華山康復：縱橫兼顧 創新服務

肇暉

2016年10月25日，中共中央國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》，提出“健康是促進人的全面發展的必然要求，是經濟社會發展的基礎條件”。把人民健康放在優先發展的戰略地位，深刻體現了推進健康中國建設的重大意義。何為“健康”？根據世界衛生組織（WHO）的定義：健康是身體、精神、社會生活的完美狀態，而不是疾病或虛弱的消除。可見，健康不僅是軀體沒有疾患，還包括心理健康和社會適應，三者相互依存，相互促進。要實現三者的有機結合，康復醫學可以發揮出強大的協調作用，通過消除或減輕病、傷、殘者身心和社會功能障礙，達到和保持生理、感官、智力和精神或社會功能上的最佳水平，增強其自立能力，提高生存質量，爭取讓病人重返社會。

復旦大學附屬華山醫院（以下簡稱華山醫院）康復醫學科是一個具有60余年悠久歷史的學科。早在1957年華山醫院就創建了國內首批醫療體育治療室（康復醫學科前身），在我國康復醫學創始人之一范振華教授的領導下，開展以運動系統傷病康復為主的綜合康復醫療工作，其中斷指再植后康復、關節功能牽引的基礎與臨床研究、等速肌力測試與訓練技術等在國內處于領先地位。1984年成立的運動醫學與康復醫學科，為國內綜合醫院中第一批建立的康復醫學專科，同時也是國內最早招收康復醫學與理療學研究生的碩士點和博士點之一，科室在范振華教授、胡永善教授和吳毅教授三位主任先后領導下，逐步開展神經系統疾病康復的基礎與臨床研究。華山醫院康復醫學科的發展兼顧縱向探索和橫向拓展，不僅開創了眾多行業“第一”，而且在不斷提升醫療服務方面積累了豐富的實踐經驗。

“曉康之路”讓康復干預關口前移

早期介入是康復治療最重要的原則之一，比如在腦損傷后功能的修復過程中，藥物和鍛煉治療都存在一個“時間窗”。損傷的早期是恢復的“敏感期”，此時學習、鍛煉和藥物影響最有效。在允許的情況下，越早期學習、鍛煉和用藥，效果越好。抓住這個“康復黃金期”，患者的康復事半功倍。

但據華山醫院北院統計，2016年接受康復治療或建議的住院患者約1 500人次，僅占當年2.17萬人次住院患者的7%，康復意識仍然不足。

為此，2017年4月，華山醫院北院開創了名為“曉康之路”的康復創新模式。該項目由醫院黨委牽頭，在醫院護理部、信息科和相關臨床科室的支持下，由康復醫學科具體實施。華山醫院康復醫學科醫療副主任、華山醫院北院康復醫學科執行主任白玉龍教授告訴記者，“曉康之路”項目是一種創新的康復模式，由醫院黨委授權黨辦牽頭，結合康復醫學科的實力和優勢，輔以護理部和信息科的緊密配合，改變患者以往只有通過“專科醫生要求會診”才能接受康復醫學科治療和指導的傳統模式。將康復關愛主動前移到每一位患者的入院當天，由康復醫師主動到床旁提供專業的康復宣教、康復評估和康復指導，使患者剛入院就能知曉康復對疾病恢復的重要性、如何康復、何時康復、康復禁忌等，從而幫助患者更好更快地恢復。

“比方說一個骨折的病人，入院后在等待手術的過程中可能只是打了石膏、保持靜養，但事實上，這個時候其實就需要康復醫學科醫生的介入，指導患者如何正確活動沒有固定的關節等，如果患者手術后出院了再進行康復，可能有半個月的空檔期，特別對于老年人來說可能會導致關節攣縮、肌肉萎縮等狀況。”白玉龍教授說。

具體來說，患者入院后，由信息科采集患者信息并自動發送給康復醫學科醫生，康復醫學科醫生收到新入院患者名單和病情后，前往病區與護士核對患者信息和病情，并對新入院患者進行康復評估。康復評估后，對需要進行康復治療的但病情較輕、無康復特別需求的患者給予“康復宣教”；對病情穩定、有康復需求的患者由康復醫學科醫生下“康復醫囑”，并幫助患者預約或實施康復會診及治療；對病情不穩定或有康復禁忌證的患者則告知家屬“暫時不宜康復”，待病情穩定后再行康復評估。康復宣教之后，由患者對康復宣教環節進行滿意度評分，推進流程優化。醫院在出院患者滿意度問卷中開設專欄，評價“曉康之路”，由黨辦匯總并分析患者的評價和建議，持續改進和不斷完善。

目前，“曉康之路”康復模式不僅覆蓋了最初試點的骨科、普外科、神經內科、神經外科的病區，而且進一步推廣至華山北院全院病區。“曉康之路”廣受好評，已成功入選上海市衛生系統“醫療服務品牌”項目。

“亞專科化”讓康復更加“精準”

康復在西方具有悠久的歷史。在古羅馬和希臘時代，人們就開始應用日光浴、空氣浴及水療治療各種疾病。中國古代也有使用針灸、導引、熱、磁等治療的歷史。我國的物理醫學起始于20世紀20年代，但是真正的蓬勃發展還是在20世紀50年代和80年代。

新中國成立之后，國家采取了“走出去”和“請進來”的辦法，1950年至1958年蘇聯先后派出多批理療專家來華工作，中國也選派了人員去蘇聯系統學習理療、體療、療養學。20世紀80年代，隨著改革開放，現代康復的理念在國內得到廣泛推廣。特別是2008年汶川地震和2015年天津市濱海新區爆炸事故后，政府在多個層面對康復醫學的發展給予了大力支持。

