西安地區急性腦梗死合并肺炎患者的臨床特征與早期預后分析

張 娜, 吳松笛, 藺雪梅, 劉仲仲

(陜西省西安市第一醫院 神經內科, 陜西 西安, 710002)

急性腦梗死(ACI)是常見的腦血管疾病，占全部腦血管病的70%～80%, 具有高發病率、高病死率和高致殘率的特點。ACI患者大多年齡較高、抵抗力差，因而較易合并多種并發癥，導致預后差[1-2]。卒中后肺炎是ACI患者的常見合并癥，發生率為2.4%～47.0%, 是導致ACI患者死亡的主要原因之一[3]。既往研究[4-5]顯示，合并肺炎是急性卒中后患者最常見的死亡原因，也與較差的功能預后有關。也有研究[6]表明，卒中后感染與患者出院時較差的功能表現沒有關聯。本研究借助西安腦卒中數據平臺，探討了合并肺炎的ACI患者的臨床特征和早期預后情況，旨在為合并肺炎的ACI患者早期干預提供一定參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象均來自西安腦卒中數據庫平臺[7], 采用統一規范的方法全面收集 2015年1—12月確診的 ACI患者。納入標準: ① 臨床診斷為ACI的患者，符合世界衛生組織的診斷標準[8], 并經頭顱 CT 或 MRI 證實; ② 發病至入組時間≤7 d; ③ 簽署知情同意書。排除標準: ① 非急性腦梗死(包括腦出血、蛛網膜下腔出血和短暫性腦缺血發作)以及非腦血管病事件，如腦外傷、原發腦腫瘤、腦轉移瘤、硬膜下出血等; ② 發病至入院時間>7 d; ③ 拒絕參與登記調查者以及失訪者。

1.2 方法

本研究是基于醫院患者的多中心、前瞻性隊列研究。通過西安腦卒中數據庫平臺收集西安地區4家三級甲等醫院(西安市第一醫院、西安市中心醫院、西安市第九醫院和西安市中醫醫院)連續入院的ACI 患者入院時基線資料，包括基本情況、既往史、入院評估、實驗室檢查結果等。其中相關危險因素及既往史的定義和標準參照中國人顱內動脈粥樣硬化研究[9]。入院美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分<4分為輕度, 4～<14分為中度, ≥14分為重度。早期預后良好的定義為90 d隨訪時改良Rankin量表(mRS)評分為0～2分，早期預后不良的定義為90 d隨訪時mRS評分為3～6分。

1.3 隨訪方法

以研究對象確診時間作為起點，對患者進行90 d的隨訪，時間誤差不超過7 d。采取電話或當面問詢的形式對患者基本情況及預后情況(mRS評分)進行隨訪。本研究觀察的終點事件為研究對象90 d隨訪時mRS評分>2分。將拒絕繼續參加登記的患者或5個工作日期間每天3次電話聯系仍不能隨訪到的患者視為失訪。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 基線資料

本研究收集2015年1—12月各中心共3 117例連續住院的腦卒中患者，其中90 d隨訪時共失訪172例，排除非ACI患者589例，排除發病前mRS評分>2分的患者219例，最終共納入急性ACI患者2 137例，其中合并肺炎患者104 例(4.87%), 未合并肺炎患者2 033例，男1347例(63.03%), 平均年齡(62.49±12.37)歲，女790例(36.97%), 平均年齡(67.08±11.75)歲。

2.2 急性腦梗死患者卒中后合并肺炎的臨床

特征分析

將最終納入研究的急性ACI患者分為未合并肺炎組與合并肺炎組，比較2組臨床特征(包括入院基本情況、既往史、入院評估、實驗室檢查等)。結果顯示，相比于未合并肺炎組患者，合并肺炎組患者的平均年齡較高，入院NIHSS評分≥14分者占比較高，既往卒中患者占比較高，吞咽評價結果為困難者占比較高，接受吞咽康復的患者占比較低，心房顫動占比較高，空腹血糖、谷草轉氨酶、尿素氮、白細胞水平均較高，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。2組在性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、谷丙轉氨酶、堿性磷酸酶、同型半胱氨酸、尿酸、體質量指數方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 是否合并肺炎的ACI患者臨床特征比較

2.3 合并肺炎ACI患者早期預后分析

與未合并肺炎組患者相比，合并肺炎組患者的早期預后較差，在未校正相關混雜因素的情況下，單因素Logistic回歸分析結果顯示，合并肺炎的ACI患者90 d卒中復發、死亡和預后不良的風險均顯著更高(P<0.05或P<0.01)。校正相關混雜因素后，多因素Logistic回歸分析結果顯示，合并肺炎的ACI患者早期死亡風險較未合并肺炎組患者升高2.88倍(OR=3.88, 95%CI為1.46～10.30,P<0.01), 早期預后不良風險較未合并肺炎組升高4.45倍(OR=5.45, 95%CI為2.60～11.42,P<0.01), 但2組患者早期卒中復發風險則無顯著差異(OR=1.52, 95%CI為0.28～8.43,P=0.63), 見表2。進一步利用Kaplan-meier生存分析，合并肺炎的ACI患者的90 d累計生存率顯著較低(97.69% vs. 75.00%,P<0.01), 90 d隨訪時mRS評分(0～6分)的分布也顯示合并肺炎組早期預后不良者(mRS評分>2分)占比超過70%, 而未合并肺炎組早期預后不良者占比不足20%。

表2 合并肺炎的ACI患者早期預后的Logistic回歸分析

校正變量包括年齡、性別、吸煙、飲酒、既往卒中、入院NIHSS評分、體質量指數、高血壓、糖尿病、心房顫動、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、谷丙轉氨酶、堿性磷酸酶、同型半胱氨酸、肌酐、尿素氮、尿酸、白細胞、心率。

