基于民生財政效率的遼寧省公共衛生服務均等化績效評價指標體系構建的實證研究

張大為 牟欣欣 韓煦 高涓

1.沈陽藥科大學工商管理學院； 2.遼寧大學馬克思主義學院； 3.上海商學院商務經濟學院

公共衛生服務均等化與績效優化的實現涉及政府、公共衛生服務的需方（居民）、供方（社區公共衛生服務機構）、第三方（醫療保險機構）。公共衛生服務均等化的問題研究，一般需要對公平性、效率（績效性）等方面的測算問題進行分析。國外學者對衛生公共服務的公平性問題有一些研究成果，如Wagstaff和Doorslaer等(1994)運用患病率等指標來檢測居民健康狀況的不公平程度。財政投入產出效率的評價非常復雜，財政投入效果的傳導面比較寬，因而基于財政效率的評價指標必然是龐雜的體系。基于民生財政效率的公共衛生服務均等化評價屬于多元統計范疇，現有的評價方法和指標體系在構建方法上存在一些不可避免的問題，亟待構建合理的指標體系予以修正。

一、構建醫療公共衛生服務均等化績效評價指標體系的方法

1.文獻研究法。通過輸入檢索關鍵詞為公共公共衛生服務、公共公共衛生服務均等化（the equality of public health services）、均等化指標（the index of the equality），績效優化等在CNKI、維普、萬方和PubMed、Springer等數據庫收集國內外醫療衛生公共服務項目均等化過程評價的研究內容及方法為本文研究提供理論基礎。

2.專家咨詢法。組織醫療衛生政策領域及高校、遼寧省社科院及省委黨校等具有豐富實踐經驗與理論造詣較深的專家進行專家咨詢與訪談，并綜合文獻研究得到的結果，初步確定了遼寧省公共衛生服務均等化績效評價指標體系。

3.層次分析法（AHP），又稱多層次權重解析方法，該方法將定性與定量相結合，解決多目標決策問題將人的思維與數學解題邏輯相統一，并進行有效地判斷和綜合評價。目前已經是非常成熟的方法，在決策領域的應用非常廣泛。

4.模糊綜合評價法。根據模糊數學的隸變度理論將定性評價轉化為定量評價，能夠較好地解決難以量化的問題，對各種非確定性問題的解決具有一定的適用性。

二、公共衛生服務均等化績效評價指標體系的初步構建

根據指標數據的可獲得性，借鑒解堊（2009）和樊立華，孫濤（2014）所構建的基本公共服務均等化指標體系，本文并組織醫療衛生政策領域及高校、遼寧省社科院及省委黨校等具有豐富實踐經驗與理論造詣較深的專家進行專家咨詢與訪談，共發放調查問卷60份，共收回調查問卷60份，回收率為100%，這說明專家積極系數較高。專家權威系數CR=（Ca+Cs）/2，一般認為CR≥0.7為可接受信度，本研究最大值為0.9，平均值為0.76，說明專家權威程度比較高。依據對專家反饋的調查問卷的統計數據，并綜合文獻研究得到的結果，初步確定了遼寧省公共衛生服務均等化績效評價指標體系，并根據專家意見修正。修正后的指標體系由4個一級指標，13個二級指標，42個三級指標構成（參見表2-1）。

表2-1 遼寧省公共衛生服務均等化績效評價指標體系表

利用均等化服務覆蓋性轄區兒童免疫接種覆蓋率（%）轄區孕產婦產前檢查覆蓋率（%）轄區老年人健康管理覆蓋率（%）服務產出質量健康檔案建檔率（%）舉辦健康教育講座參加人次數疫苗接種率（乙肝疫苗等）（%）高血壓、糖尿病患者健康管理率（%）轄區傳染病報告及時率（%）協助開展飲用水安全教育普及率（%）滿意效度患者滿意度門診病人人均醫療費用同比增減（%）住院病人人均醫療費用同比增減（%）病人等候時間同比增減（%）醫療服務人員滿意度醫師人均每天擔負診療人次同比增減（%）醫師人均每天擔負住院床日同比增減（%）

