超聲在心衰患者臨時血透管置入術的應用

秦明秀 覃艷君 馮鵬玖

【摘 要】 目的：通過比較傳統(tǒng)的體表定位方法和超聲引導穿刺方法，探討超聲引導在冠心病重癥監(jiān)護病房（coronary heart disease care unit ，CCU）患者行股靜脈臨時血透管置入術的有效性。方法： 選取柳州市中醫(yī)醫(yī)院2017年7月至2018年6月CCU住院患者需要置入臨時血透管的患者40例，將患者隨機分為超聲引導組（觀察組）和體表定位組（對照組），每組20例。對照組根據(jù)體表解剖標志定位穿刺部位和進針角度，觀察組通過二維多普勒超聲顯像觀察股靜脈的解剖位置并進行定位和引導，然后采用改良 Seldinger 技術置入雙腔血透管。記錄兩組一次性穿刺成功例數(shù)、操作時間和總穿刺次數(shù);統(tǒng)計兩組局部血腫、誤穿動脈等穿刺并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果： 與對照組比較，觀察組通過超聲引導能提高股靜脈臨時血透管置管的一次性穿刺成功率、減少總穿刺次數(shù)（P < 0.05），觀察組操作時間較長（P < 0.05）。同時，觀察組局部血腫和誤穿動脈的發(fā)生率明顯降低（P < 0.05）。結(jié)論： 超聲引導下股靜脈臨時血透管置入術能夠避免傳統(tǒng)體表定位穿刺給患者帶來的危害，幫助臨床醫(yī)生減少總穿刺次數(shù)、降低穿刺并發(fā)癥發(fā)生率、提高一次性穿刺成功率。值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 ?超聲引導;臨時血透管;股靜脈

【中圖分類號】 R766.1 ? ?【文獻標志碼】A ? ?【文章編號】1005-0019（2019）19-268-02 ?臨時血透管置入術可以選擇鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈，股靜脈作為最常應用的通路，傳統(tǒng)穿刺可發(fā)生股動脈損傷、股神經(jīng)損傷并發(fā)癥。近年來超聲在麻醉科應用取得了迅速發(fā)展，由于其具備無創(chuàng)、安全、可實時監(jiān)測的優(yōu)點，超聲引導被應用于血液透析患者臨時血透管置入術。有研究報道，超聲引導下中心靜脈穿刺可減少并發(fā)癥和穿刺次數(shù)，提高穿刺成功率[1]。本研究詳細描述了CCU患者采用超聲引導經(jīng)股靜脈臨時血透管穿刺置入術，并對其臨床效果作了進一步研究，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取柳州市中醫(yī)醫(yī)院2017年7月至2018年6月在重癥心臟病監(jiān)護病房（Coronary heart disease Care Unit，CCU）住院患者需要置入臨時血透管的患者40例，將患者隨機分為超聲引導組（觀察組）和體表定位組（對照組），每組20例。其中觀察組男性11例，女性9例，平均年齡（75.85 ± 4.45）歲，平均體重（62.15 ± 4.78）kg，平均身高（163.00 ± 6.74）cm;對照組男性12例，女性8例，平均年齡（78.0 ± 4.14）歲，平均體重（65.40 ± 6.18）kg，平均身高（164.25 ± 7.24）cm。兩組患者在年齡、體重和身高等一般資料無顯著差異（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，操作方案及風險均如實告知患者或委托人，均簽署知情同意書。

選擇標準：需要血液透析無血管通路者。排除標準：穿刺部位有感染、皮膚損傷、血腫，股神經(jīng)損傷等。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法 根據(jù)患者治療需要選擇右股靜脈為穿刺部位，嚴格按照診療規(guī)范完成操作，操作均由同一位經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生完成。體表定位組：患者盡量平臥，將右大腿外旋、膝關節(jié)稍屈，操作者站于患者右側(cè)，用左手示指在腹股溝韌帶中部下方約1cm，摸到股動脈波動最明顯處，在股動脈內(nèi)側(cè)0.5～1.0 cm處為穿刺進針點，消毒鋪巾，局部麻醉后試穿，與皮膚呈30°～45°，針尖指向正中線上的肚臍進針，針的斜面向上，試穿成功后換穿刺針以改良 Seldinger 法技術置入血液透析用12F雙腔管（益心達公司，中國），肝素鹽水封管，縫線固定，無菌包扎。觀察組在常規(guī)消毒鋪巾后，將SonoSite M-Turbo 彩色超聲顯像儀（SonoSite 公司，美國），高分辨率6～13MHz探頭涂耦合劑并套無菌保護套，采取短軸法（橫截面視圖）探查血管，在超聲引導下完成臨時血透管置入術。

