冠心病患者骨折后深靜脈血栓的發(fā)生原因及阿加曲班的干預效果

王 洋, 楊 征

(1. 西北大學附屬醫(yī)院, 西安市第三醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 陜西 西安, 710082;2. 陜西省人民醫(yī)院 心內(nèi)二科, 陜西 西安, 710068)

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化致血管腔阻塞或狹窄而引起心肌缺氧、缺血或壞死而誘發(fā)的心臟疾病[1]。該疾病多發(fā)于中老年群體，動脈硬化會加劇血小板聚集、黏附，加之中老年患者各項生理機能衰退，血管收縮能力、彈性及修復能力較差，骨折后易發(fā)生深靜脈血栓(DVT)[2-4]。據(jù)研究[5-6]統(tǒng)計, DVT誘發(fā)肺動脈栓塞的概率約為40%, 誘發(fā)右心功能不全的概率約為50%。阿加曲班是一種合成左旋精氨酸哌啶羧酸衍生物，屬臨床治療DVT的重要藥物，其具有高度選擇性，能可逆性地抑制凝血酶活性，并與循環(huán)中游離或血凝塊中凝血酶結(jié)合發(fā)揮抗凝作用[7]。楊國凱等[8]研究表明，阿加曲班治療急性下肢DVT的總有效率達100%。本研究探討冠心病患者骨折后發(fā)生DVT的影響因素及阿加曲班在DVT治療中的應用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審批通過。選取2014年1月—2019年1月本院100例冠心病患者，均在骨折后經(jīng)B超深靜脈探測確診為DVT, 設為研究組。將100例未發(fā)生DVT患者設為對照組。研究組男61例，女39例，年齡49～74歲，平均(61.01±6.12)歲。將研究組患者隨機分為A組與B組各50例。對照組男52例，女48例，年齡43～67歲，平均(55.37±5.60)歲。研究組與對照組患者年齡、性別等基礎資料對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

納入標準: ① 明確冠心病史; ② 經(jīng)X線確診為新鮮骨折; ③ 無凝血功能障礙性疾病; ④ 無感染性疾病者; ⑤ 患者、家屬對本研究內(nèi)容知情，簽署同意書。排除標準: ① 精神異常者; ② 有明顯活動性出血者; ③ 過敏體質(zhì)者; ④ 存在嚴重肝、腎功能障礙者; ⑤ 喪失活動能力者。

1.2 方法

A組采取尿激酶(河北智同生物制藥股份有限公司，國藥準字H13020277)治療, 40 000 U尿激酶與20 mL生理鹽水靜脈推注, 2次/d。B組采取尿激酶聯(lián)合阿加曲班(天津藥物研究院藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20050918)治療，尿激酶用法、用量同A組，阿加曲班靜脈滴注, 10 mg/次, 2次/d。藥物治療過程中均配合主被動訓練、按摩肢體等機械療法。所有患者均治療1周。

1.3 療效標準

顯效: 肢體腫脹、疼痛消失，治療后患肢、健肢周徑差<1 cm, 超聲明確診斷無血栓; 有效: 肢體腫脹、疼痛顯著緩解，治療后患肢、健肢周徑差1～2 cm, 超聲示血栓面積顯著縮小; 無效: 肢體腫脹、疼痛無顯著緩解，治療后患肢、健肢周徑差>2 cm, 超聲示血栓面積未縮小。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標

① 分析冠心病患者骨折后發(fā)生DVT的影響因素。② 比較A組與B組一般資料。③ 比較A組與B組的療效。④ 比較A組與B組治療前后凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、D-二聚體(D-D)水平及血小板計數(shù)(PLT)。采用全自動凝血分析儀(江蘇鴻恩醫(yī)療器械有限公司, H1202型)檢測PT、APTT、D-D、PLT。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

研究組患者年齡大于對照組，臥床時間長于對照組, PT、APTT短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。A組性別、年齡、PT、APTT與B組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表2。B組總有效率94.00%, 顯著高于A組80.00%(P<0.05), 見表3。治療前, A組與B組PT、APTT比較無顯著差異(P>0.05); 治療后, 2組PT、APTT較治療前顯著變長，且B組顯著長于A組(P<0.05)，見表4。治療前, A組與B組D-D、PLT比較無顯著差異(P>0.05); 治療后, 2組D-D、PLT較治療前顯著降低，且B組顯著低于A組(P<0.05), 見表5。

表1 研究組與對照組DVT影響因素比較

PT: 凝血酶原時間; APTT: 活化部分凝血酶原時間。

與對照組比較, *P<0.05。

表2 A組與B組一般資料比較

PT: 凝血酶原時間; APTT: 活化部分凝血酶原時間。

表3 2組臨床療效比較[n(%)]

