福利疊加與懸崖效應下住院精神病人的福利依賴研究

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南京理工大學

根據2001年的“世界衛生報告”，全世界約有4.5億人患有各種精神疾病，全世界約有1/4的人患有精神疾病。在我國，2009年初由疾病控制和預防中心心理健康中心發布的數據表明，中國精神病患者人數超過1億，總患病率為13.4%。雖然精神疾病已成為影響中國經濟和社會發展的主要問題，但政府對精神病資源的配置非常有限。以南京市為例，2016年10月9日，揚子晚報記者從民政部門獲悉，南京有12萬多人患有各種精神疾病。約有10萬名精神分裂患者，其中近1.2萬人病情嚴重，需要入院治療。但目前全市專業的治療機構只有7家，總床位3000張左右。從數據可以看出，南京作為中國比較發達的城市，仍然遠遠沒有足夠的床位。

雖然精神病人福利救助體系在不斷發展與完善，但嚴重的福利依賴問題也隨之而來，導致精神病患已經康復但出院難的現象時有發生。究其原因，一方面是由于享受精神救助的人群不需要履行過多義務，在住院時患者個人只需承擔一小部分費用，增加了救助政策的吸引力；另一方面，是由于住院與補貼、醫療等資源是相互捆綁的，獲得住院福利救助就獲得了其他救助，產生了福利疊加效應。進一步增加了福利制度的吸引力和福利依賴度。此外，對于新出院的精神病人，在喪失住院補助的同時，還喪失了疊加在住院補助之上的醫療資源，生活狀況可能會急劇惡化，產生懸崖效應，實際生活水平不如住院時，這樣就形成了負向激勵，住院病患即使已經康復，但仍然不愿出院。以上種種原因都使得精神病人家庭對救助和福利產生了嚴重的依賴心理，使得“出不去、進不來”的現象愈演愈烈，造成救助精神病患政策的目標偏離，在救助精神病患的同時，通過幫助其實現康復和增強自我發展能力使其能夠回歸家庭和社會的效果未能充分發揮。福利依賴既損害了社會公平正義，也導致了有限福利資源的配置不當和浪費。因此有效規避福利疊加與懸崖效應的產生，讓住院精神病人擺脫對福利的依賴，具有重要的現實意義。

一、福利依賴形成的理論分析

福利依賴是隨著資本主義社會的發展而一直存在的一個問題。二戰后，西方石油危機減緩了經濟增長，公益性支出超過GDP的20%，福利國家陷入大危機。因此，大部分國家開始實行福利改革，開始增加收入并減少支出，特別是削減福利支出。但盲目削減社會福利不利于政治穩定和經濟可持續發展。在這樣的背景下，吉登斯提出了積極福利的理念。西方資本主義國家應從“福利國家”向“福利社會”轉變。福利依賴就是在這樣的背景下產生并引發關注。美國對“福利依賴”的定義是：當一個家庭50%或以上的收入來自于國家的各種福利項目，而不是來自于家庭成員的勞動服務收入，被認為家庭有福利依賴性。

本文針對的主要是已康復的住院精神病人，即醫院認定其病癥已經消失，達到出院的標準。他們是典型的福利依賴者。福利依賴分為兩種類型。第一類是主動依賴。主動依賴是指精神病人已經康復，但其個人在心理和行為上不打算出院，有主動依賴社會福利的表現。在心理上，自卑心強，過度自我否定，看不到自身的潛力與優勢，認為自己前途渺茫。在行為上，這部分人不愿參加學習，不想參加就業技能培訓，不愿參加義務勞動，認為自己無法與年輕人競爭，學了也是白學。第二類是被動依賴。被動依賴者個人已康復并有出院意愿，但其家屬不同意其出院。他們的家庭由于承受著經濟和心理上的壓力，認為他們在院內比院外好。

“福利依賴”作為社會保障系統運行產生的慢性疾病，會產生許多不良后果:“福利依賴”群體只消耗公共財政而不創造社會價值，極大浪費公共資源并延緩社會前進的步伐;“福利依賴”會加劇“養懶人”現象，導致社會不公平，引發其他亟待救助的人的不滿，造成社會動蕩;“福利依賴”人群長期受助后可能會產生懶散、怠慢的價值觀。

二、精神病人福利政策的疊加效應

福利疊加是導致福利依賴的重要原因之一。我們國家的福利提供并不是單一的，而是有著很強的捆綁性。例如低保制度，如果你在低保范圍內，你不僅可以得到直接的經濟補貼，還可以得到許多社會政策聯系在一起，如教育、醫療、住房等。也許福利依賴者真正關心的并不是幾百塊錢的政府補貼，而是教育、醫療等資源。當他們失去了低保資格，他們遭受的損失也遠遠超過了幾百塊錢。對于精神病人來說，由于其生理和心理的特殊性，他們更容易依賴于國家的福利。他們不僅需要政府的直接財政援助，還需要政府的醫療幫助。由于我們的福利具有捆綁性，他們很難真正擺脫對福利的依賴。

民政系統下的精神病院主要收治“三無”、低保、社會流浪乞討等民政對象以及嚴重肇事肇禍的精神疾病患者，為其提供經濟補貼和其他相關資源，保障其基本生活，并促進其康復與回歸社會。在精神病院，民政低保患者的大部分費用由民政部門撥款解決，他們自身只需擔負極少的費用即可獲得基本生活保障和附帶的醫療資源等。如果病人出院回家，將會失去政府的救助補貼，并且，回家后的社區康復以及康復中心的醫療費用不能納入醫保范圍，家屬將承受更大的經濟壓力。精神病人住院救助與醫療救助的疊加效應，它也使他們在很大程度上依賴它。