1.2.2 觀察指標 記錄一次性穿刺成功例數(shù)、總穿刺次數(shù)和操作時間（穿刺針刺入皮膚到導管固定好的時間）;統(tǒng)計兩組發(fā)生局部血腫、誤穿動脈等穿刺并發(fā)癥例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間采用獨立樣本t檢驗進行統(tǒng)計學分析;計數(shù)資料以百分率表示，以P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺結(jié)果比較 與對照組比較，觀察組通過超聲引導可提高經(jīng)股靜脈臨時血透管置管的一次性穿刺成功率，減少總穿刺次數(shù)（P < 0.05），但觀察組操作時間稍長（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組穿刺并發(fā)癥比較 與對照組比較，觀察組局部血腫和誤穿動脈的發(fā)生率明顯降低（P < 0.05）差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

在CCU快速建立有效的血管通路是放置臨時血透管進行血液透析必須具備的條件。近十年來便攜超聲引導技術在麻醉科得到廣泛推廣與應用，尤其是在手術室內(nèi)的中心靜脈置管、外周動脈穿刺置管以及外周神經(jīng)阻滯麻醉領域，但大多研究集中在手術室內(nèi)的穿刺引導，尚缺乏在CCU經(jīng)股靜脈臨時血透管置入術的深入研究。CCU需要血液透析的患者經(jīng)常伴有心衰、下肢水腫、不能平臥。傳統(tǒng)的穿刺方法是利用體表解剖標志定位進行盲探式經(jīng)驗性穿刺，但傳統(tǒng)穿刺法具有一定的不確定性，其穿刺成功率一方面取決于操作者的技術與經(jīng)驗，另一方面由于患者解剖的變異，可造成血腫形成、動脈損傷及穿刺置管失敗等并發(fā)癥，給患者帶來不利甚至非常嚴重的后果，因血管解剖變異造成穿刺困難時，盲穿的劣勢則更為明顯。

床旁便攜式超聲具有無創(chuàng)、安全快速、可實時動態(tài)監(jiān)測的優(yōu)點，臨床上已廣泛應用于各種診斷及輔助手術治療，比較容易被患者和家屬接受。通過超聲引導技術行臨時血透管置入時，可清晰顯示患者血管走行、深度、寬度、血流情況、解剖變異及與周圍組織的毗鄰關系，同步觀察并引導穿刺入路及導管置入方向，比傳統(tǒng)解剖定位直觀有效，有效提高一次性穿刺成功率，減少總穿刺次數(shù)，保證穿刺的有效性和安全性。在進行超聲引導穿刺置管過程中強調(diào)保護超聲探頭，嚴格無菌操作，重視導管維護和護理外，盡可能避免反復穿刺，降低導管相關性感染的發(fā)生率。

綜上所述，CCU的患者病情危重，需行血液透析的患者經(jīng)常不能平臥，雙下肢水腫，需要在半臥位下行血透管置入術，穿刺難度增加、風險較高。超聲引導下血透管置入術能夠?qū)崿F(xiàn)“可視化”操作，避免盲目穿刺給患者帶來的危害，幫助醫(yī)務人員進一步提高一次性穿刺成功率、減少總穿刺次數(shù)，降低穿刺并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)點，值得臨床推廣和應用。

參考文獻

[1] ?齊小冰， 郭衛(wèi)東. 超聲引導下行小兒頸內(nèi)靜脈穿刺置管術50例[J]. 中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志， 2015，32（2）：230-231.