經肘正中靜脈或貴要靜脈行臨時心臟起搏器安置術的臨床觀察

張登慶 蔡文玉 葉勝義 陳子敏

（福建省晉江市醫院 晉江 362200）

臨時心臟起搏器在臨床應用十分廣泛，包括嚴重心動過緩的外科手術準備、可逆的嚴重房室傳導阻滯或心動過緩、永久性心臟起搏器植入前的過度以及某些特定手術預防性使用等[1～2]。到目前為止，心臟臨時起搏電極導管的入路均為經股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內靜脈。這些靜脈入路因其解剖學位置和特征，在穿刺成功率、穿刺并發癥等方面，存在一定問題無法解決[3]。如穿刺鎖骨下靜脈時存在穿刺失敗、傷及鎖骨下動脈、氣胸、血栓形成等并發癥，穿刺股靜脈亦有穿刺部位血腫、動-靜脈瘺以及假性動脈瘤等并發癥[4]。此外，經股靜脈入路，植入臨時起搏電極導管后，尚需要求患者下肢制動、絕對臥床等，否則容易出現靜脈血管損傷、電極斷裂或脫位現象[5]。因此，尋找新的靜脈入路，在臨床上有潛在需求。基于此，本研究旨在探討一種新的臨時心臟起搏器安置靜脈入路，即經肘正中靜脈或貴要靜脈置入心臟臨時起搏電極導管的可行性、安全性和有效性，為臨床實踐提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性納入2020年2月至2022年3月在福建省晉江市醫院導管室行臨時心臟起搏器植入的患者59例。29例經肘正中靜脈或貴要靜脈入路定為觀察組，男16例，女13例；平均年齡（55±27）歲。30例經股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內靜脈入路定為對照組，男16例，女14例；平均年齡（56±26）歲。兩組臨床基線特征（包括年齡和性別構成、緩慢性心律失常診斷類型、心功能指標）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準（倫理批準號：20220316）。所使用臨時心臟起搏電極導管均為巴德股份有限公司生產的臨時心臟起搏器電極導管（規格型號：006173P），該電極導管為帶漂浮氣囊電極；使用臨時脈沖發生器均為百多力公司生產的臨時起搏（規格型號：04035479110048）。見表1。

表1 兩組臨床基線特征比較（±s）

表1 兩組臨床基線特征比較（±s）

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續表

1.2 兩種入路的臨時心臟起搏器植入方法 （1）經肘正中靜脈或貴要靜脈入路：患者平臥位，常規心電、血氧飽和度監護，常規消毒、鋪巾，2%利多卡因局麻穿刺部位，使用愛普特公司生產的6F Braidin血管鞘組（橈動脈用）穿刺針穿刺肘正中靜脈或貴要靜脈（左右側即可，本研究均以左側為入路），穿刺成功后置入導絲，沿導絲植入6F 動脈鞘管，回抽并用生理鹽水沖洗鞘管，透視下沿鞘管緩慢推送心臟臨時起搏電極導管，電極送達上腔靜脈附近，往電極充氣接口充氣1 ml，繼續送電極跨過三尖瓣，最后將電極送入右心室心尖部，位置滿意后外接臨時起搏，調整起搏參數，見起搏器感知和帶動良好，退出動脈鞘管，加壓固定起搏電極，行穿刺側上肢制動。（2）經鎖骨下靜脈或頸內靜脈或股靜脈入路：術前準備同上。使用愛普特公司生產的6F Braidin 血管鞘組（股動脈用）穿刺針穿刺鎖骨下靜脈或頸內靜脈或股靜脈（左右側即可），穿刺成功后置入導絲，沿導絲植入6F 動脈鞘管，回抽用生理鹽水沖洗鞘管，透視下沿鞘管緩慢推送臨時心臟起搏電極導管，電極導管送達鞘管遠端后，往電極充氣接口充氣1 ml，最后將電極跨三尖瓣送入右心室心尖部，位置滿意后外接臨時起搏，調整參數，見起搏器感知和帶動良好，退出動脈鞘管，加壓固定起搏電極，穿刺側肢體制動。

1.3 臨時心臟起搏器工作期間患者管理 患者安置完臨時心臟起搏器后，在可移動心電監護監測下，由導管室護士送回原科室。根據醫療常規，所有植入臨時起搏器的患者，在起搏器工作期間均持續心電監護，每小時記錄心率、心律、血壓各1 次；每小時觀察穿刺點1 次，內容包括是否滲血、血腫，患者疼痛評分以及是否給予相應處理措施等。

1.4 臨時心臟起搏電極導管的拔除和拔除后路徑血管的處理 臨時心臟起搏器任務完成后，抽吸氣囊，緩慢退出電極導管，觀察穿刺點和穿刺路徑情況，如出現血腫或出血，予以相應處理，否則消毒穿刺點并適當加壓包扎。行股靜脈入路的患者，尚需穿刺側下肢制動4～6 h。

