用不同評價標準分析深圳市南山區中小學生2018 年視力不良狀況

鐘華紅 ，鄧宏偉，張麗霞，于洋，李珊，陳水強，黃平，亢澤峰

近年來，我國青少年視力健康問題日益嚴重，根據2014 年全國學生體質與健康調研結果顯示，與2010 年相比，青少年視力不良檢出率仍然居高不下，繼續呈現低齡化傾向[1]。青少年視力不良情況有多種因素引起，如近視、遠視、弱視等影響。以往我國常將青少年視力不良籠統特指為近視導致的視力不良，并進行流行病學調查分析，缺乏精確性。2018 年國家衛生部等八部委制定了兒童青少年近視篩查規范[2]。本研究于2018 年6-7 月間，對深圳市南山區3所小學和3 所中學中不同年齡階段的中小學生進行了視力不良情況的分析，根據不同的評價標準進行了青少年視力不良及近視情況的分析比較。

1 對象和方法

1.1 研究對象

由于一、三、五、及初中一年級是視力發育的關鍵點（一年級學生（約6～7 歲）開始進入近距離工作增加階段；三年級學生（約8～9 歲）為屈光發育至正視化階段；五年級學生（約10～11 歲）進入高小臨近小學畢業階段，近距離工作明顯增加；初一學生（約12～13 歲）開始進入青春期階段。本研究采用分層整群抽樣法，選取深圳市南山區3 所學校，分別對3 所學校的一、三、五年級及初中一年級（七年級）學生開展篩查，對學生家長發調查表，經學校及我院專業人員宣教，均同意進行復方托吡卡胺睫狀肌麻痹下散瞳驗光檢查。全部學生統一編號，電腦隨機抽取共3402 名學生，具體人數情況見表1。檢查內容包括視力、屈光情況（包括小瞳及睫狀肌麻痹后屈光狀態：近視、遠視及散光情況）、眼科常規檢查（包括：裂隙燈、眼底等檢查）排除眼部器質性病變、斜視、色覺及立體視等檢查。

表1 深圳市南山區各學校統計人數（例）

1.2 診斷標準、納入標準和排除標準

診斷標準:視力不良，根據不同年齡階段，中華醫學會眼科學分會斜視與小兒眼科學組（簡稱“學組”）設定視力不良標準：≤6 歲兒童，任一眼的裸眼視力＜0.6；7～8 歲兒童，裸眼視力＜0.8；≥9 歲青少年，裸眼視力＜1.0；則為視力不良。2018 年國家衛生部等八部委（國衛辦疾控函〔2018〕932 號）（簡稱：八部委）制定了兒童青少年近視篩查規范：裸眼視力＜5.0 且非睫狀肌麻痹下電腦驗光等效球徑＜-0.50 D[2]。

納入標準：深圳市南山區3 所學校中一、三、五、及七年級的學生，同意進行睫狀肌麻痹散瞳驗光的學生。

排除標準：排除未進行睫狀肌麻痹散瞳驗光學生。

1.3 視力及屈光度檢測方法

采用LED 視力表燈箱(照度300～500 lx) 檢測學生的雙眼裸眼視力。測試人員為5 名視光專業畢業初級技師，均經過統一嚴格培訓，按照《學生健康檢查技術規范》要求檢測視力[3]并按照規范進行屈光度檢測。

屈光度檢測：對所有隨機抽取的3402 名學生進行電腦驗光(電腦驗光儀：尼德克（NIDEK,型號：AR-1，日本）每次檢測前進行驗光儀校準)，初步評價其小瞳孔下屈光度情況。再對這些學生進行睫狀肌麻痹劑散瞳驗光。具體方法：使用復方托吡卡胺眼藥水散瞳，每隔10 min 雙眼各滴1 次，共滴4～6 次，滴藥完畢后雙眼閉目休息30 min，待睫狀肌麻痹充分后驗光，比較睫麻前后屈光度情況，并按不同年齡階段及不同篩查標準進行對比分析。