20世紀90年代初期以后，尤其是原國家衛生部在1989年和1995年相繼頒布了《綜合醫院分級管理標準》和《綜合醫院康復醫學科管理規范》，明確提出康復醫學科是一個臨床學科，要求在二、三級綜合醫院中應逐步建立康復醫學科，康復學科應該是綜合醫院必須建立的臨床學科之一。1998年3月，原國家衛生部將康復醫學科建設情況列入醫院分級評審標準之中。同年7月，在原國家人事部制定的《職業分類大典》中，把康復醫學醫師納入衛生技術人員編制的序列。2010年，國家多部委聯合發文《關于將部分醫療康復項目納入基本醫療保障范圍的通知》，要求從2011年1月1日起將康復項目納入基本醫療保障范圍。至此，中國的康復醫學在政策的鼓舞下開始進入快速發展期。

如今，隨著技術進步和社會需求發展，康復醫學的服務對象已廣泛擴展為術后或病后的恢復對象，包括久治不愈的慢性病、生活方式病、中老年病、心理精神障礙患者的特殊群體服務等。隨著康復醫學逐漸與臨床醫學無縫對接、相互融合，也催生了康復醫學亞專科的形成和發展。

以華山醫院康復醫學科為例，學科發展方向已形成以神經系統疾病康復、骨關節系統疾病康復為重點，內科疾病康復及兒童康復等并重，開展多方向的綜合性康復醫療服務。專科業務特色包括：1）中樞神經系統疾病康復：包括腦卒中引起的偏癱、言語障礙、吞咽障礙；2）顱腦外傷和缺血缺氧性腦病引起的昏迷、運動障礙、認知障礙、各種精神癥狀等；3）脊髓損傷后引起的截癱、大小便控制障礙；4）周圍神經系統疾病康復：周圍神經損傷（術后）、產癱（臂叢神經損傷）手術前后、格林-巴利綜合征和面癱等周圍神經系統疾病的康復及相關基礎研究；5）骨折與關節脫位術后、人工關節置換術后肢體功能障礙；6）運動損傷（肌肉、肌腱、韌帶和關節軟骨損傷）、頸椎病、腰腿痛、肩周炎、骨關節炎、脊柱側彎、顳頜關節紊亂，以及各種手外傷后（術后）功能障礙等康復及相關基礎研究；7）糖尿病、肥胖癥等內科疾病的臨床康復治療與相關基礎研究等。

“三級網絡”讓康復更加可及

2011年原衛生部文件《關于開展建立完善康復醫療服務體系試點工作的通知》，明確提出要建立三級康復醫療分級診療體系：急性期——綜合性醫院，康復期——康復醫院，長隨訪期——社區醫院。

2011年9月，原上海市衛生局出臺《上海市建立完善康復醫療服務體系試點工作方案》，專門成立了上海市康復醫療服務體系建設試點工作領導小組和專家指導組，定期召開試點工作領導小組和專家指導組會議。市衛生局通過統籌上海地區康復醫療資源，加強與區域內二級醫療機構、護理院、社區衛生服務中心等延續性醫療機構的分工合作，逐步構建分層級、分階段的康復醫療服務體系。選擇徐匯、靜安、寶山、松江四區作為康復醫療服務體系試點工作區域，希望通過試點形成建立完善康復醫療服務體系的總體思路和主要政策措施，建立“防、治、康”相結合的工作機制和服務模式，逐步構建布局合理、層次分明、功能完善、富有效率的康復醫療服務體系。各項政策的確立以及既往經驗的積累使上海地區建設康復服務體系的可行性得到了有力保障。

上海特色的“3+2+1”模式的康復服務體系是指：以一家三級醫院為龍頭，縱向整合區域內若干家二級醫院和社區衛生服務中心，組建一個緊密型聯合體。其主要優勢在于：一是有利于發揮三級醫院優質醫療資源對二級醫院和社區衛生服務中心的全面輻射和支持效應；二是有利于增強居民對社區衛生服務中心醫療水平的信任度；三是有利于醫療服務提供的完整性和連續性。

受政策指引，華山醫院在國內率先建立了三級康復網絡，逐漸形成了以華山醫院康復醫學科為總中心，下設有華山醫院東院康復分中心、西院康復分中心、北院康復分中心和靜安分院康復分中心等7個康復分中心。同時，與基層醫療衛生機構如浦東、寶山、靜安、楊浦、閘北和長寧等社區衛生服務中心，以及區域內護理院和養老院等延續性醫療機構建立穩定、密切的合作關系，逐步形成了分層級、分階段的三級康復醫療體系，積極構建“治療-康復-社區和家庭”的康復服務緊密型聯合體，形成了康復服務體系的區域化網絡管理。

目前上海已形成多家以三級醫院康復醫學科為總中心的區域化網絡管理康復服務體系。通過三級康復網絡建設，一些二級醫院重新找到了新的業務方向，患者雙向轉診、醫院之間的專家會診都變得更加方便，同質化的質量管理幫助各級醫院不斷提升服務能力和水平。更加難能可貴的是，如今三級康復網絡建設已不再是在政策強力的推動下執行，但因該網絡給醫患帶來的收益深入人心，各級醫療機構的康復醫生們還在自覺自愿地推動執行，將華山醫院康復醫學科創建的工作模式真正融入到自己的日常工作中。

（致謝：感謝華山醫院康復醫學科白玉龍、姜從玉、孫莉敏三位醫生對本文寫作的大力支持！）