三、精神病人福利政策的懸崖效應

“懸崖效應”是指在臨界點(線)階段或變化范圍發生的變化的特征和結果，即突破“度”的數量變化所造成的質的變化。關于懸崖效應的研究，國內學者主要是應用于分析低保對象的福利依賴上。胡思洋(2017)認為中國的“福利依賴”可能和“福利捆綁”帶來的“懸崖效應”有關。部分低保對象擔心由于失去低保將可能重新返貧，從而產生道德風險行為。安華、趙云月(2018)認為低保群體在享受多種優惠政策后的生活水平突增，而當他們收入提高退出低保后，生活水平可能不但沒有改善反而不如從前，因生活水平落差大而產生“懸崖效應”。

福利制度的懸崖效應會在思想上和行動上助長福利救濟對象的“福利依賴”。當精神病人康復出院后，失去了住院補貼和康復措施，他們還面臨著就業困難和社會排斥。病人出院后，其家庭需要花費人力去照顧，并且家庭經濟壓力也較大，經濟能力和社會功能較低，使得精神病人走出福利依賴變得得不償失。目前，我國缺乏對精神病院外精神病人的福利政策，對于社區康復和康復機構的醫療投入較少，當病人出院后，其病情很可能反復發作，并需要送往醫院治療。如此循環往復，他們就會產生惰性，并且重新辦理住院程序復雜，有些家屬為了方便，直接選擇徹底住院，形成福利依賴。

四、促進住院精神病人走出福利依賴的可行路徑

(一)福利制度解綁與細化

我國福利的捆綁性增加了福利依賴對于很多精神病人的吸引力。我們可以嘗試進一步完善我們的福利項目，將住院政策與其他救助政策松綁，以便那些有真正福利需求的人只需要申請他們需要的福利項目，而不是國家進行無限投入。具體而言，每一項福利政策應當根據自身的政策目標制定出獨立客觀且具有可操作性的識別標準，并且對所有政策對象都平等對待，給予同等待遇。有關部門應當評估福利申請人的實際需要，限制申請福利項目的數量。這雖然會導致國家福利管理行政支出的增加，但也有利于我國福利事業的長遠發展。對于已康復的住院精神病人，如果我們解綁這些福利，國家只需要向他們提供與他們目前健康狀況相匹配的福利，例如藥物、后期恢復費用等。如果家屬想讓他們留在醫院，則需要為占用國家資源而付出相應費用，繳納住院費用，比如床位費、治療費等。這樣一來，家屬可能會重新衡量，讓精神病人出院回歸社會。

(二)完善院外福利制度建設，構建一個多主體介入的精神病人服務體系

我們應該將救助理念從消極福利轉向積極福利，政府、市場和社區都要提供福利。對精神病人來說，他們或他們的親屬不愿意選擇離開醫院的主要原因之一是他們一旦出院，就會失去精神病患者的特殊補貼和資源支持，院外與院內的福利政策相距甚遠。所以，國家應擴大專項福利救助政策的范圍，使得病人在院外也能享受醫療等方面的優惠政策，在一定程度上可以鼓勵他們走出醫院進入社區康復中心。其次，政府要鼓勵并支持半院舍化康復中心的建設發展，讓精神病人無論是否存在病癥，都能夠在專業人士以及親友的幫助下，重返社區并融入社會。同時，利用社會公益崗位培訓社會職能，幫助他們的社會功能逐步恢復。這樣有利于其增長自信心、自控力和自我管理能力。對于剛出院的精神病人，要為他們提供院內到院外的福利政策銜接，在重返社區初期著重為他們提供醫療救助，并在社區進行社會功能訓練，到后期逐漸融入社會后就可以逐步減少他們的福利，從而減輕福利依賴。

(三)完善針對精神病人個人及其家庭的專業社會工作服務

精神疾病社會工作應當成為精神病人生存與發展的重要支持力量，幫助精神病人最大限度突破身體障礙，并幫助精神病人與社會環境之間建立良性的互動關系。無論在客觀的面向還是主觀的面向上，還是在生存的面向或者發展的面向上，社會工作面向個體和家庭層面的實務領域是非常廣闊的。社會工作在精神病人福利的供給上不僅具有眾多極具潛力的干預領域能夠被探索，社會工作專業方法的多樣性以及有效的評估監測都能夠成為提升精神病人福利的有效工具。在專業的精神疾病社會工作中，社會工作者不僅能夠成為個體及其家庭在不幸中成長的陪伴者，也能夠發揮資源聯絡者、問題咨詢者等多重功能。

注釋

①徐麗敏.國外福利依賴研究綜述[J].國外社會科學,2008(06):78～83.

②安永軍.農村低保政策中的“福利疊加”現象及成因[J].西北農林科技大學學報(社會科學版),2017,17(05):121～125.

③胡思洋,趙曼.逆向選擇、道德風險與精準救助[J].國家行政學院學報,2017(01):94～98,128.

④安華,趙云月.福利疊加與懸崖效應:如何讓低保對象走出福利依賴?[J].中國民政,2018(09):35～36.