中藥臨方炮制與療效的關系

朱劍敏 王培珍 朱海青

摘 要 文章引經據典分析了中藥的加工從腳注的形式到重視小炒對提高中藥臨床療效的必要性。結合醫院藥房、藥店門市部臨方炮制現狀指出了目前在調劑工作中存在的一些不足，并通過中藥黃連的傳統炮制方法和現代實驗研究結果的具體歸納，強調中藥合理炮制與保證療效確切的關系，臨方炮制應成為中藥加工調整藥性的補充手段。

關鍵詞 炮制 臨方炮制 腳注 小炒

中圖分類號：R283 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2019）19-0032-03

Relationship between the clinical processing of traditional Chinese medicine prescription and the therapeutic effect

ZHU Jianmin*， WANG Peizhen， ZHU Haiqing**

（Shanghai Traditional Chinese Medicine Hospital affiliated to the Shanghai University of TCM， Shanghai 200071， China）

ABSTRACT The necessity of processing changes from the form of footnotes to the emphasis on stir-fry of traditional Chinese medicine to improve its clinical efficacy was allusively analyzed and some deficiencies in the formulated preparation at hospital pharmacy and drugstores were indicated. The exact relationship between the rational preparation of traditional Chinese medicine and the guarantee of curative effect was emphasized by specific induction from both traditional processing and contemporary experimentation for Coptis chinensis. Clinical processing should become a supplementary means to adjust the medicinal properties of traditional Chinese medicine.

KEy WORDS processing； clinical processing； footnotes； stir-fry

中醫在臨床用以治病的藥物是中藥飲片和中成藥制劑。各種原藥材，在中醫藥理論的指導下，根據臨床辨證施治的需要，調配、制劑或根據藥物自身性質特點的不同要求，所采取的一種專門的制藥加工技術，即是將原生藥材加工成中藥飲片的過程，這就是中藥炮制的含義[1]。它是中國的一項傳統制藥技術，又稱炮炙、修事或修治。所以，中藥的療效實際上是指飲片的療效，并非原藥材的療效。

1 臨方炮制是辨證施治的必然要求

一種藥材，根據臨床的需要，常可以炮制成數種飲片，如：甘草的飲片有“生甘草”和“蜜炙甘草”；麻黃的飲片有“生麻黃”、“蜜炙麻黃”、“麻黃絨”、“蜜炙麻黃絨”等。藥材在炮制成飲片的過程中，由于加熱、輔料的介入以及水解流失等原因，藥物由“生”變“熟”，使中藥的毒性成分或藥效成分發生量的甚至質的變化。對中藥的藥性——四氣五味有加強深化的作用，不好的氣味通過炮制得以改善；可以加強或減弱甚至反轉中藥原有的升降浮沉或歸經特性，使之更加適合病情的需要；并可使之產生新的療效和適應病癥，以擴大適用范圍；或者使其毒性降低，消除毒副作用，令用藥更加安全。

早在東漢時期，醫圣張仲景在創立中醫的辨證論治原則的同時，也在醫療實踐中極大地豐富和發展了中藥炮制。在《金匱玉函經》證治總例中指出，藥“有燒煉炮制，生熟有定，一如后法”?！盎蝽毱とト?、或去皮須肉，或須根去莖，又須花須實，依方揀采，治削，極令凈潔”?！秱摗份d方112首，共用84味藥物，交叉應用，先后出現了536次，其中315次用腳注的形式，對藥物提出了具體的炮制方法和要求[2]，有些藥物在不同的方劑中，分別采用不同的炮制方法，充分體現了依法炮制與辨證論治的密切關系。

唐代藥王孫思邈所著《備急千金要方》與《千金翼方》兩書，集七世紀以前中國醫學之大成。從基礎理論到臨床各科都做了系統全面的論述，指出“凡草有根莖枝葉皮骨花實，諸蟲有毛翅皮甲頭足尾骨之屬，有須燒煉炮炙，生熟有定，一如后法，順方者福，逆之者殃。……依方煉治，極令凈潔，然后升合秤兩，勿令參差?！粽{和得所，雖未能治病，猶得安利五藏。於病無所增劇。例曰，諸經方用藥所用熬煉節度皆腳注之……”。該書以通則的形式，規定了各類藥物炮制的基本要求。書中涉及到的炮制品種達170余種，炮制技術、方法、對炮制程度的控制等方面，均有新的發展和提高。

在“醫圣”和“藥王”的論著中都被提及的“腳注”，便是如今所謂的“臨方炮制”要求。現代，“臨方炮制”又稱“小炒”，指醫師因治療上的需要，要求調劑人員將藥物進行臨時加工的過程。全部的中藥炮制方法如今被分為三大類，即凈選、切制和炮制。目前，大多只是將原藥材進行凈選、切制這兩部分的炮制，或僅炮制成《中華人民共和國藥典》或地方《炮制規范》中規定普遍使用的一種“制法”，對于臨床上為達到特殊療效以治療某些病癥而需要的特殊炮制要求，則必須通過臨方炮制來實現。