1.4 屈光度評價標準

等效球鏡正視眼：屈光度(+0.50～-0.50) DS；等效球鏡近視眼：屈光度≥-0.50 DS;等效球鏡遠視眼：屈光度≥+0.50 DS；散光眼：屈光度≥0.75 DC。

1.5 統計學方法

配備3 名專業統計人員進行信息核準、錄入及校對工作，對已入選篩查的青少年，進行不同年齡階段近視率的統計學分析。我們同時對不同年齡段、裸眼視力＜5.0 且非睫狀肌麻痹下電腦驗光等效球徑＜-0.75 D 的標準篩選數據進行了統計并進行了相關比較。數據錄入使用《中國學生體質健康監測系統》，采用SPSS 19.0 軟件進行卡方檢驗，若P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同年齡段視力不良檢出率和程度構成情況

隨機選取睫麻下散瞳的學生共3402 人，按不同年齡段分別進行統計。6 歲以下（含6 歲）視力不良率為10.6%，其中近視兒童占5.0%；7～8 歲視力不良率為19.2%，其中近視兒童占10.8%；9 歲以上（含9歲）視力不良率為60.1%，其中近視兒童占49.7%。視力不良兒童中，隨年齡增長，近視兒童比例逐漸增加，遠視兒童比例逐漸下降（表2）。

Periodic soliton wave for (2+1)-dimensional breaking soliton equation

2.2 不同年齡階段、不同篩查標準中小學生近視眼患病調查分析

年齡≤6 歲兒童，睫麻后近視率與八部委近視篩查標準近視率相比，差異有統計學意義（P＜0.05），但與學組不良視力標準篩查率相比，無統計學意義（P＞0.05）；學組不良視力標準篩查率與八部委近視篩查標準近視率比較，無統計學意義（P＞0.05）。7～8 歲及≥9 歲兒童，睫麻下近視率與學組不良視力篩查率、八部委規定近視篩查標準近視率，差異有統計學意義（P＜0.05）；學組不良視力篩查率與八部委規定近視標準篩查近視率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。另外，按裸眼視力＜5.0 且非睫狀肌麻痹下電腦驗光等效球徑＜-0.75 D 的標準（簡稱：等效球鏡＜-0.75 D 組）統計了近視率的情況，發現各年齡段，此標準統計的近視率與睫麻后驗光近視率相似，差異無統計學意義（表3、表4）。

表2 不同年齡段視力不良檢出率和程度構成情況［例（率）］

表3 不同年齡段中小學生近視眼患病率調查

表4 不同年齡段不同標準近視率比較統計學結果

3 討論

視力不良是兒童青少年視力的主要眼病之一，被WHO 納入“視覺行動2020”中要求改善消除的眼?。?-5］。我國是世界上兒童青少年視力不良檢出率最高的國家之一，且近年來檢出年齡呈現低齡化趨勢［6］。既往視力不良定義為：雙眼其中一眼的裸眼視力小于5.0 為視力不良[3]，并且目前國內很多關于視力不良流行病學統計都以此為依據。近年來，中華醫學會眼科學分會斜視與小兒眼科學組提出了學齡前不同年齡兒童的正常視力標準，即年齡在3～5 歲兒童視力的正常值下限為0.5，6 歲及以上兒童視力的正常值下限為0.7。該標準已被國內專家廣泛接受，取得了專家共識[7-8]。如果沿用既往的視力不良評判標準進行流行病學統計，勢必照成低齡童視力不良檢出率大大提高［6］。因此，本研究根據不同年齡段兒童采取不同視力評價進行相關研究，結果更科學。