3 討 論

卒中相關性感染是一種常見的、嚴重的卒中并發癥，發生率為5.0%～65.0%[10]。肺炎是急性卒中后最常見的并發癥，與患者的死亡和較差的功能預后有關。既往研究[4-6]對于卒中后合并肺炎與其預后結局的關系仍存在著不同的看法。

本研究基于西安腦卒中數據庫平臺，對急性腦梗死合并肺炎患者的臨床特征和早期預后進行了初步研究。最終納入急性ACI患者2 137例，其中合并肺炎患者104例(4.87%), 不僅低于李慎軍等[11]研究中合并肺炎患者的占比(12.7%), 也低于Ovbiagele等[12](10.0%)、Chumbler等[13](10.4%)、Popovic等[14](14.3%)的研究中合并肺炎患者的比例。由此提示，相比既往研究中其他區域，西安地區ACI合并肺炎的患者占比較低，這種差異除了研究設計的影響，可能還與不同區域的疾病預防、地理環境、經濟發展水平及生活習慣等諸多因素有關。

本研究發現，西安地區ACI患者總體年齡較高，與未合并肺炎組相比，合并肺炎組ACI患者平均年齡高8歲，且入院NIHSS評分≥14分占比較高，心房顫動占比較高，與李慎軍等[11]和Maeshima 等[15]研究中的臨床特征結果相似，即合并肺炎的ACI患者年齡偏高，患者入院時病情較重，具有更嚴重的神經功能缺損。Hilker等[16]研究發現，合并肺炎ACI患者中吞咽評價結果為困難的患者占比較高，接受吞咽康復的患者占比較低，這一結果與李慎軍等[11]、Joundi RA等[17]和Ho CH等[18]相關研究中的臨床特征結果相似。吞咽困難篩查評價與急性腦梗死患者的預后不良有關，吞咽康復療法可能降低吞咽困難和胸部感染的概率，并可能改善吞咽能力，從而提高患者生存率。

本研究中, ACI合并肺炎組患者的空腹血糖水平較高，白細胞水平較高，尿素氮水平較高，這一結果與黃振華等[19]研究結果相似。合并肺炎組白細胞水平與糖尿病合并急性腦卒中患者并發院內獲得性肺炎密切相關。當細胞暴露于高血糖環境時，會影響T細胞的功能和促炎性細胞的產生，使得多形核細胞的黏附、趨化性和吞噬功能出現缺陷[20], 從而增強ACI患者合并肺炎的易感性。臨床醫師應盡早告知患者及家屬，使其積極配合治療，盡可能改善不良預后結局。

本研究發現, ACI合并肺炎患者中既往卒中者占比較高，與Suda S等[21]發現合并與未合并感染患者中既往卒中的占比無顯著性差異的結果不同，這可能是由研究設計不同或納入患者的感染類型不同所致。本研究還發現, ACI合并肺炎患者中谷草轉氨酶中位數較高，這一結果與李慎軍等[11]研究發現的臨床特征相似，谷草轉氨酶在肝細胞內與心肌細胞內均存在，而卒中合并肺炎患者中心肌梗死和心力衰竭的患者占比較高，從而可能導致谷草轉氨酶水平偏高。

既往研究[21-22]發現，合并感染與較高的病死率及預后不良率有關，合并肺炎的卒中患者早期病死率和預后不良率顯著較高。本研究發現，與ACI未合并肺炎組相比, ACI合并肺炎的患者 90 d預后不良率和病死率顯著升高，這一結果與SatoshiSuda等[21]報道的卒中后感染患者與未感染患者90 d的病死率接近，而預后不良率明顯偏高。本研究結果與李慎軍等[11]報道的卒中后肺炎組患者180 d預后不良和死亡的比例顯著高于無卒中后肺炎組的結果接近。由此提示, ACI合并肺炎可能導致更高的早期預后不良率，臨床醫師需著重關注。

本研究進一步校正相關混雜因素后，多因素 Logistic 回歸分析結果顯示, ACI合并肺炎患者比未合并肺炎組患者早期死亡風險升高2.88倍，早期預后不良風險升高4.45倍，但2組患者早期卒中復發風險無顯著差異。這一結果與Suda S等[21]、李慎軍[11]和Ho CH等[18]校正相關混雜因素后的研究結果相似，提示合并肺炎是ACI患者早期預后不良和死亡的獨立危險因素。臨床醫師除重視ACI合并肺炎患者的規范治療，還要切實降低卒中后的病死率和預后不良率，更為重要的是應該做好老年人群卒中的一級預防，以大大減少腦卒中的發生，從根本上避免或減少ACI患者卒中后合并肺炎導致的預后不良和死亡，同時積極采取規范的康復和治療措施，這對于減少早期不良預后結局具有重要意義。

本研究結果顯示，西安地區ACI患者中合并肺炎者占比4.87%, 處于較低水平; 相比ACI未合并肺炎的患者, ACI合并肺炎患者的年齡更大，入院時神經功能缺損更重，吞咽評價結果為困難者占比較高，接受吞咽康復的患者比例較低等。校正相關混雜因素后，相比未合并肺炎組, ACI合并肺炎組患者早期死亡風險升高2.88 倍，早期預后不良的風險升高4.45倍。臨床醫師需關注和重視老年人群缺血性腦卒中的一級預防，并積極規范地治療ACI患者合并的卒中后肺炎，這對于減少早期不良預后結局(特別是死亡和預后不良)至關重要。本研究也存在一定的局限性，如未納入藥物干預等因素，還需進行深入的分析與研究。