2 臨方炮制的現狀

作為醫院內部的中藥調配部門或中藥門市部門，除了必須配備相應的技術人員和必要設施（如炒鍋、燜鍋、炒鏟、爐灶等）之外，還需要備有各類臨方炮制所需的輔料，如：麩皮、大米（或糯米）、灶心土（或黃土細粉）、河砂、滑石粉、煉蜜、黃酒、米醋等，才具備進行臨方炮制的能力。

中藥臨方炮制的方法很多，一般可分為炒法、炙法和其他制法三大類。炒法中又分為清炒、麩炒、米炒、土炒、固體輔料燙法、固體輔料炒法等；炙法中分為酒炙、蜜炙、醋炙、油炙、鹽水炙、姜汁炙等；其他制法中多用煨法、拌衣等。

在飲片生產廠對中藥炮制加工日趨完善的今天，雖然中藥房臨方炮制的內容不是很多，但是，為了滿足醫師處方用意的需要，仍然必須加以重視。尤其對一些質地特殊的礦石、化石類中藥和形體特殊的籽實類中藥，應按《中華人民共和國藥典》和地方《炮制規范》的要求，配方時，不論生熟，均須研搗，以有利于藥效成分的煎出。

目前，臨方炮制的方法不規范、炮制品質量標準不統一，甚至很多飲片的炮制要求落實不到位的情況時有發生，如果實、種子類藥材無論生熟（米仁、火麻仁、蒼耳子等）均需搗碎而未搗，這樣就使得有效成份的煎出率大受影響，從而影響藥物在正常劑量下療效的發揮。曾有這樣的實例，臨床醫師選用火麻仁為病家潤腸通便，并注明火麻仁需“搗”，但調劑人員在臨方炮制時卻未重視，故而使有效成份的煎出率大打折扣，潤下作用不明顯，醫師卻以為所用劑量不夠，故加大劑量，而這一次調劑人員卻根據臨方炮制要求依法搗碎，從而又造成了瀉下太過的后果。

有些醫院的中藥調配部門或中藥門市部門又因本身硬件條件所限，或者臨方炮制所需的輔料配備不齊，或者為應付大量的配方業務，為提高配方速度而擅自省略了臨方炮制的要求，只是做一些諸如“拌衣”等簡單易行的臨方炮制，如朱砂拌麥冬，青黛拌燈芯等，炒法、炙法也進行得不多。故而臨床醫師常有“癥對、方準、藥不靈”的感嘆。

3 臨方炮制能提高中藥臨床療效的針對性

一種中藥，往往經過不同輔料和方法的炮制，會在性味功效上發生不同的變化，臨方炮制就體現出了靈活方便的優越性，以適應辨證施治的不同用藥要求。在大規模生產的“常規炮制”不能滿足臨床用藥需要時，臨方炮制的使用就具備了中醫臨床用藥的靈活性，滿足了中藥藥效的多重性，克服了特殊炮制藥物保存的困難性等問題[3]。

以黃連為例，唐代《備急千金要方》中有去毛、去皮、炒等法；宋代《史載之方》中有蜜炙；《類證活人書》有酒煮；《重修政和經史證類備用本草》有姜制；《圣劑總錄》有吳茱萸制；《小兒衛生總微方論》有米泔水等炮制方法；元代《丹溪心法》有土炒；明代《普濟方》有冬瓜汁制；《本草蒙荃》有鹽水炒、豬膽汁炒、人乳蒸等法?，F今除生品外，襲用的臨方炮制有酒炒、姜汁拌炒、吳茱萸拌炒、豬膽汁拌炒等方法。

黃連生品味苦，性寒，歸心、肝、胃、大腸經。一般多入心經瀉火、入肝膽經清濕熱，長于瀉火解毒燥濕，清大腸實火。酒黃連經酒炙后引藥上行，善清頭目之火。肝火偏亢，目赤腫痛，常配伍龍膽草，黃芩等，能瀉肝火明目。也可用酒黃連煎汁點眼。姜黃連經姜汁炙后，可緩和過于苦寒之性，并善治胃熱嘔吐。常與蘇葉、半夏等同用，能清胃止嘔。對于熱阻中焦，舌苔黃膩者尤為有效。經吳茱萸炒后去掉吳茱萸，炒過的黃連則稱“萸連”，具有黃連所不具備的歸經而增加了暖肝溫胃、溫中止痛、保肝消脹等功能，同時因由此炮制而引經至肝、脾、胃而發揮在這方面原藥所不具備的療效?？芍我蚋位鸱肝?、肝胃不和、脅肋脹痛、嘔吐吞酸、煩悶不舒等癥，方如左金丸。豬膽汁與黃連共制之后的膽黃連，使黃連苦寒之性增加，用于治肝膽實火。

