痛療效的作用。

通過本臨床研究我們看出，觀察組在生活質量、顳合關節紊亂評價、疼痛緩解和有效率方面均優于對照組。因此，應用小續命湯配合針刺運動療法治療TMD體現中醫針藥結合的優勢，同時也為TMD治療提供新臨床思路，患者依從性高，咀嚼功能得到改善。