1.5 觀察指標 比較兩組在臨床基線特征（包括年齡、性別構成、緩慢性心律失常診斷類型、心功能指標）、穿刺成功率、臨時起搏器電極到位成功率、并發癥發生率、電極脫位發生率、手術時間等的差別。（1）穿刺失敗的判定標準：擬行鎖骨下靜脈入路的患者，因穿刺一側鎖骨下靜脈不成功，需改用股靜脈或頸內靜脈入路，或需穿刺另一側鎖骨下靜脈，判定為穿刺失敗；擬行股靜脈脈入路的患者，因穿刺股靜脈不成功，需改用鎖骨下靜或頸內靜脈入路，或需穿刺另一側股靜脈，判定為穿刺失敗；擬行頸內靜脈入路的患者，因穿刺頸內靜脈不成功，需改用鎖骨下靜脈或股靜脈入路，或需穿刺另一側頸內靜脈，判定為穿刺失敗。穿刺肘正中靜脈不成功改用貴要靜脈，或穿刺貴要靜脈不成功改用肘正中靜脈，均不判定為穿刺失敗，但穿刺一側肘正中靜脈或貴要靜脈不成功，需改用另一側穿刺肘正中靜脈或貴要靜脈，或改用其他靜脈入路，則判定為穿刺失敗。（2）并發癥的判定標準：從穿刺開始到起搏電極導管拔除后48 h 內，需要額外處理的血腫和出血、穿刺靜脈時累及動脈血管、非主觀因素提前拔除臨時起搏電極導管、術后感染、電極導管斷裂、靜脈血栓、氣胸或血胸以及因患者疼痛不適需重新包扎穿刺點或止痛處理等均視為出現并發癥。（3）手術時間和起搏器工作時間計算：根據醫囑、手術記錄和護理記錄單，從患者接上心電監護開始至手術結束的時間為手術時間；從手術結束到起搏器電極導管拔除的時間定義為起搏器工作時間。

1.6 統計學方法 采用SPSS20.0 軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；非正態分布計量資料表示為中位數（四分位數），采用Mann-Whitney 秩和檢驗。計數資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中情況比較 觀察組術中穿刺成功率高于對照組，手術時間較對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組電極導管到位率均為100%，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術中情況比較（±s）

表2 兩組術中情況比較（±s）

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2.2 兩組術后情況比較 觀察組并發癥發生率、電極脫位率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組起搏器工作時間相比較，差異無統計學意義（P=0.955）。見表3。

表3 兩組術后情況比較（±s）

表3 兩組術后情況比較（±s）

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3 討論

目前，對于有臨床癥狀或危及生命的緩慢型心律失常，臨時起搏器仍是最有效的防治手段，緊急情況下可以經床邊安置[6～7]。國內最早關于經肘正中靜脈或貴要靜脈安置臨時心臟起搏器的報道需回溯到2001年[7]，2022年4月廈門大學附屬第一醫院何德化等[8]團隊詳細對比了經肘正中靜脈、貴要靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈安置臨時心臟起搏器的優劣，具有重要的參考意義。根據該團隊提供的圖片，其采用經右側肘正中靜脈入路，而本研究全部采用經左側肘正中靜脈或貴要靜脈入路；所觀察指標亦與之不同，本研究詳細定義了何為并發癥、何為穿刺失敗；統計了整個手術時間，而非推送起搏電極導管到位的時間；此外，所有起搏電極導管均為帶漂浮氣囊的6F 電極導管。我們認為，由于解剖關系，采用經左側肘正中靜脈或貴要靜脈入路，電極導管頭端送到鎖骨下靜脈后，打開氣囊，推送電極更加安全、更加容易到位。國外Deftereos S 等[9]于2012年發表的關于經肘正中靜脈或貴要靜脈安置右心室心臟臨時起搏器的文章中，認為部分肥胖患者，穿刺貴要靜脈或肘正中靜脈建議使用超聲引導可提高穿刺成功率，對于該入路的安全性和便利性，也一致予以肯定。但該篇報道未和傳統入路做詳細的優劣對比，亦未提供具體操作步驟和觀察指標。

本研究通過系統性回顧的方法，對比了經肘正中靜脈、貴要靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內靜脈入路植入臨時起搏器的可行性、安全性和有效性。因為左室和左房大小、心臟功能、起搏器工作時間等因素一定程度上會影響心臟起搏電極導管的到位率和脫位率，于是先對入選患者的臨床基線資料做比較分析。經肘正中靜脈或貴要靜脈入路，穿刺成功率達100%，并發癥的發生率為0%。相比之下，傳統入路的穿刺成功率僅86.7%，而并發癥發生率達27.6%。加之經肘正中靜脈或貴要靜脈入路，平均手術時間縮短20 min 左右，且起搏器電極拔除后無須繼續制動術側肢體，結果說明經肘正中靜脈或貴要靜脈入路安置臨時心臟起搏器，其安全性和有效性均較好。

經肘正中靜脈或貴要靜脈入路的優勢主要在于其解剖結構。成人鎖骨下靜脈前有鎖骨和鎖骨下肌、其后上方與鎖骨下動脈相鄰，受患者體型影響，并存在一定程度解剖變異。頸內靜脈在頸動脈鞘內位于頸內-頸總動脈的前外側，在頸內-頸總動脈與頸內靜脈之間的后方有迷走神經下降。因此，穿刺鎖骨下靜脈或頸內靜脈，不可避免出現穿刺失敗、傷及動脈、氣胸、血胸等并發癥，甚至有穿刺頸內靜脈導致窒息的報道。股靜脈的解剖位置和功能更為復雜，且受髖關節姿勢的影響。臨床上對穿刺股靜脈損傷股動脈、壓迫股靜脈導致下肢靜脈血栓形成的報道亦不在少數[10]。在本研究中，觀察到有1例經股靜脈入路的患者，在拔除電極導管加壓包扎6 h 解除包扎時出現穿刺側腫脹，經彩超證實為靜脈血栓形成。肘正中靜脈或貴要靜脈不但解剖位置表淺，穿刺容易、不易累及周圍動脈，而且穿刺完成后包扎容易、包扎時間短，這些優點為其作為輸送起搏電極導管的入路提供很好的便利性。綜上所述，經肘正中靜脈或貴要靜脈植入臨時心臟起搏器成功率高，且并發癥少。