現代研究證實，黃連中主要含小檗堿，有明顯抗菌作用，抗菌譜較廣。對革蘭陽性菌、陰性菌均有不同程度的抑制作用，尤其是對痢疾桿菌抑制作用最強。并對流感病毒也有明顯的抑制作用。有報道認為，黃連在不同炮制方式下，其小檗堿的含量會呈現差異性變化，生黃連抑菌作用高于酒制黃連且水浸液的抑菌作用高于水煎液[3]。另有研究發現，黃連的生物堿含量在不同炮制品中亦有不同，膽汁黃連、萸黃連、醋黃連、酒黃連和姜黃連中生物堿類含量分別為21.37%、22.29%、23.33%、22.18%和22.98%，均比生黃連（20.14%）略高，且小檗堿含量增加幅度較大，藥根堿和巴馬汀含量增加幅度較小[4]。所以，醫師的處方對臨方炮制提出的不同要求，必須嚴格執行，方能使黃連在針對不同病癥的處方中顯示其獨有的療效特點。

4 臨方炮制應成為中藥生產加工的必要補充

近代，隨著現代科學知識的運用，已初步揭示了許多藥物傳統炮制的意義，證明了其在減毒、增效或緩和改變藥性方面的合理性。但近代中醫臨床醫學的學科分化日趨精細，醫藥分家尤為突出，“醫不悉藥情，藥不知醫用”的現象普遍存在。這在很大程度上削弱了中醫用藥的優勢，致使臨床上使用臨方炮制品日趨減少。醫師臨床用藥處方，不加腳注，生藥生用。如本意用大黃活血化瘀，卻不知應用“制大黃”，反而產生峻瀉的后果；或者雖寫“焦三仙”，全然不知其是焦山楂、焦麥芽和焦神曲的合稱，因此用量不加“各多少克”，致使調劑人員無所適從，更因為大規模生產的“常規炮制”不能滿足臨床用藥需要。長此以往，既影響治療效果，亦阻礙了臨方炮制的發展。而臨方炮制的使用就具備了中醫臨床用藥的靈活性，滿足了中藥藥效的多重性，克服了特殊炮制藥物保存的困難性[5]等問題。

中醫藥事業的發展，就必須要在更高層次上形成新的醫藥結合。不僅要使愈來愈多的臨床工作者深入了解臨方炮制對藥性、藥效的影響，正確使用炮制品，并在臨床中不斷地加以驗證，從而達到相輔相成的目的，促使中藥臨方炮制的進一步發展，同時，又必須大力提高調劑過程中對臨方炮制的重視程度。首先要對調劑人員加強臨方炮制技術的培養，更重要的是在具體工作中一定要以嚴謹求實的態度一絲不茍地對待臨方炮制的要求。

只有醫、藥兩者緊密配合，調劑人員認真對待醫師處方上的各種臨方炮制的要求，在臨方炮制的技術工藝上日益提高和完善，并通過研究炮制過程中藥性的變化規律，闡明各種飲片的藥性及適應證、常用劑量，指導臨床醫師在準確辨證的基礎上，合理地選擇臨方炮制品配伍組方，令藥物在臨床應用上更加安全有效，起到預期的治療目的，使中醫用藥的優勢得到更充分的體現，更好地為臨床、為患者服務，讓我們的民族瑰寶得到弘揚和發展。

參考文獻

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[2] 張振凌. 臨床中藥炮制學[M]. 北京： 中國中醫藥出版社， 2007： 5.

[3] 盧肖英， 賴靜雯， 羅維. 黃連不同炮制方法和制劑工藝體外抑菌作用比較[J]. 中國藥物經濟學， 2017（6）： 28-29； 34.

[4] 白而力. 不同輔料炮制對黃連生物堿類成分含量的影響[J]. 亞太傳統醫藥， 2016， 12（13）： 38-39.

[5] 林雪芳. 醫院中藥調配臨方炮制的必要性[J]. 中國現代藥物應用， 2011， 5（2）： 235.

*作者簡介：朱劍敏，主管藥師，執業藥師，全國中藥特色技術傳承人才培養對象。研究方向：本草考證、中藥炮制。E-mail： 1742971256@qq.com

**通信作者：朱海青，副主任藥師，執業藥師，全國中藥特色技術傳承人才培養對象。研究方向：中藥鑒定、中藥炮制。E-mail： 0460@szy.sh.cn