本研究中，6 歲以下視力不良率為10.6%，其中近視兒童占5.0%；9 歲以上（含9 歲）視力不良率為60.1%，近視兒童占49.7%。人類眼發育經歷著從遠視到正視到老化的過程，學生正處于從遠視到正視發展眼軸增加的進程中，如果在這個過程中持續存在用眼危險行為，就會導致視力不良程度逐年上升［9］，兒童視力不良率隨著年齡增長在逐漸加重，其中主要是近視發病率逐漸增加，究其原因，與兒童年齡增長、生長發育、近距離用眼等有重要關系。既往國內許多對視力不良的流行病學調查研究，常用視力不良概念代替了近視概念進行統計，可得出近視發病率較實際發病率明顯增加，尤其對于低齡兒童，統計結果更為不準確。因此建議，青少年近視篩查體檢，不應簡單只進行視力篩查，還需進行電腦驗光，對視力不良率與近視發病率分別進行統計。

本研究中，各年齡階段，八部委設定的篩查標準近視率及學組設定的視力不良標準中近視率比較，差異均無統計學意義。說明八部委設定的近視篩查標準及學組設定的不良視力中近視率的一致性。另外，在≤6 歲兒童中，睫麻下兒童近視率與八部委設定的篩查標準近視率有統計學意義，而與學組設定的視力不良標準中近視率無統計學意義。我們認為，年齡越小的兒童，其雙眼調節能力越強，單純小瞳孔電腦驗光，并不能排除其調節因素在屈光中所起的作用。對于≤6 歲兒童，根據八部委設定的近視篩查標準，有可能出現此年齡段兒童近視率增加情況，這可能和幼兒調節力太強，或者非睫麻下電腦驗光儀測量誤差較大有關。建議對于年齡越小的兒童，盡量進行睫麻下驗光，或者讓幼兒非睫麻電腦驗光測量前，先讓幼兒遠眺1～2 min 再立即測量，以盡量減少測量誤差。另一方面，由于本項目主要研究對象為中小學生，≤6 歲學齡前兒童樣本量較少，因此統計結果可能存在一定偏差，今后尚需進一步擴大至幼兒園學齡前兒童樣本的篩查進行相關研究。對于7～8 歲及≥9 歲的兒童，其睫麻下驗光近視率與八部委設定的篩查標準近視率或學組設定的視力不良標準中近視率越來越接近，說明八部委設定的近視篩查標準在流行病學篩查統計上的準確性。睫麻下驗光近視率與八部委設定的篩查標準，近視率及學組設定的視力不良標準中近視率差異，存在統計學意義，說明在青少年發育階段，近視的確診要在排除調節因素，進行睫麻下驗光才更準確。有研究發現，睫麻前后屈光度差值可從1.5～7.5 D 之間波動，年齡越小，其差值波動越大。睫麻前屈光狀態更偏近視化。因此，青少年睫麻后排除調節因素驗光，此時得出的屈光狀態則更接近真實的屈光狀態。

八部委的近視篩查標準是青少年近視的普（初）篩查標準。根據美國慢性病委員會提出的定義，篩查是指“通過快速的檢驗、檢查或其他措施，將可能有病但表面上健康的人，同可能無病的人區別開來”。篩查并不等同于診斷實驗，僅是一個初步檢查，對篩查試驗陽性和可疑陽性的人，必須進一步進行確診檢查。真正近視確診必須在專門的醫療機構進行睫麻排除調節因素后驗光。根據本研究結果，八部委作為近視眼普（初）查流程結果和睫麻下結果對照來看，八部委制定的流程標準的可行性與科學性較高。另外，我們同時統計了“不同年齡階段裸眼視力＜5.0 且非睫狀肌麻痹下電腦驗光等效球徑＜-0.75 D”的標準下近視率情況，發現其與睫麻后近視率相比較更接近，但無統計學意義。這從另一方面提示，在進行流行病學調查統計近視率時，如果按照“裸眼視力＜5.0 且非睫狀肌麻痹下電腦驗光等效球徑＜-0.75 D”的標準統計近視率，特別是對于年齡較小的學齡前兒童是否更準確，還有待于我們更進一步的研究。