與A組比較, *P<0.05。

表4 A組與B組PT、APTT比較

PT: 凝血酶原時間; APTT: 活化部分凝血酶原時間。與治療前比較, *P<0.05; 與A組比較, *P<0.05。

表5 A組與B組D-D、PLT比較

D-D: D-二聚體; PLT: 血小板計數(shù)。與治療前比較, *P<0.05; 與A組比較, *P<0.05。

3 討 論

DVT是骨折后常見并發(fā)癥之一，冠心病患者受冠脈粥樣硬化、自身血管生理功能減弱等因素影響，其骨折后DVT患病風險更高[9-10]。有研究[11-12]報道，冠心病患者骨折后DVT發(fā)生率可達28.39%, 其中約10%可能并發(fā)肺動脈栓塞猝死。因此，臨床需加強冠心病患者骨折后DVT的防治。

有研究[13-14]報道, DVT發(fā)生的主要危險因素是靜脈血流淤滯、血管內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)。冠心病患者均存在不同程度冠脈粥樣硬化、血管內(nèi)膜損傷情況，會激活血小板聚集、黏附機制，誘發(fā)血液高凝狀態(tài)，其骨折后因制動、長期臥床(>3 d)、體位限制等導致活動能力顯著降低，血流速度減緩而致血流淤滯，更易發(fā)生DVT[15-16]。葉兆蓮等[17]研究指出，高齡多發(fā)骨折患者術(shù)后臥床時間≥10 d者的DVT發(fā)生率高達32.0%, 為其發(fā)生的獨立危險因素之一。此外，冠心病骨折患者因制動、創(chuàng)傷而導致血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)，而高凝狀態(tài)屬凝血平衡失調(diào)的病理過程，血漿內(nèi)血小板、凝血因子過度激活，凝血抑制物質(zhì)活性及纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性降低，進一步加重血液凝固，為DVT創(chuàng)造有利條件[18-19]。余作取等[20]在股骨粗隆間骨折股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定中預防性應用抗凝治療可延長PT、APTT, 降低纖維蛋白原水平、D-二聚體水平，預防DVT發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，研究組年齡大于對照組，臥床時間長于對照組, PT、APTT短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 提示年齡、臥床時間及PT、APTT與DVT發(fā)生的關(guān)系密切，臨床可基于此予以針對性干預，以防治冠心病患者骨折后DVT的發(fā)生。

尿激酶是臨床常用抗血小板藥物，可根據(jù)患者體質(zhì)量適宜調(diào)整劑量，出血及血小板降低的風險小，但臨床研究[21]報道尿激酶單一用藥存在抗凝不足或過度抗凝的情況。阿加曲班是一種合成左旋精氨酸哌啶羧酸衍生物，亦是常用的DVT治療藥物，具有高度選擇性，能可逆性地抑制凝血酶活性，發(fā)揮抗DVT作用[22]。何志婷等[23]研究表明，尿激酶聯(lián)合阿加曲班對維持性血液透析患者長期血管通路急性血栓形成后溶栓治療的成功率為80.00%。本研究首先控制單一變量，在尿激酶基礎上加用阿加曲班治療冠心病患者骨折后DVT, 結(jié)果顯示B組總有效率94.00%, 顯著高于A組80.00%(P<0.05), 說明阿加曲班能顯著提高溶栓效果。

本研究結(jié)果還顯示，治療后2組PT、APTT較治療前延長，且B組顯著長于A組，而D-D、PLT較治療前顯著降低，且B組顯著低于A組(P<0.05)。阿加曲班是新合成的一種可直接與循環(huán)中游離及血凝塊中凝血酶結(jié)合的藥物，其能作用于外源性及內(nèi)源性凝血系統(tǒng)通路的核心位置，有效阻斷凝血瀑布效應，抑制血栓形成。PT、APTT是臨床常用的凝血功能檢測指標，其縮短提示血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài), DVT發(fā)生風險高; D-D是特異性纖溶過程標記物之一，其水平高低常作為評估機體高凝狀態(tài)的依據(jù)，對DVT診斷亦有重要參考價值。相關(guān)研究[24]表明，骨折后DVT患者D-D水平顯著升高。PLT水平可直接反映凝血平衡，其水平異常升高可加劇DVT發(fā)生風險。上述研究結(jié)果表明，阿加曲班能顯著調(diào)節(jié)PT、APTT、D-D、PLT水平。

綜上所述，冠心病患者骨折后DVT發(fā)生與年齡、臥床時間、PT、APTT等有關(guān)，阿加曲班治療DVT療效顯著，能有效改善凝血狀態(tài)。