三、公共衛生服務均等化績效評價指標體系的ANP權重確定

層次分析法（AHP），又稱多層次權重解析方法，該方法將定性與定量相結合，解決多目標決策問題將人的思維與數學解題邏輯相統一，并進行有效地判斷和綜合評價。層次分析法的基本思路與人對于復雜的決策問題的思維和判斷是一致的。這種思維過程可以歸結為以下三個有層次的步驟：最上層為目標層，中間層是準則層，最下層為指標層。遼寧省公共衛生服務均等化為目標層，保障均等化等4個一級指標為準則層，財政支持等13個一級指標構成指標層。

準則層內各指標級不同準則層下的各指標存在一定程度的互相依賴性，為明確各指標間相互關系，本研究依據第一輪問卷調查結果，設計第二輪調查問卷，共發出36份問卷，回收了30份問卷，請專家根據可獲得的信息及自身的經驗與學識，按照Saaty的“1～9標度法”對13個指標層的二級指標進行兩兩比較來進行的。在問卷調查表中，將各指標的相互影響按照“非常不顯著”、“不顯著”、“一般”、“顯著”、“非常顯著”分別賦予1、3、5、7、9 的分值，請專家組成員按照各指標間相互影響的顯著程度進行評分。由于兩兩判斷矩陣數目較多，在此不一一列出。

1.首先對專家評分進行一致性檢驗。專家意見的的一致性指標CI值和利用平均隨機一致性指標RI修正后的CR值。本研究的CR值均小于0.1，可認為判斷矩陣通過了一致性檢驗。

2.構建并計算超矩陣。（1）構建超矩陣。將全部元素組及其元素按照一定的順序放入一個矩陣中，從而獲得超級矩陣。（2）超矩陣加權。ANP網絡結構的各個元素之間并不是相互獨立的，而是相互作用、相互影響的，所以上述構建超矩陣的列向量一般不等于1。為了使超矩陣的列向量和等于1，就要對其進行修正。超矩陣的加權就是把超矩陣中某一位置的權重矩陣乘以加權矩陣相應位置的權重所得到的。這樣就得到一個列歸一化的加權超矩陣。（3）超矩陣求極限。對所得到加權超矩陣求極限，得到的極限矩陣各列數值相同，表示達到穩定狀態，每行的數值即為各個元素最后的權重。

3.確定指標權重。遼寧省公共衛生服務均等化績效評價指標體系是一個復雜的綜合分析系統，其超矩陣極限排序考慮了所有因素之間的直接及間接影響，通過計算超矩陣的極限得到了各個指標的權重，結果如表3-1所示：

表3-1 指標權重排序表

通過對各級指標權重的統計計算分析發現，對遼寧省公共衛生服務均等化績效評價影響最大的三項指標依次為：財政支持、服務覆蓋性、政策保障，這三項指標的權重達到53.1%，超過總權重的1/2。

四、遼寧省公共衛生服務均等化績效評價指標體系應用研究

通過查閱文獻及參照政府相關文件，參考其他領域等級劃分，并征詢專家意見，本文將評價等級分為優秀（75-100分）、良好（50-75分）、中等（25-50分）、較差（0-25分），并取各等級的中間值作為每個等級的分數。

本文依據上述由4個一級指標，13個二級指標，42個三級指標構成的遼寧省公共衛生服務均等化績效評價體系，運用之前構建的指標體系采用模糊綜合評價法對前期選取的遼寧省14個地級市的28個基層社區公共衛生服務中心、18個鄉鎮衛生院進行抽樣問卷調查分析中隨機抽取的6個樣本（4個基層社區公共衛生服務中心，2個鄉鎮衛生院）進行試評價，限于篇幅過程就不再贅述，評價綜合得分結果如下：沈陽和大連的2個社區衛生服務中心的公共衛生服務均等化績效評價均大于80分從而達到優秀程度，撫順和錦州的2個社區衛生服務中心及沈陽市遼中區的1個鄉鎮衛生院達到良好，朝陽1個鄉鎮衛生院達到中等。從評價結果的總體趨勢上看，總體經濟發達地區的市區所屬社區衛生服務中心開展公共服務均等化的過程評價較其他地區的鄉鎮衛生院好些，進而實證了本文構建的遼寧省公共衛生服務均等化績效評價體系的適用性。鑒于上述評價結果，遼寧省應該通過各類專項轉移支付和一般轉移支付重點加大對經濟相對貧困地區的財政支持力度，如采取多項渠道增加一般性轉移支付比例；嚴格規范并加強對新型合作醫療等專項轉移支付資金的監督；探索發展橫向轉移支付的新路徑等。